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Class I（推薦/建議）

◆如果考慮左主干或多支血管血運(yùn)重建，推薦使用Syntax評(píng)分。

◆橈動(dòng)脈是冠狀動(dòng)脈造影和PCI 的標(biāo)準(zhǔn)路徑。

◆藥物洗脫支架（DES） 適用于任何PCI。

◆心肌血運(yùn)重建后患者推薦進(jìn)行系統(tǒng)重新評(píng)價(jià)。

◆穩(wěn)定的非ST段抬高ACS患者推薦按穩(wěn)定型冠心病患者治療指南制定血運(yùn)重建策略。

◆重度狹窄患者行CABG治療，橈動(dòng)脈作為橋血管優(yōu)于大隱靜脈。

◆冠心病合并心力衰竭患者，如果LVEF≤35%優(yōu)先考慮CABG。PCI 可以作為CABG的替代治療（IIa推薦）。

Class IIa（應(yīng)當(dāng)/考慮使用）

◆在選擇CABG與PCI時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮完全血運(yùn)重建。

◆非瓣膜性房顫患者需要進(jìn)行抗凝和抗血小板治療時(shí)，口服非維生素K拮抗劑優(yōu)于維生素K拮抗劑。

◆推薦CABG術(shù)中使用無接觸技術(shù)取得靜脈，例如開放靜脈采集。

◆左主干PCI術(shù)者，每年至少獨(dú)立完成25例PCI。

◆對(duì)于中度或重度慢性腎病患者，如果預(yù)估PCI中造影劑用量>100 mL，需要在 PCI術(shù)前和術(shù)后使用等滲鹽水進(jìn)行水化。

Class IIb（可以考慮使用）

◆對(duì)于高?；颊?，血運(yùn)重建6個(gè)月后需常規(guī)進(jìn)行無創(chuàng)影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。

◆對(duì)左主干真性分叉病變行PCI治療，DK crush技術(shù)優(yōu)于provisional T-stenting 技術(shù)。

◆對(duì)于首次應(yīng)用P2Y₁₂受體抑制劑的患者，PCI術(shù)中推薦使用坎格雷洛。

◆對(duì)于P2Y₁₂受體抑制劑首次應(yīng)用的ACS患者，PCI術(shù)中推薦使用血小板細(xì)胞膜糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑。

◆PCI術(shù)后采用單藥抗血小板治療時(shí)，達(dá)比加群150 mg優(yōu)于110 mg。

◆ACS患者在血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)下，P2Y₁₂ 受體抑制劑可以采用降階梯療法。

Class III（禁止/不推薦）

◆心肌梗死患者合并心源性休克狀態(tài)時(shí)，不推薦對(duì)非梗死罪犯病變進(jìn)行常規(guī)血運(yùn)重建。

◆現(xiàn)有的生物可吸收支架，不推薦用于臨床試驗(yàn)以外的臨床實(shí)踐。

升級(jí)

Class IIa→Class I（從應(yīng)當(dāng)/考慮使用上調(diào)至推薦/建議）

◆對(duì)于分叉病變PCI治療，推薦首先在主支血管置入支架，對(duì)分支血管進(jìn)行必要時(shí)球囊擴(kuò)張，分支血管根據(jù)情況決定是否置入支架。

◆對(duì)于院外心臟驟停，心電圖支持STEMI的患者，有條件應(yīng)立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建術(shù)。

◆所有患者需評(píng)估因?qū)Ρ葎┮鸬哪I損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

Class IIb→Class IIa（從可以考慮使用上調(diào)至應(yīng)當(dāng)/考慮使用）

◆推薦使用OCT優(yōu)化支架置入策略。

降級(jí)

Class I→Class IIa（從推薦/建議下調(diào)至應(yīng)當(dāng)/考慮使用）

◆靜脈橋血管病變PCI術(shù)中，考慮使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。

Class I→Class IIb（從推薦/建議下調(diào)至可以考慮使用）

◆非ST段抬高ACS患者，可以考慮在PCI術(shù)中使用比伐蘆定。

Class IIa→Class IIb（從應(yīng)當(dāng)/考慮使用下調(diào)至可以考慮使用）

◆STEMI患者，可以考慮在PCI術(shù)中使用比伐蘆定。

◆對(duì)于合并糖尿病的多支血管病變患者，當(dāng)SYNTAX評(píng)分<23時(shí)，可以考慮采用PCI進(jìn)行血運(yùn)重建。

◆對(duì)于行心臟手術(shù)患者，可以考慮使用血小板功能檢測(cè)，指導(dǎo)停用抗血小板藥物。

◆可以考慮使用EuroSCORE II評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估CABG后院內(nèi)死亡率。

PCI血運(yùn)重建是否能改善穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）患者的預(yù)后仍有待確定。正在進(jìn)行的ISCHEMIA研究是比較藥物治療和介入治療改善SCAD患者健康效果的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究，目前已招募5000例經(jīng)非介入影像學(xué)檢查診斷為中、重度缺血的患者，在冠狀動(dòng)脈造影前被隨機(jī)分配至藥物治療組或侵入性策略組，經(jīng)過平均3.5年的隨訪，觀察和比較2組的死亡或心肌梗死的發(fā)生。期待ISCHEMIA研究結(jié)果將為指南、衛(wèi)生政策的制定以及臨床實(shí)踐提供重要的依據(jù)。

當(dāng)前血運(yùn)重建技術(shù)依賴于冠狀動(dòng)脈造影，以及檢測(cè)導(dǎo)致缺血的病變。然而，未來的不良事件至少部分與非血流受限病變、易損斑塊有關(guān)。更好地識(shí)別易損斑塊和制定適當(dāng)?shù)闹委煵呗允潜匾?。同樣，完全血運(yùn)重建策略以及血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)、殘余缺血或病變的影響都還沒有很好地確定。

此外，我們需要更深入地研究Syntax評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)，分析特定的臨床試驗(yàn)亞組人群，用來指導(dǎo)治療策略選擇。我們需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪（10年）去比較PCI和CABG的療效差異，特別是對(duì)左主干病變?nèi)巳海瑢⒂兄诟玫亓私鈨煞N血運(yùn)重建技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，從而加強(qiáng)對(duì)血運(yùn)重建價(jià)值的整體認(rèn)識(shí)。

表1. 對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者合并多支血管病變或左主干病變，心臟團(tuán)隊(duì)選擇PCI或CABG策略時(shí)的考慮因素

專家簡(jiǎn)介

陳紹良教授，南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。美國(guó)心臟病學(xué)院院士（FACC），美國(guó)心血管造影與介入?yún)f(xié)會(huì)委員（FSCAI），美國(guó)造影協(xié)會(huì)委員（FASA），亞洲分叉病變俱樂部（ABC）執(zhí)行主席，歐洲分叉病變俱樂部（EBC）委員。發(fā)起、牽頭近20項(xiàng)國(guó)際國(guó)內(nèi)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，已完成的DKCRUSH I-VII系列研究結(jié)果均發(fā)表在心血管疾病領(lǐng)域高影響因子SCI期刊。世界著名出版公司愛思唯爾（Elsevier）發(fā)布的中國(guó)高被引學(xué)者榜單，陳紹良教授連續(xù)4年入選'醫(yī)學(xué)'類榜單。