□劉安平 湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院
難治性高血壓是指：在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)。
中醫(yī)將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇；認(rèn)為本病的發(fā)生與情志、飲食、年齡、內(nèi)傷積損及他病耗傷肝腎有關(guān)；并對(duì)其病因病機(jī)提出了肝腎陰虛陽亢說、痰瘀熱毒互結(jié)說、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)說及氣血陰陽失調(diào)說等，不同的學(xué)說揭示了其病機(jī)的復(fù)雜性。治療方面現(xiàn)代中醫(yī)亦積累了不少臨床治驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，尤其是名老中醫(yī)專家對(duì)難治性高血壓的診療經(jīng)驗(yàn)，值得推廣與借鑒。
國醫(yī)大師張學(xué)文尤其擅長應(yīng)用中醫(yī)藥治療高血壓病，對(duì)難治性高血壓亦有深入研究。筆者師承張學(xué)文，曾跟診3年，現(xiàn)將其診療難治性高血壓思路整理如下。
辨證
陽亢證是貫穿難治性高血壓病程始終的基本病機(jī) 不同難治性高血壓患者臨床表現(xiàn)各異，或眩暈、或頭痛、或失眠，或表現(xiàn)為心慌、氣短、乏力，或諸癥并見，共性癥狀較少。但“血壓高”這一體征卻為所有難治性高血壓患者所共有。若把這一體征作為一個(gè)共性癥狀，納入中醫(yī)的辨證論治體系進(jìn)行辨證，則可把握該病的基本病機(jī)。
“察舌按脈，首辨陰陽”，中醫(yī)理論把臨床表現(xiàn)中具有溫?zé)?、升高、興奮、躁動(dòng)、亢進(jìn)等特性的這一類證候群辨證為陽證，與之相反的則歸屬為陰證。人體內(nèi)有許多類似于陰陽的這類物質(zhì)，總是共同存在，相互制約，發(fā)揮著興奮-抑制、促進(jìn)-對(duì)抗、收縮-舒張、升高-降低、損傷-修復(fù)等作用，以使機(jī)體在受到各種因素作用下依然能夠保持動(dòng)態(tài)平衡。如交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)、促炎細(xì)胞因子-抗炎細(xì)胞因子、縮血管活性肽-舒血管活性肽等。
血壓的異常升高，代表著心血管系統(tǒng)的自穩(wěn)態(tài)被打破，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，一些心血管活性物質(zhì)（例如縮血管活性肽-舒血管活性肽等）平衡失調(diào)，從中醫(yī)角度看，此即陰陽平衡失調(diào)。陰不制陽，陽升太過，則會(huì)引起血壓異常升高，“陽升太過則為亢”，故從陰陽辨證，血壓異常升高這一癥狀歸屬中醫(yī)“陽亢證”。
痰、濕、瘀是貫穿難治性高血壓病程始終的重要兼夾證 長期血壓異常升高導(dǎo)致組織器官血供失衡，或過多或多少，過多則充血，過少則缺血，血供過多壅塞脈道則為血瘀，溢于脈外則成瘀血；血供過少血行艱澀亦為瘀。津血同源，津不行則為濕，“血不利則為水”，水濕積聚，凝而成痰。誠如《諸病源候論》所說：“諸痰者，此由血脈壅塞，水飲積聚而不消散，故成痰也?！碧禎衽c瘀血既是病理產(chǎn)物，又都是致病因素，二者之間相互影響。痰濕阻滯使機(jī)體氣機(jī)郁滯，無力推血運(yùn)行，血行不暢，加重血瘀；瘀血阻滯，津液不行，又生痰濕，從而出現(xiàn)痰濕、瘀膠結(jié)為患狀態(tài)，日久深入經(jīng)絡(luò)臟腑，終成痼疾，故治療大多頗為棘手。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)的難治性高血壓的某些病理現(xiàn)象亦類似于痰、濕、瘀形成過程，如：RAS系統(tǒng)的激活引起的水鈉潴留，類似于濕邪彌漫血脈的狀態(tài)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的過程，則類似于中醫(yī)理論中痰瘀互結(jié)的過程。
《素問·陰陽應(yīng)象大論》所載“年四十，陰氣自半”，陰虛不能涵陽，致使陽亢于上；難治性高血壓在中醫(yī)屬疑難病，疑難病的特點(diǎn)是病程多長，久病多虛，或歷經(jīng)治療，藥物雜投，邪未去而正已損，此即因虛致病。某些疾病日久耗氣傷陰，亦可導(dǎo)致陽亢無制，此即因病致虛。因此，本虛是難治性高血壓的基本病性。
論治
由于陽亢為難治性高血壓的基本病機(jī)，痰、濕、瘀為其兼證，本虛為其基本病性，故治療該病的總綱是以治陽亢為核心，兼顧痰、濕、瘀，不忘本虛。具體應(yīng)用時(shí)需詳辨當(dāng)前證，用藥貴在加減。
辨當(dāng)前證以陽亢為主證時(shí)，多以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方加減，方劑組成為：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、天冬。張學(xué)文認(rèn)為中醫(yī)理論言陽亢多責(zé)之于肝，故陽亢證多從肝論治，用藥以平肝潛陽為主，輔以清肝熱、補(bǔ)肝腎、涵肝陽。該方證涵蓋了引起陽亢的3種類型：熱盛而亢、肝陽上亢、陰虛陽亢。熱盛而亢者，治之以寒；肝陽上亢者，平肝以潛陽；陰虛陽亢者，滋陰以涵陽。方中天麻、鉤藤為君，平肝以潛陽；梔子、黃芩清熱以制陽亢，天冬、石決明滋陰以涵陽，共為臣藥，川牛膝、益母草活血化瘀，桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎為佐，其中強(qiáng)調(diào)，鉤藤定要后下、磁石定要先煎方能有效，且劑量宜大，多30g左右。
當(dāng)前證以濕邪偏重時(shí)，常用以天麻鉤藤湯合五苓散加減，藥用豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、天麻、鉤藤、益母草、白茅根、丹參、山楂、川牛膝、通草、桑寄生。
當(dāng)前證以血瘀為主證時(shí)，常用經(jīng)驗(yàn)方清肝通絡(luò)湯加減，方劑組成：丹參、夏枯草、赤芍、川芎、當(dāng)歸、郁金、天麻、鉤藤、石決明、菊花、山萸肉、山楂。
若辨當(dāng)前證以痰濁為主證時(shí)，張學(xué)文多選用經(jīng)驗(yàn)方眩暈寧加減，方劑組成為：天麻、鉤藤、磁石、菊花、桑寄生、女貞子、丹參、川牛膝、橘紅、姜半夏、茯苓。
難治性高血壓的基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，陽亢于上，腎之陰陽是一身陰陽之根本，腎陰腎陽充足，陰陽互生互用，制約平衡，腎陰虛不能涵陽，以至于陽亢于上。故張學(xué)文選用新加杞菊地黃湯意在補(bǔ)腎養(yǎng)陰以治陽亢，方劑組成為：磁石、決明子、枸杞子、菊花、生地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、川牛膝、川芎、山楂。
典型醫(yī)案
患者某，女，39歲，2014年10月9日初診?；颊哂?013年8月發(fā)現(xiàn)血壓高（205/110mmHg），未予診治，2014年9月4日，因乏力就診于陜西省西安市某綜合三甲醫(yī)院，就診時(shí)血壓220/130mmHg，查紅細(xì)胞2.39×1012/L、血紅蛋白78g/L、血小板85×10 9 /L、肌酐429.6 μmol/L 、尿素氮16.04mmol/L、尿酸638.1 μmol/L 、尿隱血2﹢、尿蛋白3﹢；腎臟彩超示：雙腎偏小并彌漫性病變、雙腎動(dòng)脈血流阻力增高。
門診以慢性腎病5期、腎性貧血、惡性高血壓收入腎病內(nèi)科住院治療，住院期間給予護(hù)腎、糾正貧血、降壓等治療，住院治療1個(gè)月余，期間血壓最低降到170/110mmHg，并且每至下午血壓復(fù)升至190/120，雖經(jīng)高血壓?？漆t(yī)生會(huì)診，反復(fù)調(diào)整降壓藥，仍然未能將血壓降至正常范圍，診斷為腎性難治性高血壓?；颊咭騻€(gè)人原因未選擇透析治療，出院后前來尋求中醫(yī)治療。來診時(shí)血壓170/ 110mmHg，血紅蛋白：81g/L，血小板：78×10 9 /L，肌酐：396.7 μmol/L ，尿蛋白：3﹢，患者除覺乏力外，訴每日下午時(shí)有頭脹感，一過性耳內(nèi)吹風(fēng)樣轟鳴聲，其他無明顯自覺不適。查體足踝部輕度水腫，面色晦暗，舌瘦小質(zhì)淡白苔薄少，微黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。
診斷：（陰虛陽亢、氣血兩虛兼水濕內(nèi)停型）風(fēng)眩；腎水；虛勞（西醫(yī)稱為難治性高血壓?。宦阅I病5期；腎性貧血）。
治則：滋陰潛陽、補(bǔ)氣養(yǎng)血兼利水滲濕。
方藥：天麻鉤藤湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。藥物有天麻15g，鉤藤（后下）30g，黃芪30g，當(dāng)歸30g，阿膠（烊化沖服）20g，桑寄生20g，天冬15g，白芍15g，山萸肉15g，山藥30g，澤瀉15g，白茅根30g，女貞子15g，旱蓮草15g，砂仁（后下）10g。15劑，每日1劑，水煎450mL，分早中晚3次，飯后溫服。
10月25日二診：測(cè)血壓140/ 80mmHg，肌酐324 μmol/L 、尿蛋白2﹢、血紅蛋白98g/L、血小板78×109/L。訴服藥后血壓平穩(wěn)，未再出現(xiàn)午后忽高現(xiàn)象，足踝腫已消退，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。守前方去白茅根加仙鶴草30g，20劑，煎服法同前。
11月15日三診：訴偶覺腰部涼感，余未訴特殊不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈右尺部細(xì)弦。慮其兼有腎陽虛證，遂加鹿茸5g，15劑，煎服法同前。
12月1日復(fù)查B超顯示雙腎形態(tài)及大小恢復(fù)正常，血小板恢復(fù)正常，血紅蛋白101g/L，尿蛋白2﹢，肌酐315 μmol/L ，血壓140/80mmHg。去鹿茸，守前方治療3個(gè)月余，血壓降至110/80mmHg，期間午后偶有波動(dòng)，但未超過140/ 80mmHg。
按 ：該案屬于繼發(fā)性難治性高血壓病，證屬陰虛陽亢、氣血兩虛兼有水濕內(nèi)停證。藥物天麻、鉤藤、天冬、白芍聯(lián)用，具有清肝熱、滋腎陰、平肝陽功效，為治陽亢核心藥組；女貞子、旱蓮草增強(qiáng)養(yǎng)陰功效；桑寄生補(bǔ)腎降壓；黃芪、當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)氣養(yǎng)血；澤瀉、山藥、山萸肉瀉腎火、固腎氣、養(yǎng)腎陰，三藥合用具有固腎祛邪之功效，用于治療蛋白尿；砂仁醒脾調(diào)胃，行氣化濕，意在預(yù)防諸補(bǔ)藥滋膩礙胃。腎主水，位于下焦，白茅根涼血止血利尿，配伍澤瀉利水滲濕，有助腎通調(diào)下焦水道之功，配伍旱蓮草涼血止血，用以預(yù)防血小板過低引起出血。后待水腫消退去白茅根加仙鶴草補(bǔ)虛止血，仙鶴草配伍鹿茸以治療血小板減少；鹿茸為補(bǔ)腎壯陽血肉有情之品，中醫(yī)理論有“陰消陽張”之說，用鹿茸意在促進(jìn)腎臟形態(tài)及大小的恢復(fù)。但在用鹿茸期間發(fā)現(xiàn)血壓有升高趨勢(shì)，故在腎臟大小恢復(fù)正常后又去之。
小結(jié)
綜上，陽亢證是貫穿難治性高血壓病程始終的基本病機(jī)，痰、濕、瘀是其重要兼證，本虛是其基本病性。在理論闡述時(shí)固然可以截然分開，但實(shí)際診療過程中發(fā)現(xiàn)，在同一患者身上，極少會(huì)以某一獨(dú)立癥候存在，故根據(jù)辨證情況，治陽亢、治瘀、治痰、治虛等治療法則，又可綜合使用，甚至一方多法皆用，重在加減，具體加減何藥，劑量多少，需熟稔藥物的性味歸經(jīng)、主治功效，結(jié)合當(dāng)前癥狀與體征，辨證而用，方能切中病機(jī)。
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