心肌淀粉樣變（cardiac amyloidosis, CA）是由于異常折疊蛋白分子構(gòu)成的不可溶性纖維沉積物在心肌聚集而導致的以心力衰竭、心律失常和心肌缺血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。CA是限制性心肌病、浸潤性心肌病、間質(zhì)性心臟病、蛋白質(zhì)折疊病、腫瘤性心臟病的范例，研究此病具有重要學術(shù)價值。在2018中國心臟重癥大會上，來自山東大學齊魯醫(yī)院的張運院士講述了心肌淀粉樣變2018年最新的研究進展。
臨床分型（Figure 1）
1、免疫球蛋白輕鏈（AL）型CA（原發(fā)性CA）（常見）
2、甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白相關(guān)（TTR）型CA（較常見）
3、突變型TTR型CA（家族型CA）（少見）
4、野生型TTR型CA（老年型CA）（較常見）
5、血清淀粉樣蛋白A（AA）型CA（繼發(fā)性CA）（少見）
6、孤立型心房CA（罕見）。
AL型從出現(xiàn)癥狀到死亡的平均時間為6個月，惡性程度類似胰腺癌，但如及時診斷和治療病程可延長到6年，誤診是高死亡率的主要原因，早期診斷具有重要臨床價值。
Figure 1
CA臨床分型
臨床表現(xiàn)
1、AL型CA臨床表現(xiàn)
表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、眼瞼紫癜、舌體增大、下肢水腫、頸靜脈怒張、胸腔積液、體位性低血壓、心律失常、心絞痛、腹瀉／便秘、周圍／自主神經(jīng)病變。各器官病變比例：心、腎各70%，肝、軟組織各17%，周圍和自主神經(jīng)各15%，胃腸10%。
每年新發(fā)病例約10／百萬，我國每年約13,000人，未錄入的實際數(shù)據(jù)可能更高。骨髓漿細胞克隆分泌免疫球蛋白輕鏈／重鏈增多，λ輕鏈異常折疊多于κ輕鏈，浸潤心肌，可溶性前體物被心肌細胞內(nèi)吞產(chǎn)生毒性，抑制收縮和舒張功能。2/3為男性，首診平均67歲。
2、TTR型CA臨床表現(xiàn)
野生型TTR顯著多于突變型TTR。具有限制型心肌病的癥狀和體征，但發(fā)展較慢。突變型CA涉及110種甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白基因變異。絕大多數(shù)TTR型CA為男性患者。多數(shù)患者有周圍和自主神經(jīng)病征，半數(shù)有腕管綜合征，早于心臟表現(xiàn)8~10年。左室室壁厚度大于AL型，但預(yù)后顯著好于其他類型CA，平均生存時間6年（AL型6個月）。
實驗室檢查
生物標志物：肌鈣蛋白和NT-proBNP顯著增高，指導治療和預(yù)后。
心電圖：肢導低電壓+胸導前間壁、心房顫動、Ⅱ度AVB。
超聲心動圖：CA預(yù)警的一線技術(shù)。左心室和右心室室壁普遍增厚、心肌回聲異常（毛玻璃上鑲鉆石），早期室間隔基底部收縮期縱向應(yīng)變下降。早期LVEF正常，短期迅速下降（每月下降5%）。雙室縮小、雙房增大、下腔靜脈深吸氣無塌陷。左室腔舒張期云霧狀回聲，心尖附壁血栓。E/e’增大，三尖瓣反流壓增大。
磁共振顯像：室壁厚度的準確測量，彌漫性透壁性心肌纖維化，提示淀粉樣沉積，與預(yù)后相關(guān)。
核素顯像：99Tc－磷酸鹽示蹤劑與甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，可用于AL型和TTR型CA的鑒別。
臍周皮下脂肪抽吸+骨髓穿刺：85%患者剛果紅染色陽性（注意假陽性的可能），漿細胞定量。
心內(nèi)膜心肌活檢：100%剛果紅染色陽性，CA診斷金標準。
血尿游離輕鏈測定：可鑒別AL型，陰性可排除AL型CA。
質(zhì)譜分析：可準確區(qū)分AL型和TTR型CA。
鑒別診斷
注意與以下幾類疾病進行鑒別診斷。
肥厚型心肌?。翰〕谭€(wěn)定，非對稱性肥厚，高動力性收縮，ECG高電壓。
急性心肌炎：有感染病史，急性變化病程，心肌厚度和功能的短期改變。
急性冠脈綜合征：肌鈣蛋白和ECG的動態(tài)改變，左室節(jié)段性變薄和運動異常，冠脈嚴重狹窄。
AL型CA治療方法
注意點：心力衰竭的利尿劑和“金三角”療法對CA不利。除顫—起搏器和左心室輔助裝置對CA效果不佳。心內(nèi)血栓和房顫患者應(yīng)抗凝治療。
化療藥物治療：萬珂／硼替佐米（蛋白酶體的高選擇性可逆抑制劑，可抑制異常蛋白輕鏈生成）、馬法蘭／左旋苯丙氨酸氮芥（多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物）、地塞米松、環(huán)磷酰胺。
免疫調(diào)節(jié)劑：沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺。單克隆抗體：NEOD001。自體造血干細胞移植。心臟移植和肝臟移植。
CA 2018進展要點
AL型CA：異常蛋白輕鏈可直接導致利鈉肽的高水平分泌。
NT-proBNP：疾病進展和治療反應(yīng)的生物標志物，治療后NT-proBNP水平的變化是預(yù)測生存率的重要標準。
組織學檢查：對于CA診斷是必需的，如高度懷疑但脂肪抽吸檢查陰性，應(yīng)進行心內(nèi)膜下心肌活檢。
ATTR型CA：核素心肌顯像和單克隆蛋白檢測的結(jié)合，降低了組織學檢查的必要性。
磁共振心肌組織定征分析：用于監(jiān)測預(yù)后和治療反應(yīng)。
漿細胞靶向治療：新方法顯著增加了AL型CA的治療選擇，改善了早期患者的預(yù)后。
ATTR型CA生物學研究進展：催生了多種新方法，這些治療正處于臨床試驗的末期。
中國心肌淀粉樣變性注冊研究：研究我國不同類型CA的患病規(guī)律，建立不同類型CA的統(tǒng)一和規(guī)范的診斷標準和方法。隨訪不同類型CA的長期預(yù)后，研發(fā)CA早期預(yù)警和預(yù)后預(yù)測的指標和模型。評價不同治療方法對于改善CA住院期和長期預(yù)后的影響，探討CA規(guī)范化治療方案。
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