隨著鉬靶及B超在乳腺體檢的常規(guī)應(yīng)用，臨床報(bào)告上經(jīng)常出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)“顯示”或“腫大”，患者常為焦慮不安，醫(yī)生也一時(shí)難以明確性質(zhì)，如何客觀對(duì)待腋下淋巴結(jié)是一個(gè)比較棘手的臨床問題。
淋巴結(jié)是機(jī)體重要的免疫器官。正常人體淺表淋巴結(jié)很小，直徑0.1～2.5cm，多在0.5cm以內(nèi)，表面光滑、柔軟，與周圍組織無粘連，能移動(dòng)，亦無壓痛。除頜下、頸、腋下及腹股溝等淺表淋巴結(jié)外，其他部位的淋巴結(jié)一般不易捫及。全身多部位的淋巴結(jié)腫大可見于某些全身性感染（如結(jié)核病、傳染性單核細(xì)胞增多癥）、白血病、結(jié)締組織病等。由于各組淋巴結(jié)位置相對(duì)比較恒定，淋巴引流按一定方向進(jìn)行，接受來自一定部位和一定器官的淋巴管，故局限于某一部位的淋巴結(jié)腫大更具診斷價(jià)值。上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院乳腺外科汪成
淋巴結(jié)腫大是淋巴結(jié)因內(nèi)部細(xì)胞增生或腫瘤細(xì)胞浸潤，而體積增大的現(xiàn)象。淋巴結(jié)腫大是臨床上常見的體征。直徑一般超過1.5厘米以上，伴有外形改變，質(zhì)地異常的狀況。在臨床實(shí)踐中，鉬靶或B超顯示出體積小、形態(tài)規(guī)則的淋巴結(jié)絕大多數(shù)為正常在的淋巴結(jié)，無需特別處理，觀察隨訪即可。
一般按病程將淋巴結(jié)腫大分為急性和慢性兩大類。如急性淋巴結(jié)腫大多為各種病原體的感染所致，常合并發(fā)熱等其他癥狀，臨床表現(xiàn)比較典型，炎癥性淋巴結(jié)腫大常伴有表皮紅腫及灼熱感，若出現(xiàn)化膿，可有波動(dòng)感。如急性乳腺炎引起的腋下淋巴結(jié)腫大、上肢外傷或其感染性疾病，急性單純性淋巴結(jié)炎、病毒性感染、變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄋ幬餆帷⒀鍩幔┑?。慢性腫大多見于淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)締組織病及腫瘤性淋巴結(jié)腫大。慢性淋巴結(jié)腫大常見有：慢性感染性淋巴結(jié)腫大（非特異性慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲病、黑熱病、梅毒）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、腫瘤性淋巴結(jié)腫大（惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、局部淋巴結(jié)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）、未明原因的淋巴結(jié)腫大。
急性感染所致的淋巴結(jié)腫大，由于淋巴結(jié)在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，故有明顯壓痛及自發(fā)痛。相反，腫瘤性淋巴結(jié)腫大除增長過快外，多無壓痛。腫瘤性淋巴結(jié)腫大往往質(zhì)地較硬，如腫瘤組織穿破淋巴結(jié)被膜，可侵襲鄰近淋巴結(jié)及周圍組織，引起淋巴結(jié)彼此粘連成團(tuán)或與周圍組織粘著固定。
確定淋巴結(jié)腫大后，要進(jìn)一步確定引起腫大的原因。周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高常提示細(xì)菌性感染。周圍血中有較多異常淋巴細(xì)胞及嗜異性凝集試驗(yàn)滴度增高對(duì)診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥有幫助。骨髓穿刺檢查對(duì)確診白血病、惡性組織細(xì)胞病有重要價(jià)值。淋巴結(jié)穿刺、涂片及活組織檢查有助于診斷。
乳腺癌最常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。淋巴結(jié)常由小逐步增大，淋巴結(jié)數(shù)目由少逐步增多，起初，腫大的淋巴結(jié)可以推動(dòng)，最后相互融合，固定。腫大的淋巴結(jié)如果侵犯、壓迫腋靜脈常可使同側(cè)上肢水腫；如侵及臂叢神經(jīng)時(shí)引起肩部酸痛。檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使患側(cè)上肢盡量放松，這樣才可捫及腋頂處。如果乳房內(nèi)未及腫塊，而以腋窩淋巴結(jié)腫大為第一癥狀而來就診的比較少，當(dāng)腋窩淋巴結(jié)腫大，病理證實(shí)是轉(zhuǎn)移癌時(shí)，除仔細(xì)檢查其淋巴引流區(qū)外，尚要排除肺和消化道的腫瘤。若病理提示是轉(zhuǎn)移性腺癌，要注意“隱匿性乳腺癌”可能。此時(shí)，多未能發(fā)現(xiàn)乳房病灶，鉬靶攝片或許有助于診斷。淋巴結(jié)行激素受體測定，若陽性，即使各項(xiàng)檢查都未能發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)病灶，仍然要考慮乳腺來源的腫瘤。乳腺癌可向同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可通過前胸壁和內(nèi)乳淋巴網(wǎng)的相互交通，向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。值得注意的是鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，既往的TNM分期將其歸為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的范疇。而第六版AJCC分期將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定為N3c/PN3c。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多有同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是有尖群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但亦有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀及體征出現(xiàn)早于腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為鎖骨上大窩處捫及數(shù)個(gè)散在或融合成團(tuán)的腫塊，直徑在0.3～5.0 cm不等。轉(zhuǎn)移的初期淋巴結(jié)小而硬，觸診時(shí)有“沙粒樣感覺”。部分鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例觸不到明顯的腫物，僅有鎖骨上窩飽滿。以鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的隱性乳腺癌很少見，但以鎖骨上淋巴結(jié)腫大就診而發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例并非少見。
綜上所述，引起腋下淋巴結(jié)腫大的原因包括3個(gè)方面，即感染、腫瘤及其他因素。腫瘤性包括淋巴系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性腫瘤。非腫瘤性包括感染、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)締組織病等。臨床醫(yī)生遇到慢性腋下淋巴結(jié)腫大癥狀，可能首先全面檢查乳房是否同時(shí)出現(xiàn)腫塊、溢液等異常情況，首先應(yīng)該排除乳腺癌的可能。因?yàn)榕R床上隱匿性乳腺癌有時(shí)僅僅表現(xiàn)為腋下淋巴結(jié)腫大，常易忽視。臨床可能依次還要要排除其他臟器淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病等原因。原因不明者一般建議手術(shù)活檢明確病理。
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