TNBC是一種特殊類型的乳腺癌，特指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人類表皮生長(zhǎng)因子2（HER2）三種受體均為陰性的乳腺癌。TNBC在西方人發(fā)病率中約占所有乳腺癌的12-17%左右，亞洲發(fā)病率與白人女性相似。此類型乳腺癌好發(fā)于40歲以下的婦女，細(xì)胞分化差、具有高度侵襲性。TNBC對(duì)內(nèi)分泌治療及分子靶向治療往往不敏感，化療是其主要的全身治療手段。TNBC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，復(fù)發(fā)時(shí)間早于非三陰乳癌，多伴內(nèi)臟和/或中樞轉(zhuǎn)移。TNBC具有異質(zhì)性，最新的Vanderbilt分型將其細(xì)分為7個(gè)亞型，即基底細(xì)胞樣1（BL1）、基底細(xì)胞樣2（BL2）、免疫調(diào)節(jié)（IM）、間充質(zhì)樣細(xì)胞（M）、間充質(zhì)樣干細(xì)胞（MSL）、管樣雄激素受體（LAR）以及不穩(wěn)定亞型（UNS）。依據(jù)以上細(xì)分亞型進(jìn)行分類治療是今后的研究方向。
多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，那些能夠獲得pCR的TNBC患者，其預(yù)后可以和達(dá)到pCR的非TNBC一致；未達(dá)到pCR的TNBC患者則較未達(dá)到pCR的非TNBC預(yù)后明顯為差。在2013年SABCS會(huì)議上，CALGB 40603和 GeparSixto兩項(xiàng)臨床研究均顯示新輔助加用鉑類后使得TNBC pCR率有了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的顯著提高，雖然主要終點(diǎn)達(dá)到了，但作為次要終點(diǎn)的EFS和DFS也很重要，后者體現(xiàn)了患者的長(zhǎng)期獲益；這部分結(jié)果在2015年SABCS大會(huì)上得到了披露，但兩項(xiàng)研究的結(jié)果有些不一致：CALGB 40603的顯示加鉑3年EFS無(wú)獲益，而GeparSixto三陰亞組加鉑后3年DFS有顯著改善。這兩項(xiàng)臨床研究存在各種各樣的差異，包括新輔助方案中是否包含環(huán)磷酰胺、包括使用卡鉑的方式不同（3周用法和單周用法），可能是導(dǎo)致最終結(jié)果不太一致的原因?？紤]到TNBC后續(xù)沒(méi)有內(nèi)分泌治療和靶向治療的機(jī)會(huì)，如果有辦法進(jìn)一步增加pCR的改善率，很可能會(huì)增加轉(zhuǎn)化為EFS或DFS獲益的機(jī)會(huì)，我們從GeparSixto中看到pCR在加卡鉑后提升更多同時(shí)DFS有獲益這一現(xiàn)象中可以得到一定的啟示，當(dāng)然，未來(lái)需要更多的TNBC臨床試驗(yàn)來(lái)解決含鉑治療在新輔助的價(jià)值問(wèn)題。 個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)那些需要更好局部控制和本身高危復(fù)發(fā)的患者，可以考慮在新輔助中增加鉑類，相反，那些BRCA突變的患者是否一定在新輔助中加鉑GeparSixto研究倒沒(méi)有給出理想的答案，即沒(méi)有重復(fù)以前研究的結(jié)果（GeparSixto中野生型患者從加鉑中獲益更多），需要以后進(jìn)一步的研究。
如何增加TNBC輔助治療的效果，一直是大家關(guān)注的熱點(diǎn)。在2013年SABCS的投票中，對(duì)于TNBC中是否既要包含紫杉類，又要包含蒽環(huán)類的問(wèn)題，有87%的專家投了贊成票。盡管經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療，仍有很多TNBC患者復(fù)發(fā)。IBCSG 22-00研究探討了激素受體陰性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)輔助治療后，給予CM（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤）口服維持治療的療效，雖然總體結(jié)果陰性，但是TNBC亞組特別是TNBC合并淋巴結(jié)陽(yáng)性的亞組，5年DFS有數(shù)據(jù)上的明顯改善，提示值得在高危TNBC中進(jìn)行延長(zhǎng)治療的臨床研究。本屆SABCS中CREATE-X/JBCRG-04 III期研究從另一個(gè)角度探討了這個(gè)問(wèn)題，即那些新輔助化療后有殘余病灶（未達(dá)pCR或淋巴結(jié)陽(yáng)性）的HER2-乳腺癌接受延長(zhǎng)8周期的卡培他濱輔助治療是否能使患者獲益，結(jié)果顯示，DFS和總生存都有顯著改善，而這樣的獲益從亞組分析看主要來(lái)源于TNBC。 個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為：雖然這是一個(gè)亞組分析，我們一般不對(duì)亞組的臨床結(jié)果做過(guò)多解讀，但總體陽(yáng)性的結(jié)論可以適用于亞組，對(duì)于那些非常高危復(fù)發(fā)的患者，我們可以嘗試給予卡培他濱的強(qiáng)化治療，當(dāng)然另外兩項(xiàng)臨床研究，包括中山大學(xué)腫瘤防治中心開(kāi)展的SYSUCC001研究和西班牙開(kāi)展的CIBOMA研究，將最終揭示卡培他濱強(qiáng)化治療在TNBC輔助治療中的地位。
今年SABCS會(huì)議年度回顧中，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的胡夕春教授牽頭開(kāi)展的CBCSG006研究得以入選，這是所有年度回顧中唯一入選的中國(guó)原創(chuàng)研究。CBCSG006研究顯示，一線使用含鉑的GP方案在ORR和PFS上顯著優(yōu)于GT方案。GP方案已被納入AGO和CBCS指南作為一線選擇。我和PI胡夕春教授最近總結(jié)了近400例轉(zhuǎn)移性TNBC的數(shù)據(jù)，發(fā)表在《Oncotarget》上，結(jié)果顯示：（a）非選擇性TNBC，與非鉑方案對(duì)比，含鉑方案的ORR和PFS有獲益；（b）含順鉑方案比其它含鉑方案的ORR和PFS更有優(yōu)勢(shì)；（c）使用≥2個(gè)含鉑方案甚至可以延長(zhǎng)總生存；這些提示了鉑類在轉(zhuǎn)移性TNBC中的重要作用。 個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為：含鉑治療是轉(zhuǎn)移性TNBC的優(yōu)選方案并不意味著所有患者均能從含鉑治療中獲益，從CBCSG006的一部分?jǐn)?shù)據(jù)中可以看出，那些年齡＜40歲、之前用過(guò)紫杉類的患者更傾向使用鉑類。當(dāng)然，我們尚需開(kāi)展更多的轉(zhuǎn)化性研究，明確到底哪些是一線含鉑方案的合適人群，目前胡夕春教授研究組正在開(kāi)展這方面的工作，也取得了一些進(jìn)展。最后，AR抑制劑、免疫治療、抗體-藥物偶聯(lián)策略、PARP抑制劑等在轉(zhuǎn)移性TNBC中也有一定的用武之地，它們更廣闊的空間需要后續(xù)的臨床研究來(lái)進(jìn)一步拓展。
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