最近三個(gè)月，僅從我方圓不過100公里的家鄉(xiāng)，就有三位胰腺癌患者的家屬，風(fēng)塵仆仆來廣州找到我。
■ 第一位患者是大學(xué)老師，男，70多歲，因?yàn)樯细共贿m，被查出胰腺頭部有腫瘤，去到一家著名醫(yī)院接受了Whipple手術(shù)，切除了胰-十二指腸。手術(shù)發(fā)現(xiàn)已有胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管受侵。術(shù)后三個(gè)月，血液CA19-9 又開始升高，肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。再過一個(gè)月，患者出現(xiàn)嘔吐、黃疸，檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)膽管梗阻、腸梗阻……
■ 第二位患者是退休公務(wù)員，男，快70歲。體檢發(fā)現(xiàn)胰腺溝突部有占位性病變。曾經(jīng)考慮接受微創(chuàng)消融治療，但考慮手術(shù)可能“更徹底”，赴一家著名醫(yī)院接受了Whipple 手術(shù)。術(shù)后胰瘺和腹腔感染、出血， 住院已兩個(gè)多月，肝內(nèi)又有轉(zhuǎn)移……
■ 第三位患者是農(nóng)民，男，60多歲。因背痛接受CT檢查，發(fā)現(xiàn)有胰體尾部癌，在一家著名醫(yī)院接受了胰腺大部分和脾及脾動(dòng)靜脈切除，以及淋巴結(jié)清掃。切除的胰腺標(biāo)本切緣3毫米內(nèi)有癌細(xì)胞，8個(gè)淋巴結(jié)中有5個(gè)見癌轉(zhuǎn)移。手術(shù)后CA19-9下降，但近期又上升，原先“可疑”肝轉(zhuǎn)移近期似乎變“明確”，背痛再起，愈來愈劇烈……
三位患者有類似的經(jīng)歷，手術(shù)后也有類似遭遇。家屬找我，目的是尋求“補(bǔ)救治療”，他們都不約而同地問：原先的手術(shù)是否值得?
手術(shù)切除一直被認(rèn)為是胰腺癌唯一根治手段。Whipple 手術(shù)主要用于治療胰腺頭部癌和乏特壺腹癌，手術(shù)包括切除整塊胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、膽囊、遠(yuǎn)端膽總管、近端空腸和局灶淋巴結(jié)，之后進(jìn)行胰腺空腸吻合、空腸膽總管吻合和胃空腸吻合。
胰腺腫瘤whipple術(shù)前后
這一普外科最復(fù)雜、難度最大的手術(shù)，代表著普外科乃至整個(gè)外科吻合技術(shù)的高峰。但僅適用于腫瘤較小、局限于胰腺內(nèi)、沒有侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈等重要血管、年齡較輕、全身情況較好的患者。
我不是外科醫(yī)生，不想對(duì)上述三位患者的手術(shù)作出評(píng)價(jià)，但結(jié)果證明，他們手術(shù)的后果不樂觀。由于胰腺癌的早期診斷不易，患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確立診斷的時(shí)間約為4-9個(gè)月，手術(shù)切除率小于20%，多數(shù)報(bào)告的5年生存率為5%-10%。 顯然，上述三例不屬于這個(gè)范圍內(nèi)。
手術(shù)治療是現(xiàn)代癌癥治療的基石。在湯釗猷院士提出的“中國式抗癌”策略里，手術(shù)是最重要的“消滅”手段，但手術(shù)只適用于較早期、無播散的腫瘤。
“勉強(qiáng)”的手術(shù)千萬別做!
已有證據(jù)表明，手術(shù)如果不徹底，術(shù)后殘癌會(huì)加速發(fā)展。湯釗猷院士在他所著的《消滅與改造并舉》(2011年出版)一書中告誡，手術(shù)是“雙刃劍”，“姑息性切除可促進(jìn)殘癌的轉(zhuǎn)移”。
美國麻省理工學(xué)院化學(xué)家雷蒙德·弗朗西斯被譽(yù)為“對(duì)健康和疾病實(shí)現(xiàn)突破性認(rèn)識(shí)的少數(shù)科學(xué)家之一”，他寫了《永遠(yuǎn)不再害怕癌癥》一書，認(rèn)為：
①癌癥被確診時(shí)，常已有轉(zhuǎn)移。一旦癌細(xì)胞已轉(zhuǎn)移，手術(shù)即無效。因此，即使是癌癥早期，手術(shù)也會(huì)加速癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的腫瘤比原來的更嚴(yán)重；
②癌癥手術(shù)大大減少了癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移所面臨的障礙，使癌細(xì)胞順利地進(jìn)入血液，附著于血管壁，進(jìn)而穿透血管壁，在新的合適場所定居下來，形成轉(zhuǎn)移；
③手術(shù)、麻醉和輸血均會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，尤其降低自然殺傷細(xì)胞活性，為癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移消除了對(duì)抗者；
④腫瘤生長需要有新生血管供應(yīng)血液。手術(shù)后， 人體會(huì)生成刺激血管生成的物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，但不幸的是，也促進(jìn)了轉(zhuǎn)移灶內(nèi)新生血管生成；
⑤手術(shù)可增加體內(nèi)炎癥反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生一種酶，叫還氧化酶-2，這種酶能促進(jìn)腫瘤內(nèi)血管新生，提高癌細(xì)胞的附著性。
湯釗猷院士的團(tuán)隊(duì)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：姑息性手術(shù)會(huì)促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生兩種物質(zhì)，一種叫基質(zhì)金屬蛋白酶-2，另一種叫血管內(nèi)皮生長因子，前者能增強(qiáng)癌細(xì)胞穿過血管壁的能力，后者促進(jìn)腫瘤血管新生。
也許正是因?yàn)樯鲜鲈?，不少著名外科專家呼吁“手下留情”，不要輕易做“勉強(qiáng)”的手術(shù)。從事腫瘤外科的著名醫(yī)生華益慰，一生曾經(jīng)給無數(shù)患者做過手術(shù)，后來他自己不幸得了胃癌，做了全胃切除手術(shù)， 臨終前留下了無比沉痛的話語：“我從前做了那么多手術(shù)，但對(duì)術(shù)后病人的痛苦體會(huì)不深。沒想到情況這么嚴(yán)重，沒想到病人會(huì)這么痛苦……”
2016年北京曾召開一次專題圓桌會(huì)——“追問生命尊嚴(yán)：醫(yī)學(xué)的使命與關(guān)懷”，醫(yī)學(xué)界、生命科學(xué)界的多位知名人士應(yīng)邀進(jìn)行討論，他們的結(jié)論是：醫(yī)生并非萬能，醫(yī)生應(yīng)該冷靜、理性、客觀，在生與死的搏斗中，將技術(shù)與心術(shù)融合，給予患者最佳治療。
回到胰腺癌的問題：對(duì)這樣的“癌王”，如果不是真正的“早期”，貿(mào)然做如此大、如此復(fù)雜的切除手術(shù)，是否有些“勉強(qiáng)”，有無實(shí)際價(jià)值?有位腫瘤科專家把“無價(jià)值”的治療歸為“唯科學(xué)主義”，痛擊“把人看成了某種疾病或某個(gè)發(fā)生故障的臟器的載體”， “使得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)鮮活生命的呵護(hù)異化成了‘醫(yī)生對(duì)疾病’、‘醫(yī)生對(duì)臟器’ 的‘無人醫(yī)學(xué)’”。
愛因斯坦早就擔(dān)心“手段日臻完善，目標(biāo)日趨紊亂”的所謂“科學(xué)的進(jìn)步”。癌癥治療的目標(biāo)一是病人生存，二是病人活得有質(zhì)量。對(duì)胰腺癌深有研究的陳敏章教授，曾參加編寫我主編的《臨床胰腺病學(xué)》中有關(guān)胰腺癌的章節(jié)。早在1997年，擔(dān)任衛(wèi)生部部長的他對(duì)我說：“胰腺癌這個(gè)病，現(xiàn)在的治療不行，要找簡單的、少痛苦的、讓病人活下來的有效方法?！辈恍业氖?，不到兩年后，陳部長自己就因這種病，在深深的痛苦中獨(dú)步仙塵，給我們留下了無限的遺憾和艱巨的使命。
從本世紀(jì)初，我們將經(jīng)皮冷凍消融技術(shù)用于治療局部進(jìn)展性胰腺癌，迄今已經(jīng)總結(jié)了50余篇文章，其中多數(shù)用英文在西方雜志發(fā)表。這種技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)，也許符合陳部長期望的“簡單、少痛苦”，當(dāng)然缺陷是缺少“隨機(jī)對(duì)照”。對(duì)于我們臨床醫(yī)生來說，病人生存是最大的“文章”。
也許，治療癌癥，包括對(duì)胰腺癌，應(yīng)換個(gè)思路。上海一家著名醫(yī)院的胰腺癌中心專家在網(wǎng)上說，他們手術(shù)治療的胰腺癌病人，生存最長的是7年。欣慰的是，我們應(yīng)用經(jīng)皮冷凍治療的胰腺癌病人中，有一例2008年接受第一次治療，迄今仍“帶瘤生存”。
湯釗猷院士評(píng)述——
湯釗猷院士
“早年，患大肝癌的病人常勉強(qiáng)手術(shù)，結(jié)果事與愿違?！秾O子兵法》說：‘少則能守之，不若則能避之’，意即‘我方處于弱勢(shì)，不能貿(mào)然開戰(zhàn)’，但當(dāng)年難理解。新近我回顧了生存20年以上的肝癌病人，竟有不能切除的大肝癌，沒有勉強(qiáng)切除，而是綜合治療半年左右，待腫瘤縮小再切除。為什么沒有勉強(qiáng)切除反而好呢？”
“實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，勉強(qiáng)手術(shù)(姑息性切除)，通過缺氧、炎癥和免疫抑制，促進(jìn)殘癌的轉(zhuǎn)移。這好比勉強(qiáng)開仗，敵我傷亡相當(dāng)，城市破壞，道路堵塞，物資奇缺，殘敵罪犯，更為瘋狂，何談安居。”
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