心力衰竭（心衰）是一種異質(zhì)性很強、多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構和（或）功能異常，使心室充盈或射血功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏無力和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。

2012年歐洲和2013年美國的心衰指南提出左心室射血分數(shù)（LVEF）心衰分類概念，2016年歐洲指南將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）。
HFrEF定義為LVEF≤40%，亦稱為收縮性心衰（SHF），SHF應用神經(jīng)激素拮抗劑治療顯著獲益；HFpEF定義為LVEF≥50%，亦稱為舒張性心衰（DHF），DHF目前仍缺乏有效的診斷和治療策略。
美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊登記（NCDR）實踐創(chuàng)新與臨床卓越（PINNACLE）注冊登記分析和一些心衰隨機臨床試驗（RCT）數(shù)據(jù)的Meta分析顯示，從心衰患者的年齡、性別和基礎心血管病的分布來看，HFpEF與HFrEF不是心衰漸進發(fā)展的關系。因此，我們認為有必要重新梳理和探討舒張性心衰的病因、病理生理、臨床診斷和治療策略。

DHF病因

DHF常見于老年人（≥65歲）、絕經(jīng)后女性、肥胖（BMI>30 kg/m2）、高血壓、房顫、糖尿病、微血管性心肌缺血等危險因素。DHF常見疾?。禾禺愋孕募〖膊?，包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎癥性心肌病、自身免疫性疾病、非浸潤和浸潤性心肌病、特發(fā)性或獲得性心內(nèi)膜心肌纖維化、沉積性疾病、肌營養(yǎng)不良心肌病早期；罕見病因包括藥物或重金屬中毒性心肌病、放射性心肌損害、代謝性疾病。
有研究顯示，超過90%的心衰患者存在與LVEF無關的舒張功能障礙。LVEF≤40%和≥50%心衰患者均可能表現(xiàn)為心室收縮壓降低、收縮和舒張縱向功能儲備減少、心室收縮扭轉(zhuǎn)減弱和延遲性心室舒張以及運動時心搏量升高不足。

病理生理：圖解DHF

DHF的主要生物學過程包括系統(tǒng)性炎癥、心外膜脂肪組織堆積、脂肪細胞分泌炎癥細胞因子、冠狀動脈微循環(huán)血管稀薄、心肌纖維化和血管硬化，導致左心室損傷和主動脈擴張（尤其是伴隨有腎功能損害和鈉潴留時），盡管左室射血分數(shù)相對保持不變，仍可以引起心臟充盈壓升高和勞力性呼吸困難（圖1）。

DHF臨床表現(xiàn)

心衰的癥狀和/或體征包括呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。合并疾病的病史包括老年人（≥65歲）、絕經(jīng)后女性、肥胖（BMI>30 kg/m2）、高血壓、房顫、糖尿病、微血管性心肌缺血、肥厚型心肌病、系統(tǒng)性炎癥性疾病和代謝性疾病等。

治療策略：三劍齊發(fā) 治療DHF

DHF和SHF均具有獨特的病理生理學變化，兩類心衰的治療方法不完全相同。神經(jīng)激素異常激活驅(qū)動心室重構和SHF的進程，神經(jīng)激素拮抗劑治療SHF非常有效。DHF的心力衰竭治療方法應該包括對癥治療和針對病理生理學的探索性治療。

DHF的對癥治療

包括糾正液體潴留、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、積極控制高血壓、冠心病血運重建、控制房顫心率和節(jié)律、積極治療糖尿病和控制血糖以及肥胖者要減輕體重等。
DHF針對病理生理學的探索性藥物治療
抗炎癥藥物治療

抗炎癥藥物（例如他汀類藥物和抗細胞因子制劑）能改善心外膜脂肪組織功能紊亂。他汀類藥物減少新發(fā)房顫和復發(fā)房顫，降低HFpEF心衰風險，但是在HFrEF沒有獲益。抗炎性細胞因子制劑治療HFpEF或易發(fā)生HFpEF心衰患者具有預防心衰的作用，但是對HFrEF心衰患者則可能帶來不利作用。
抗代謝紊亂藥物治療

一些抗高血糖藥物也減少心外膜脂肪組織和炎癥，但這個益處可以被藥物引起水鈉潴留和神經(jīng)激素激活的副作用抵消。
胰高血糖素樣肽-1受體激動劑改善實驗動物模型的房顫和HFpEF的心衰，但它的正性變力和變時效應可以惡化HFrEF的心衰；二甲雙胍和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑減輕心外膜脂肪組織功能異常和降低AF和HFpEF的風險，有促進HFrEF心肌細胞存活的額外作用。
神經(jīng)激素拮抗劑的再議

由于兩類心衰病理生理機制的不同，SHF和DHF可以在心衰患者并存，DHF患者左心室肥厚和心肌纖維化，應用歐洲專家共識中提及的神經(jīng)激素拮抗劑ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）、ARB類藥物（坎地沙坦）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）等治療也可以發(fā)揮部分作用。