□鞠慶波 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
《傷寒論》中的五苓散是仲景為太陽病蓄水證而設(shè)，蓄水證的病機(jī)為膀胱氣化不利，水不下輸，津不上布；證候表現(xiàn)為小便不利、煩渴、舌苔薄白而滑潤。本證小便不利為主要特征，小便不利的產(chǎn)生，責(zé)之于膀胱氣化不利。本方主治太陽病表邪未解，內(nèi)傳膀胱經(jīng)，致膀胱經(jīng)氣不利，水蓄下焦，形成太陽經(jīng)腑同病之證。
診療經(jīng)驗(yàn)
全國名中醫(yī)張靜生認(rèn)為臨床上凡口渴，小便不利及其兼癥汗出、嘔吐、癲眩、下利等，是由膀胱氣化不行，水液輸布不利所致，皆可應(yīng)用五苓散。小便不利是五苓散的首要癥狀，膀胱氣化不利是根本的病理機(jī)制，也是應(yīng)用五苓散的關(guān)鍵。如膀胱氣化不利，水液不布，蓄于下焦者，重用豬苓、澤瀉，輕用桂枝、茯苓，白術(shù)中量；津液不生，輸布障礙，重用白術(shù)、茯苓，輕用豬苓、澤瀉，桂枝居中；脾不轉(zhuǎn)輸，津液內(nèi)停者，重用桂枝、茯苓，輕用澤瀉、豬苓，白術(shù)居中量，如熱像明顯桂枝可用6g以下；如果氣虛，陽虛重者桂枝可用10～15g。
從《傷寒論》《金匱要略》記載開始，五苓散用于太陽蓄水證、霍亂吐瀉和痰飲咳嗽等三個方面。張靜生常用五苓散加減治療多種疾病，擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將張靜生的經(jīng)驗(yàn)整理如下。
五苓散治自汗與盜汗
臨床常見有些病人，一動即出很多汗，而且全身如水洗樣，每天都要換一兩件衣服，白天重，怕風(fēng)怕冷，神疲乏力，大便正常，小便少；舌淡苔白，脈弦而緩。服大量益氣養(yǎng)陰，固表斂汗之劑，汗出不見少，且增煩熱。此證是汗出小便不利之五苓散證，用五苓散加白芍15g，防風(fēng)10g，溫陽利水，宣通膀胱氣化功能，自然汗自止。盜汗屬于陰虛內(nèi)熱，用當(dāng)歸六黃湯有效。但也有平素惡寒怕冷，夏天身穿棉衣，夜間汗出不止，晨起緩解，怕風(fēng)，易外感，每夜需換內(nèi)衣，至少一件。小便短少，舌淡苔白或厚，脈見沉澀或緩。這類病人屬陽氣內(nèi)郁，不能外達(dá)，膀胱氣化無力，水飲內(nèi)停所致，用五苓散加薏苡仁30g，扁豆20g，白蔻仁15g，治之即可。
五苓散治腹瀉
五苓散治腹瀉實(shí)為分利法，即利小便而實(shí)大便，用原方即可。發(fā)熱者，加葛根15g，若熱重者，去桂枝為宜；嘔吐者加藿香10g或生姜10g；水瀉如注、小便少，甚者小便全無者，本方加葛根、黃芩、黃連、炙甘草、薏苡仁；慢性腸炎，稀水便者，本方合入理中湯治之，效果為佳。臨床對腸炎，水樣瀉，夏季嬰幼兒腹瀉及秋季虛寒性腹瀉很有效；五苓散的腹瀉特點(diǎn)是水樣便，腥臭，排泄物糞水分離；與脅熱下利，肛門灼熱痛，稀水便，臭穢難聞，腹痛，苔黃膩，脈數(shù)的葛根芩連湯不同。五苓散有雙向調(diào)節(jié)作用，對嘔吐腹瀉導(dǎo)致的脫水，用五苓散有效。水多能排掉，脫水的可以糾正。止瀉及糾正脫水的時效最快，比西藥顯效快。
五苓散治尿路綜合征
尿路綜合征又稱無菌性尿頻，排尿不適綜合征。本病的臨床特征是尿頻，尿急或尿痛，小腹不適等癥狀。但無感染癥狀，中年女性多見，屬淋證范圍。此與抗菌素使用過度有關(guān)。是淋病用大量抗菌素過度治療后，出現(xiàn)了以排尿不適為主要表現(xiàn)的一組癥狀，有時尿道灼熱刺癢難忍，而尿檢、細(xì)菌培養(yǎng)均找不到致病菌，所以抗炎抗焦慮治療效果不佳。應(yīng)考慮為氣機(jī)不暢，氣化失司，水道不利所致?？蛇x用五苓散合四逆散治之。如果熱盛可去桂枝加竹葉、生地、梔子等。如果氣滯明顯可加烏藥、王不留行等。如果濕盛可加薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草，血瘀者加赤芍、當(dāng)歸。
五苓散治尿崩癥、多尿癥、遺尿癥
尿崩癥是由于下丘腦－神經(jīng)垂體部位病變所致。由于抗利尿酸素，即精氨酸加壓素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙，引起多尿煩渴，低比重尿。西醫(yī)多用激素或其他抗利尿藥物治療。這類病人除飲多尿多外，并無他癥。五苓散加芡實(shí)25g，桑螵蛸15g，多能取效。如果見腎氣不足，不能化布津液，尿多津液不能上奉，口干引飲，虛陽浮越，舌紅津干之象者，五苓散合金匱腎氣丸加減，加入覆盆子，益智仁，桑螵蛸等藥。
多尿癥：多由尿滲透壓低，見于腎性尿崩癥中樞性尿崩癥，妊娠期尿崩癥飲水過多，由于攝水增加，抗利尿激素分泌減少或缺如，腎對抗利尿激素的反應(yīng)線障礙導(dǎo)致多尿。對于混合性多尿，由于溶質(zhì)負(fù)荷增加以及抗利尿激素功能障礙導(dǎo)致多尿。以老人多尿癥常見，臨床上，多以五苓散加益智仁15g，桑螵蛸15g。
遺尿癥：青少年多見，是指小兒不能自主控制排尿，經(jīng)常睡中小便自遺，醒后方覺的一種病證。臨床可分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿兩種，前者是指持續(xù)的或持久的遺尿，其間控制排尿的時期從未超過一年；后者是指小兒控制排尿至少1年，但繼后又出現(xiàn)遺尿。其癥狀與白天疲勞程度、家庭環(huán)境、對新環(huán)境的適應(yīng)性等因素有關(guān)。臨床多以五苓散加遠(yuǎn)志6g，石菖蒲10g，可助氣化，約膀胱，氣化行，陽氣通，中土健，則遺尿自止。
五苓散治睪丸鞘膜積液
睪丸鞘膜積液是指睪丸鞘膜內(nèi)液體過多。中醫(yī)叫“水疝”。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證。陽氣虛水液運(yùn)化無力為本，水液停蓄局部為標(biāo)。可用五苓散加黃芪30g，萆薢15g，桔核15g治之。同時可選用小茴香、川楝子、烏藥，溫通經(jīng)脈，溫腎祛寒，行氣消疝。
五苓散治特發(fā)性水腫
特發(fā)性水腫主要表現(xiàn)為雙下肢和兩眼瞼水腫，中年女性多見，水腫往往與月經(jīng)有關(guān)而呈周期性，水腫在活動勞累后加重，休息平臥后減輕，病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作，由于各項(xiàng)化驗(yàn)檢查大多正常，無明確的病因。中醫(yī)治療本病常以五苓散為基本方，因本方藥性平和，無攻伐之弊，取其通陽化氣，滲濕利水之功，根據(jù)病人具體情況，靈活加用益氣、補(bǔ)腎、養(yǎng)血、活血、散風(fēng)等藥，往往可取得較好的療效?？捎梦遘呱⒓予鷮?shí)子15g，黃芪30g，黨參15g，如果腰膝酸軟可加牛膝、杜仲、續(xù)斷。如果浮腫明顯可加車前子、白茅根、大腹皮。如果陽虛甚者可加仙靈脾、巴戟天、肉桂。如果有血瘀者可加益母草、仙鶴草、澤蘭、丹參。本病暫時消腫比較易，但預(yù)防復(fù)發(fā)根治是難點(diǎn)。
五苓散治美尼爾氏綜合征
美尼爾氏綜合征是臨床常見病之一，屬中醫(yī)眩暈范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病為脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻遏中焦，加之肝氣挾風(fēng)痰上逆，使清陽不升，濁陰不降而致。取五苓散合半夏白術(shù)天麻湯，健脾利濕，化痰息風(fēng)，降逆止嘔，可獲得較好效果。如果肝陽上亢者加菊花、鉤藤；脾虛甚者加黃芪、黨參；肝腎不足者加熟地、枸杞。
五苓散治心源性水腫
五苓散具有化氣利水、健脾祛濕的功效，主要用于身體出現(xiàn)外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲所導(dǎo)致的發(fā)熱、頭痛、煩渴、小便不利等，或者是身體水濕停聚所出現(xiàn)的身體水腫、身重、小便不暢、心悸、吐誕沫而出現(xiàn)的頭暈等臨床表現(xiàn)癥狀。臨床上，凡見心悸，氣短胸悶、小便不利、下肢浮腫，按之凹陷，乏力者等由心源性水腫的患者，宜本方與生脈飲合方治之；若腫甚者，加車前子；虛甚者加黃芪。
結(jié)語
歷代醫(yī)家都有應(yīng)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)，而且應(yīng)用的范圍逐漸擴(kuò)大。很多疾病都有其特殊性，但同時都有水液代謝失調(diào)，飲留為患的共性。用五苓散應(yīng)強(qiáng)調(diào)從病機(jī)入手，要掌握五苓散證的主要體征，見到舌苔薄膩，厚膩，脈弦，或滑，或滑而無力，不要僅局限于《傷寒論》蓄水證之說，臨床上就能拓寬五苓散的運(yùn)用?，F(xiàn)代臨運(yùn)應(yīng)用五苓散更是廣泛的涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官各科。凡切合病機(jī)，根據(jù)病情隨證加減，均能取得較好效果。
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