作者姓名：江鷺鷺，趙寶紅
基金項(xiàng)目：遼寧省自然科學(xué)基金（20092093）；遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目基金（2013225049）；沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目基金（F11-264-1-25）
作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植中心，沈陽 110002
通訊作者：趙寶紅，電子信箱：zhao_baohong@vip.sohu.com
摘要：
種植義齒是一種高成功率的治療牙列缺損或缺失患者的牙科修復(fù)手段。但是，任何治療方式都可能伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，種植義齒也不例外，其并發(fā)癥一般分為生物學(xué)并發(fā)癥和機(jī)械并發(fā)癥兩類。生物學(xué)并發(fā)癥包括外科手術(shù)相關(guān)的出血、神經(jīng)損傷、鄰牙損傷、上頜竇穿孔，修復(fù)體造成的生物學(xué)并發(fā)癥，種植體周圍炎，種植體脫落等。機(jī)械并發(fā)癥主要包括種植體及修復(fù)體相關(guān)的螺絲、基臺、種植體折斷，修復(fù)體損壞等。本文查閱了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對種植義齒生物學(xué)并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析，并提出預(yù)防和治療方案，為臨床醫(yī)生提供參考。
關(guān)鍵詞：
種植義齒；生物學(xué)并發(fā)癥；病因；防治
種植義齒修復(fù)牙列缺損或缺失越來越受到廣大臨床醫(yī)生和缺失牙患者的青睞。引入骨內(nèi)牙種植體作為部分及全口缺牙患者的一種修復(fù)選擇已經(jīng)徹底改變了牙科治療模式［1］。種植義齒并發(fā)癥可能是輕微的，如螺絲松動、崩瓷、種植體周圍炎；也可能是嚴(yán)重的，如種植體失敗、折斷、永久性神經(jīng)損傷、骨壞死等［2］。種植數(shù)量和種植相關(guān)技術(shù)操作的增多，部分醫(yī)生未接受正規(guī)的培訓(xùn)，并對一些欠妥的位點(diǎn)采用一些激進(jìn)方案進(jìn)行種植修復(fù)，常常導(dǎo)致大量并發(fā)癥的發(fā)生。本文從病因、預(yù)防和治療的角度來闡述種植義齒的各種生物學(xué)并發(fā)癥。
術(shù)后發(fā)生瘀斑說明皮膚或黏膜內(nèi)出現(xiàn)血管損傷。其發(fā)生的原因涉及多種因素，如軟組織的處理、翻瓣的程度及全身健康狀況等。通常這些瘀斑不高出組織，為圓形或不規(guī)則形，初始為紅藍(lán)色或略帶紫色，隨后可有血紅蛋白崩解出現(xiàn)顏色改變直至消失。其位置通常受重力影響，可以出現(xiàn)在術(shù)區(qū)，也可延伸到下頜骨下緣甚至胸前區(qū)。這是由于組織瓣下出血，血液沿筋膜向下滲透的結(jié)果。Goodacre［3］等研究結(jié)果顯示，種植體植入后出現(xiàn)不同程度瘀斑的發(fā)生率為24%。
瘀斑是種植手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，然而輕柔的操作可以減少其發(fā)生的概率。術(shù)前應(yīng)建議患者停用所有的抗凝血藥物4～7 d。如果發(fā)生瘀斑，當(dāng)患者存在顧慮時，在視診創(chuàng)口止血良好的情況下，加壓形成血凝塊可以防止?jié)B血后形成死腔。瘀斑的治療不需要做特殊的處理，可口頭或書面告知患者術(shù)后有可能出現(xiàn)這種情況，并且可逐漸消失。
種植外科手術(shù)所致的神經(jīng)損傷發(fā)生率約為7%，僅次于出血。神經(jīng)損傷根據(jù)其受損程度分為神經(jīng)失用癥、軸索斷傷和神經(jīng)斷傷3級。神經(jīng)失用癥是最輕微的損傷，通常為壓迫或牽拉神經(jīng)引起。由于神經(jīng)軸突是完整的，一過性的感覺喪失一般會在術(shù)后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。軸索斷傷可能損傷了一部分神經(jīng)軸突，引起神經(jīng)束水腫、缺血甚至脫髓鞘。一般在術(shù)后5～11周出現(xiàn)感覺恢復(fù)，隨后10個月內(nèi)將繼續(xù)改善。最嚴(yán)重的是神經(jīng)斷傷，神經(jīng)沖動不能沿神經(jīng)傳遞，需要外科手術(shù)進(jìn)行吻合，但通常預(yù)后效果不佳。
下牙槽神經(jīng)損傷的常見原因有高度測量錯誤、種植體植入過深、擴(kuò)孔時損傷、解剖結(jié)構(gòu)變異等。為了避免損傷下牙槽神經(jīng)，首先必須明確其位置。在種植手術(shù)前要拍攝根尖片及曲面斷層片，必要時進(jìn)行CT掃描。種植體長度與神經(jīng)管之間必須要有2 mm的安全距離。手術(shù)時要考慮鉆尖的長度，因?yàn)榇蟛糠值你@尖是不在標(biāo)記長度之內(nèi)的，術(shù)中可以使用止動環(huán)來防止意外鉆深。
易導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷的種植區(qū)域多為下頜磨牙區(qū)（圖1）。通過認(rèn)真的術(shù)前影像學(xué)檢查，通?？梢员苊庠撎幉l(fā)癥的發(fā)生。有時醫(yī)生會忽視的神經(jīng)易損傷區(qū)域往往是下頜雙尖牙區(qū)，由于下牙槽神經(jīng)在兩雙尖牙的根尖區(qū)反折并上升后經(jīng)頦孔穿出頜骨，若種植時種植體方向控制出現(xiàn)偏差，或該處頜骨寬度不足，可能導(dǎo)致植入的種植體擠壓或損傷神經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)損傷癥狀（圖2）。
不正確的種植體植入方向會導(dǎo)致鄰牙血供受到損傷，最終導(dǎo)致鄰牙牙髓神經(jīng)壞死和種植體受損。為了避免上述情況的發(fā)生，手術(shù)前應(yīng)該通過影像學(xué)檢查謹(jǐn)慎評估鄰牙的偏斜角度及牙根彎曲情況。圖3～4顯示，患者[1] 的根尖孔向遠(yuǎn)中彎曲，種植體的植入壓迫并損傷了出入根尖孔的血管神經(jīng)，在6個月后患者出現(xiàn)[1] 牙體變黑的現(xiàn)象。天然牙與種植體之間必須要留有1.5～2.0 mm的骨組織［5］。另外，插入引導(dǎo)桿進(jìn)行影像學(xué)檢查可以輔助調(diào)整鉆針的方向。
如果發(fā)生鄰牙損傷，必須進(jìn)行牙髓治療、根尖手術(shù)或拔除，而且根尖周損傷導(dǎo)致的牙髓壞死可能進(jìn)一步污染種植體，最終導(dǎo)致種植體的失敗和拔除［6］。
上頜竇黏膜穿孔是上頜竇提升術(shù)最為常見的并發(fā)癥，其穿孔率從11%、14%到56%不等［7-9］。上頜竇底提升手術(shù)時，由于竇底黏膜非常薄，使用機(jī)動或手用器械提升黏膜時極易造成黏膜損傷穿孔。當(dāng)上頜竇內(nèi)存在縱膈或炎癥粘連時，分離黏膜的難度增加，也容易導(dǎo)致黏膜的穿破。如果附加引導(dǎo)骨組織再生術(shù)，植入的骨移植材料可能對黏膜造成過大的壓力，形成穿孔。
4. 1 上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù) 行上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)時，減少上頜竇黏膜穿孔發(fā)生率有效的方法是術(shù)前充分了解上頜竇的三維解剖結(jié)構(gòu)。同時CT分析還能提示上頜竇內(nèi)有無炎癥。此外，上頜竇外側(cè)壁開窗的位置、大小也會影響上頜竇提升術(shù)的安全性。理想的開窗位置為離上頜竇底上方及前壁遠(yuǎn)中3 mm處。從外側(cè)向內(nèi)側(cè)提升竇膜時，要時刻保持工具緊貼骨面。如果上頜竇黏膜撕裂或穿孔，應(yīng)先提升穿孔周圍的黏膜，來減少黏膜穿孔區(qū)的張力。常見的修補(bǔ)方法有生物膜修補(bǔ)、縫合、貧血小板血漿（PPP）噴霧、富生長因子血漿（PRGF）以及片狀骨板。如果穿孔<3>
4. 2 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù) 行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)時，發(fā)生黏膜穿孔的原因通常有過度敲擊、解剖因素以及過度提升。在提升過程中避免骨鑿超過上頜竇邊界可以有效防止黏膜的撕裂。同時，術(shù)前要進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，使用帶有止動裝置的骨鑿。Nkenke等［10］認(rèn)為，內(nèi)窺鏡檢查是確診黏膜穿孔或撕裂的惟一正確方法。Reiser等［11］研究結(jié)果顯示，如果術(shù)中發(fā)生黏膜穿孔≤2 mm時，可以通過黏膜的折疊或血凝塊自我愈合。但當(dāng)穿孔>2 mm時，種植體失敗是不可避免的，此時可以使用膠原膜覆蓋于穿孔處，然后植入骨移植材料并關(guān)閉創(chuàng)口，擇期植入種植體。指導(dǎo)患者術(shù)后盡量避免擤鼻涕或鼓氣。
種植體植入或取出導(dǎo)致嚴(yán)重吸收的下頜骨發(fā)生骨折是較少見但卻潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。下頜骨下緣的皮質(zhì)骨可以幫助種植體獲得較好的初期穩(wěn)定性，因此不應(yīng)該破壞它的完整性，否則會降低下頜骨的強(qiáng)度。此外，術(shù)中選擇了較粗較長的種植體也可能進(jìn)一步削弱頜骨的強(qiáng)度。因而，在臨床上術(shù)前應(yīng)確認(rèn)有充分骨量支持相應(yīng)種植體的植入而不會造成太多的骨量喪失。有學(xué)者認(rèn)為，如果下頜骨吸收后剩余骨高度低于7 mm，骨寬度低于6 mm時，較易發(fā)生術(shù)后骨折［12］。
對于種植體植入過程中或植入后出現(xiàn)頜骨骨折的處理，Laskin［13］的相關(guān)研究指出，頜骨的錯位程度是指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇治療方案的重要因素。一般來說，如果骨折后幾乎沒有骨折斷端活動或錯位，則應(yīng)保留植入的種植體；如果放射學(xué)檢查證實(shí)沒有出現(xiàn)錯位但骨折斷端有動度，則采取不開放式的保守治療。
6. 1 牙齦炎癥和增生 患者口腔衛(wèi)生較差、種植覆蓋義齒的連接桿或種植固定全口義齒的支架刺激軟組織、松動或折斷的中央螺絲都可引起大量細(xì)菌聚集，產(chǎn)生牙齦的炎癥反應(yīng)。與其他種植修復(fù)方式相比，牙齦炎癥和增生更常見于種植覆蓋義齒和種植全口固定義齒。 對于長期口腔衛(wèi)生不良造成的軟組織過度增生，有時需要通過外科手術(shù)的方法去除增生的、不健康的軟組織。種植覆蓋義齒的連接桿或種植固定全口義齒的支架應(yīng)位于軟組織上方2mm處。需要教會患者如何對修復(fù)體進(jìn)行清潔，并定期復(fù)查。一旦螺絲出現(xiàn)松動或折斷，應(yīng)將其重新擰緊或更換，以減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。
6. 2 瘺孔或瘺管 種植體的唇頰側(cè)或舌側(cè)骨壁出現(xiàn)部分吸收，導(dǎo)致種植體部分螺紋暴露，可在相應(yīng)位置的黏膜處出現(xiàn)瘺孔或瘺管。這是由于缺牙區(qū)的頜骨寬度不足，種植體植入后出現(xiàn)局部骨質(zhì)較薄的現(xiàn)象，在咬合功能狀態(tài)下，逐漸導(dǎo)致骨吸收。預(yù)防的方法：對于種植體植入后唇頰側(cè)或舌側(cè)剩余骨壁厚度小于1.5～2.0 mm的病例，需要行引導(dǎo)骨再生（GBR）手術(shù)增加骨厚度；已經(jīng)出現(xiàn)骨吸收的部位，翻瓣后徹底清除種植體表面的肉芽組織，再行GBR手術(shù)。黏結(jié)固位的修復(fù)體殘留多余的黏結(jié)劑在齦下或更深的位置，多余的黏結(jié)劑難以去盡，也可發(fā)生瘺管。當(dāng)種植體采用黏結(jié)固位時，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)清除多余的黏結(jié)劑，確保齦溝內(nèi)無黏結(jié)劑殘留。如果黏結(jié)劑位置過深，有時還需要翻瓣來徹底去除多余的黏結(jié)劑。當(dāng)中央螺絲發(fā)生松動或折斷時，會出現(xiàn)瘺管。松動或折斷的中央螺絲應(yīng)及時擰緊或更換，這樣可以解決瘺管問題。
6. 3 器械或種植體部件的誤吸或誤咽 有些器械在口內(nèi)操作時有可能掉落患者口中，如果掉落到口腔后部可能造成患者的誤吸或誤咽。使用喉部填塞物（紗布），在小器械上拴上絲線，是避免誤吸或誤咽的最好方法。一旦出現(xiàn)器械或是種植部件不慎誤吸、誤咽，應(yīng)立即讓患者拍攝胸片或利用內(nèi)鏡確定其所在部位，必要時應(yīng)請相關(guān)專業(yè)的專家會診，是否應(yīng)將異物取出，或是通過胃腸道排出。
臨床上根據(jù)炎癥累及范圍分為種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎。種植體周圍黏膜炎是種植體周圍炎的早期階段或早期表現(xiàn)，病變局限于牙齦黏膜，不累及骨組織，類似牙齦炎，適當(dāng)?shù)闹委熌苁共∽兡孓D(zhuǎn)。它主要是由于口腔衛(wèi)生不良、菌斑刺激所致。臨床表現(xiàn)為種植體周圍黏膜紅腫、探診出血甚至溢膿，但不伴骨吸收。種植體周圍炎是病變已突破黏膜屏障累及骨組織，其病因主要是菌斑聚集或伴有咬合創(chuàng)傷等，臨床癥狀除了黏膜炎的表現(xiàn)外，還有種植體周袋的形成、溢膿、瘺管形成、骨吸收甚至種植體松動等表現(xiàn)。與牙周組織相反，在種植體周圍出現(xiàn)進(jìn)展的、與菌斑相關(guān)的病損似乎很難被局限而消除，可以擴(kuò)展至邊緣的骨組織內(nèi)，最終導(dǎo)致種植體失敗。菌斑控制是預(yù)防種植體周圍炎必不可少的組成部分，應(yīng)對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，建議患者使用牙線、牙間隙刷等清潔牙冠鄰面，定期復(fù)查。
漸進(jìn)式干預(yù)支持療法（cumulative interceptive supportive therapy， CIST）是治療種植體周圍病損的有效方法［14］。CIST主要包括機(jī)械清創(chuàng)、抗感染治療、抗生素治療、再生或切除性手術(shù)4個有序控制進(jìn)展期感染的措施。（1）當(dāng)種植體周圍組織存在輕微的炎癥和牙石沉積，但無溢膿及探診深度不超過4 mm時，進(jìn)行機(jī)械清創(chuàng)刮治和拋光。機(jī)械清創(chuàng)主要使用碳纖維或純鈦刮匙刮除，而菌斑可以通過橡膠杯和拋光杯去除。（2）如果探診深度增加為4～6mm，抗感染治療可以與機(jī)械治療聯(lián)合使用。使用最有效的抗感染藥物，如葡萄糖氯已定或氯已定凝膠。（3）當(dāng)種植體周袋探診深度達(dá)到6 mm以上時，通常存在菌斑牙石沉積和探診出血，出現(xiàn)“火山口”樣骨吸收，骨缺損<2 mm，伴有或不伴有溢膿。在使用抗生素之前，機(jī)械清創(chuàng)和抗感染治療要先進(jìn)行，可聯(lián)合使用消滅革蘭陰性厭氧菌的藥物，如甲硝唑、奧硝唑等，也可以使用控釋系統(tǒng)局部應(yīng)用抗生素，如派力奧（圖5）。（4）如果骨缺損="">2 mm，可以通過再生性手術(shù)或切除性手術(shù)方法來糾正種植體周圍骨缺損。在未通過保守、抗感染治療前不要使用外科干預(yù)手段。在種植體周圍炎治療后要維持最佳的口腔衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。如果種植體感染已經(jīng)加重到不能被以上推薦的治療方案控制，探診深度≥8 mm時，需要拔除種植體。
依據(jù)失敗發(fā)生的時間不同，種植失敗通常分為2個階段，即早期失敗和晚期失敗。早期失敗是指發(fā)生在骨結(jié)合形成之前的失敗，主要由術(shù)中和或術(shù)后的并發(fā)癥引起。晚期失敗是指發(fā)生在骨結(jié)合之后，通常出現(xiàn)在修復(fù)中和修復(fù)后。無論何種類型的種植體失敗，都是由多種因素共同引起的。早期診斷至關(guān)重要，應(yīng)盡一切努力在并發(fā)癥可以控制甚至可以恢復(fù)的情況下處理問題。Berglundh等［15］對10種種植系統(tǒng)進(jìn)行了深入分析，結(jié)果顯示：種植體功能負(fù)重前的脫落發(fā)生率約為2.5%，種植體支持式固定修復(fù)體在行使功能5年期間種植體脫落發(fā)生率為2%～3%，而在覆蓋義齒中發(fā)生率超過5%。種植體失敗的主要原因包括不良的手術(shù)技術(shù)、影響愈合的宿主因素、骨密度差、種植體感染、修復(fù)體設(shè)計(jì)不良和咬合創(chuàng)傷等。單純咬合創(chuàng)傷常常引起垂直性骨吸收，存在的咬合高點(diǎn)要及時調(diào)磨拋光，囑患者半年或1年定期復(fù)查。
種植體失敗一旦發(fā)生，對于患者和臨床醫(yī)生來說都是災(zāi)難性的。多數(shù)情況是可以通過細(xì)致的計(jì)劃和操作來避免的。術(shù)前采用放射診斷、診斷蠟型來制訂治療計(jì)劃，術(shù)中小心謹(jǐn)慎操作，可以使問題最小化。全身和局部的危險因素，如糖尿病、吸煙、口腔衛(wèi)生不良、牙周病、骨的類型及骨量將顯著影響種植治療結(jié)果。對于臨床醫(yī)生來說，對每一個病例進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險評估和制訂治療計(jì)劃是極其重要的，這樣就可以在治療前控制相關(guān)的危險因素。
種植體失敗治療的第一步是診斷和識別失敗的種植體。一旦種植體出現(xiàn)明顯松動，都應(yīng)立刻拔除。術(shù)后任何時期出現(xiàn)種植體松動都表明種植體沒有形成骨結(jié)合。不要試圖等待和觀察，在這個時期越早拔除種植體，組織愈合越快越好。后續(xù)的治療取決于種植體失敗位點(diǎn)、組織缺損量及再次植入種植體的初期穩(wěn)定性。通?？梢粤⒓从幂^粗直徑的種植體取代失敗的種植體；更換種植體的同期行GBR手術(shù)；行位點(diǎn)保存技術(shù)后延期種植。
總之，種植義齒以其美觀舒適、最大限度地恢復(fù)咀嚼功能，同時又不損傷健康鄰牙的獨(dú)特優(yōu)勢受到廣大臨床醫(yī)生和缺失牙患者的青睞。然而種植義齒的并發(fā)癥是制約牙種植成功的重要因素。對于種植義齒的生物學(xué)并發(fā)癥應(yīng)從各個環(huán)節(jié)加以預(yù)防，手術(shù)過程規(guī)范謹(jǐn)慎，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并及時對發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行正確的處理，從而達(dá)到提高種植義齒成功率的目的。
參考文獻(xiàn) 略
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