近年來隨著無創(chuàng)基因檢測技術(shù)的推廣，有創(chuàng)檢查案例數(shù)減少，而為了鼓勵超聲指導臨床實踐同時為臨床提供基于循證醫(yī)學的診療策略，國際婦產(chǎn)科超聲學會（ISUOG）就產(chǎn)前診斷侵入性檢查的技術(shù)要點、臨床適應證、診斷效能以及可能的并發(fā)癥等問題編寫了實踐指南，文章最近發(fā)表在 Ultrasound Obstet Gynecol 雜志上。
羊膜腔穿刺術(shù)（羊穿術(shù)）
1. 要點匯總
（1）孕 15 周以上才可實施（推薦等級：A）。
（2）持續(xù)超聲引導下使用 20～22 G 號羊膜腔穿刺針經(jīng)腹部進入羊膜（推薦等級：B）。
（3）穿刺時避開胎盤和臍帶，尤其是 Rh 陰性血的孕婦（推薦等級：C）。
（4）為了避免母體血液污染穿刺樣本，最初的 2 ml 液體應該棄除（推薦等級：C）。
2. 技術(shù)流程
持續(xù)超聲引導下使用 20～22 G 號羊膜腔穿刺針經(jīng)腹部進入羊膜，穿刺羊膜層時需迅速有力，一氣呵成。一項小樣本的隨機對照試驗顯示，20 G 和 22 G 穿刺針的宮內(nèi)出血率相近（4/100 比 8/100），但大口徑穿刺針導致更快的羊水反流。一項回顧性研究顯示，不同口徑的穿刺針的胎兒流產(chǎn)率相近，20 G（1.57%）、21 G（1.47%）和 22 G（1.61%）。穿刺針進入羊膜腔以后，拔出內(nèi)芯，根據(jù)需求由醫(yī)師助手或者使用真空管抽取 15～30 ml 的羊水。
調(diào)查顯示，約一半的樣本中存在超過 20% 的母體細胞，血性樣本中母體成分超過 50%。導致羊水樣本污染的主要因素有胎盤穿刺傷、雙路徑穿刺以及醫(yī)師經(jīng)驗不足。而近來的數(shù)據(jù)顯示羊水污染率低至 0.35%，因此目前建議丟棄樣本最初的 2 ml 羊水。
3. 實施時機
多中心隨機對照臨床試驗顯示孕早期（11～13 周）實施羊水穿刺的胎兒丟失率、胎兒馬蹄足發(fā)生率和術(shù)后羊水滲漏的發(fā)生率高于孕中期（15～17 周），因此目前建議實施孕周至少 15 周。
4. 檢驗
穿刺失敗率約 0.1%，羊水血染和孕周過大影響培養(yǎng)結(jié)果。0.25% 的樣本可見羊水細胞嵌合體，通常建議行進一步遺傳咨詢或采集胎兒血液樣本排除胎兒非整倍體。一項回顧性研究顯示，孕 28 周后行羊膜腔穿刺，培養(yǎng)失敗率高達 9.7%。
5. 并發(fā)癥
（1）與對照組相比，胎兒丟失率 0.1% 到 1% 不等，近來的報道顯示，發(fā)生率波動于最低值（推薦等級：B）。
（2）羊膜腔穿刺術(shù)后發(fā)生羊膜腔破裂的風險為 1%～2%，但預后好于自發(fā)性未足月胎膜早破（推薦等級：B）。
（3）胎兒損傷和嚴重的母親并發(fā)癥是非常罕見的（推薦等級：D）。
（4）醫(yī)師的經(jīng)驗和胎兒丟失率相關(guān)，多次操作、羊水血染和胎兒畸形可能增加胎兒丟失風險（推薦等級：C）。
（5）一項針對 4605 名低風險孕婦的隨機對照研究顯示，羊膜腔穿刺組的胎兒丟失率為 1.7%，對照組為 0.7%。最近的一項 meta 分析顯示，羊穿流程相關(guān)的流產(chǎn)風險為 0.11%。最近來自丹麥的一項研究數(shù)據(jù)顯示，羊水穿刺后的 28 天內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)幾率為 0.56%，術(shù)后 42 天內(nèi)死胎發(fā)生率為 0.09%。
（6）羊水滲漏 發(fā)生率 1%～2%，但是?？勺孕杏?，與未足月自發(fā)胎膜早破相比，胎兒丟失率較低。羊膜穿刺術(shù)后發(fā)生絨毛膜羊膜炎和宮內(nèi)感染的風險很低（<>穿刺針導致胎兒損傷的情況非常罕見，多見于既往無超聲引導的案例，損傷包括眼睛、皮膚、肌腱、血管甚至大腦。嚴重的母體并發(fā)癥主要是膿毒癥和死亡，非常罕見，可能是意外損傷腸管所致，另外，微生物可污染超聲凝膠和穿刺針，從而增加感染風險。
6. 并發(fā)癥的危險因素
若醫(yī)師每年實施的羊水穿刺案例數(shù)超過 100 例，胎兒丟失率降低。若胎兒本身存在畸形，其流產(chǎn)率本身就是增高的，羊穿后風險增加。血性羊水或棕色羊水常提示存在羊膜腔內(nèi)出血，可能源于胎盤功能異常，導致術(shù)后胎兒丟失率較高。專家建議，若醫(yī)師的胎兒丟失率超過 4/100，該醫(yī)師的技能和操作流程需要接受審核。增加胎兒丟失率的風險因素有：子宮肌瘤、苗勒氏管畸形、絨毛膜羊膜分離、胎盤血腫和孕婦反復陰道出血、孕婦體重指數(shù) >40 kg/m2、多產(chǎn)（>3 胎）、陰道炎、人流大于 3 次。
絨毛穿刺活檢術(shù)（絨穿術(shù)，CVS）
1. 要點匯總
（1）應在孕 10 周后實施（推薦等級：A）。
（2）根據(jù)醫(yī)師診療經(jīng)驗和胎盤位置選擇經(jīng)腹部或經(jīng)陰道取樣。
（3）回顧性研究數(shù)據(jù)顯示絨毛活檢的胎兒損失率很低（0.2%～2%）（推薦等級：B）。
（4）流產(chǎn)發(fā)生率和醫(yī)師操作經(jīng)驗相關(guān)，反復穿刺和孕周不足 10 周增加胎兒損失風險（推薦等級：B）。
2. 技術(shù)流程
在持續(xù)超聲陰道下，穿刺針進入胎盤組織，一項針對 3873 例單胎妊娠（7～12 周）的 RCT 顯示，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道取樣的胎兒損失率（2.3% 比 2.5%）和采樣成功率（95% 比 94%）無差異。
經(jīng)腹途徑局麻后，使用 17~20 G 單針或穿刺套管（外管 17/19 G，內(nèi)芯 19/20 G）達到目標胎盤組織后予以 1～10 次抽插以采取組織。經(jīng)陰途徑為使用活檢鉗經(jīng)過宮頸管進入胎盤的滋養(yǎng)細胞區(qū)域或者使用帶有塑料或金屬針頭的注射器抽吸組織。一項針對 200 例孕 10～13 周孕婦的 RCT 顯示，活檢鉗和注射器取樣的成功率和胎盤損傷率無差異。但是醫(yī)師和患者常傾向于選擇前者。需要注意的是肉眼評估取樣的組織至少 5 mg，取樣失敗率 2.5%～4.8% 。
3. 實施時機
不可低于 10 周，過早實施可增加胎兒肢體畸形或缺失的風險，但是目前關(guān)于二者間的關(guān)系尚無確切證據(jù)。
4. 檢驗
對于樣本量足夠的標本而言（大于 5 mg），培養(yǎng)失敗率不足 0.5%，顯微鏡下分離母體蛻膜細胞和血細胞可以減少污染對于樣本結(jié)果的影響。胎盤細胞嵌合體見于 1% 的樣本，此時建議遺傳咨詢和羊水穿刺。
5. 并發(fā)癥
（1）一項回顧性研究顯示，絨毛活檢術(shù)后胎兒流產(chǎn)率為 1.9%，流產(chǎn)率則和操作中心的醫(yī)師經(jīng)驗相關(guān)，年操作數(shù)小于 1500 例者，流產(chǎn)風險增加 40%。而最近的一項 meta 分析顯示，和對照組相比，絨毛活檢術(shù)后胎兒丟失率并未增加。經(jīng)陰和經(jīng)腹絨毛膜活檢術(shù)的流產(chǎn)率相近（2.5% 比 2.3%）。一項針對經(jīng)腹絨毛活檢和孕中期羊水穿刺的研究顯示，兩組的胎兒損失率無明顯差異。然而，一項針對四項隨機對照試驗的 meta 分析表明，經(jīng)陰絨毛活檢的自然流產(chǎn)發(fā)生率顯著高于孕中期羊膜腔穿刺術(shù)。
（2）陰道出血發(fā)生率 10%，經(jīng)陰路徑發(fā)生率高達 30%。
（3）羊水滲漏非常罕見，不足 0.5%。
（4）絨毛膜羊膜炎和宮內(nèi)感染發(fā)生率為 1～2/3000。
（5）感染性休克或產(chǎn)婦死亡未見報道。
（6）有報道指出，CVS 導致孕婦罹患先兆子癇，可能與胎盤損傷有關(guān)，但是 meta 分析并未證實二者間的相關(guān)性。同樣地，病例對照研究顯示 CVS 和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）無關(guān)?；貧w分析顯示，CVS 組發(fā)生先兆子嫻的原因是母嬰自身的并發(fā)因素：妊娠相關(guān)血漿蛋白 -A（PAPP-A）降低、子宮動脈阻力增加。
6. 并發(fā)癥的危險因素
若每年操作例數(shù)超過 100 可以降低胎兒丟失率，胎兒丟失率大于 8/100 且樣本失敗率超過 5/100 時，重新評估醫(yī)師的技能和操作能力。回顧性研究顯示，CVS 術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)的主要風險因素有非洲裔美國人、多次嘗試、操作過程中大出血、母體年齡不足 25 歲和孕周不足 10 周。胎兒結(jié)構(gòu)異?；蝾i項透明層厚度（NT）增加也是流產(chǎn)的風險因素。
孕婦血清 PAPP-A 降低常預示胎盤功能異常，因此此類孕婦 CVS 后胎兒損失高風險。其他 CVS 后胎兒損失的高風險因素有肌瘤、母體高齡、子宮畸形、羊膜絨毛膜分離、胎盤血腫、陰道出血史、后傾子宮和活檢術(shù)后持續(xù)性胎兒心動過緩。
胎兒血取樣（FETAL BLOOD SAMPLING，F(xiàn)BS）
1. 要點匯總
（1）經(jīng)腹操作，孕 18 周后使用 20～22 G 號穿刺針在超聲引導下實施。
（2）適應證：羊水穿刺后見染色體嵌合體，評估胎兒血液系統(tǒng)疾病。
（3）FBS 后發(fā)生胎兒丟失的風險因素有：胎兒結(jié)構(gòu)異常（包括水腫）、IUGR、孕齡不足 24 周（推薦等級：B）。
（4）經(jīng)臍靜脈采樣胎兒血標本，包括臍帶穿刺術(shù)（在胎盤期待根部或游離臍帶部分）和肝內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。臍帶穿刺術(shù)既可以取樣也可以注藥予以治療。首例臍血取樣于 1987 年實施。
2. 技術(shù)流程
使用 20~22 G 號穿刺針經(jīng)腹部在持續(xù)超聲引導下刺入臍靜脈。胎盤位于子宮前壁者，建議穿刺點選在臍帶根部，后壁胎盤者，建議穿刺臍帶游離部分或肝內(nèi)血管部分。穿刺針達到目標部位后，予以少許鹽水沖洗以確定位置無誤，注意避免穿入臍動脈，使用注射器抽吸血液樣本，最初的樣本需要經(jīng)顯微鏡下評估平均紅細胞細胞體積（全自動血液分析儀法）或 Kleihauer Betke 實驗確認血液來源于胎兒。經(jīng)臍帶路徑失敗者可以使用肝內(nèi)靜脈穿刺路徑，此路徑的主要優(yōu)點是避免臍帶相關(guān)的并發(fā)癥、減少胎兒失血和胎盤血腫風險，同時保證血液來源于胎兒。
3. 胎兒丟失
胎兒血取樣后的胎兒丟失率為 1%～2%，回顧性研究顯示，操作后胎兒丟失發(fā)生率為 3.2%，對照組為 1.8%。胎兒丟失的風險因素有胎兒畸形、IUGR 和孕周不足 24 周。回顧性研究顯示，有結(jié)構(gòu)畸形者采樣后胎兒丟失發(fā)生率為 14%，水腫者 25%，而超聲下結(jié)構(gòu)正常者的胎兒丟失率僅 1%。
侵入性產(chǎn)前檢查的資格審查
這項操作僅限于有經(jīng)驗的醫(yī)師實施；任何侵入性操作前需進行詳細的咨詢包括預期結(jié)局、風險和具體操作程序；目前侵入性檢查的適應癥包括胎兒非整倍體篩查高風險、遺傳或代謝疾病高風險。檢查前由操作者、產(chǎn)科醫(yī)師或者遺傳學專家進行進行夫妻雙方的遺傳咨詢。具體內(nèi)容有：與篩查相比，侵入性檢查的優(yōu)點和風險，羊水穿刺和胎兒血取樣的準確性差異和各自的適用孕周以及應對異常結(jié)果的終止妊娠方法、返院隨訪的適應證，簽署書面同意書并注意 Rh 陰性血者需要予以抗 D 球蛋白被動免疫。
羊水穿刺或絨毛活檢的適應證
胎兒非整倍體高風險、遺傳或代謝疾病高風險、母嬰傳播疾病或親代要求檢測。
1. 胎兒非整倍體高風險結(jié)果多來源于孕早期的篩查、三聯(lián)篩查、四聯(lián)篩查或無創(chuàng) DNA 篩查，異常超聲影像（胎兒染色體異常相關(guān)的結(jié)構(gòu)），產(chǎn)科病史（既往生育過非整倍體胎兒）或家族史（父母存在染色體平衡易位、父母為非整倍體或嵌合體）。單純母體高齡（>35 歲）不是適應證，在某些國家，此項目是侵入性檢查的納入標準之一。輔助生殖技術(shù)不是予以侵入性檢查的有效適應證，但是對于因少精子癥轉(zhuǎn)行卵胞漿內(nèi)精子注射而受孕者，需要告知夫婦，注射精子內(nèi)若存在染色體異常將導致男性后代罹患不孕癥。
2. 家族遺傳性疾病或 X 染色體連鎖遺傳病攜帶者懷有男性胎兒，夫妻雙方均為常染色體隱性遺傳病的攜帶者。
3. 母體存在原發(fā)感染或感染弓形蟲、巨細胞病毒或風疹后已血清學轉(zhuǎn)換，為排除胎兒感染，予以侵入性檢查。
4. 特殊情況下，父母患有嚴重的焦慮，予以詳細的遺傳咨詢后仍存在胎兒畸形顧慮者，經(jīng)胎兒醫(yī)學專家允許后可以實施。
胎兒血取樣的適應證
最常見的適應證為羊水穿刺發(fā)現(xiàn)染色體嵌合體或為了評估胎兒血液學疾?。炕贺氀蛴嫈?shù)血小板 / 淋巴細胞）。以下適應證目前已經(jīng)被羊水穿刺和絨毛活檢所取代：全核型分析、血型或血小板抗原狀態(tài)檢測、基因檢測、感染、血漿或血清學研究（如代謝產(chǎn)物、激素檢測）。
操作前后的注意事項
1. 術(shù)前完善母體血型和自身抗體檢測，除非明確父親同樣為 Rh 陰性血，否則未免疫的孕婦術(shù)后 72 h 內(nèi)預防性予以抗 D 免疫球蛋白。目前的指南建議對于所有待檢測的孕婦術(shù)前行 Rh 血型和相關(guān)抗體檢測，除非無創(chuàng) DNA 檢測明確胎兒和母體均為 Rh 陰性血。最常用的方案為單次肌注抗 D 球蛋白抗體。
一項針對 361 例 Rh 陰性血孕婦的前瞻性研究指出，盡管未予以預防性注射免疫球蛋白，接受羊膜腔穿刺術(shù)的孕婦均成功分娩 Rh 陽性新生兒，其中 5 例新生兒抗 D 球蛋白抗體陽性，無一例新生兒發(fā)生不良臨床結(jié)局。自 20 世紀 70 年代推薦羊膜穿刺術(shù)后常規(guī)予以預防性免疫以來，無一例孕婦發(fā)生 Rh 致敏反應。
2. 不推薦用于篩查乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒（艾滋病毒）。母嬰垂直傳播風險幾乎可以忽略不計，除非孕婦病毒載量非常高。
3. 暫不推薦操作前預防性予以抗生素。一項羊膜腔穿刺術(shù)前預防性予以阿奇霉素的研究顯示，抗生素組的流產(chǎn)率（0.03%）與未足月胎膜早破的發(fā)生率（0.06%）低于對照組（0.28% 和 1.12%）。而另外一項回顧性研究顯示，兩組的胎兒丟失率無差異。因此，預防性使用抗生素尚未得到科學機構(gòu)的認可。
4. 術(shù)中需嚴格遵守無菌原則。推薦使用無菌手套、紗布、鑷子和穿刺針，經(jīng)腹操作前使用碘伏消毒腹部皮膚，無菌單覆蓋穿刺點周圍皮膚。強烈推薦使用無菌凝膠，并用無菌袋包繞超聲探頭。經(jīng)陰道操作者，使用無菌窺器并常規(guī)消毒陰道壁和宮頸。
5. 詳細記錄操作流程。侵入性手術(shù)前需要行超聲檢查明確以下項目：胎兒數(shù)目、活力、胎盤位置、羊水量和孕周。術(shù)后（及時或數(shù)天后）再次行超聲檢查檢測胎心、胎盤有無血腫和羊水量。
詳細的操作流程報告需要提供給孕婦及其主管醫(yī)師，內(nèi)容包括：侵入性檢查的適應證，超聲檢查結(jié)果、操作流程（儀器設(shè)備、穿刺點、穿刺次數(shù)、樣本質(zhì)量、羊水顏色）、操作后的胎兒活性、胎盤形態(tài)和羊水量、Rh 血型、是否予以預防性免疫、實驗室檢測結(jié)果：G 顯帶核型分析和 / 或熒光定量聚合酶鏈反應（QF-PCR）/ 熒光原位雜交分析（FISH）。
6. 術(shù)后指導。 尚無證據(jù)支持操作后 12～24 h 限制體力活動可以改善預后，術(shù)后用藥尚未得到廣泛推薦，但予以對乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以緩解孕婦腹部不適。羊膜穿刺術(shù)或 CVS 后予以黃體酮或保胎藥藥物（如硫酸特布他林）并無明顯臨床受益。遺傳咨詢僅限于結(jié)果異常者。
如何選擇基因檢測的類型
1. 全染色體核型分析
傳統(tǒng)的染色體核型分析方法為對培養(yǎng)的中期羊水細胞進行分析，或者通過羊膜腔穿刺或 CVS 獲得胎盤間充質(zhì)干細胞，通常 2 周內(nèi)獲得檢測結(jié)果，而通過臍靜脈穿刺術(shù)獲得胎兒淋巴細胞可在術(shù)后 2～5 天獲得結(jié)果。通過 CVS 直接對妊娠中期的滋養(yǎng)細胞進行分析也是可行的，5 天內(nèi)可以出結(jié)果。
2. 快速檢測
QF-PCR 技術(shù)或 FISH 可對絨毛或羊水樣本行特定的染色體分析（21，13，18，X，Y），常用于初篩陽性者或超聲下見非整倍體相關(guān)結(jié)構(gòu)畸形者，1～2 天即可出結(jié)果。由于檢測結(jié)構(gòu)準確性欠佳，對于快速檢測結(jié)果異常者應補充行孕中期核型分析確診。但是能否根據(jù)快速檢測結(jié)果決定是否終止妊娠，需要根據(jù)地方醫(yī)療系統(tǒng)制度決策。
3. 分子診斷：微陣列測序技術(shù)
微陣列測序技術(shù)，如微陣列比較基因組學雜交（aCGH）技術(shù)近來被引入產(chǎn)前診斷領(lǐng)域。這些方法能夠檢測到染色體的亞顯微缺失和重復（拷貝數(shù)變異，copy number variants，CNV）。一項對照研究顯示，微陣列技術(shù)可以在核型正常的胎兒中檢測到 6% 臨床相關(guān)的畸變。目前此類檢測方法推薦用于超聲下見結(jié)構(gòu)畸形者或孕早期 NT 大于 3.5 mm 者，這類人群的病理拷貝數(shù)變異明顯增高。但是對于其他高危人群而言，報告結(jié)果中未知意義變異（variants of unknown significance，VOUS）的臨床含義難以解讀，部分專家建議取消回報此類結(jié)果及其他不相干結(jié)果。
診斷和感染
對于 HBeAg 陰性的孕婦，羊膜腔穿刺術(shù)不增加乙肝的垂直傳播風險。接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的 HIV 孕婦，HIV 垂直傳播風險不增加。謹慎起見，對于患有乙肝、丙型或艾滋病的孕婦，優(yōu)先選擇非侵入性檢測方法，如必須行羊膜腔穿刺術(shù)，應注意避免損傷胎盤。
1. 乙肝對于 HBsAg 陽性的孕婦，接受羊膜腔穿刺術(shù)者垂直傳播的感染幾率增加（6.35% 比 2.53%），病毒載量低時，兩組無差異，但病毒載量超過 107 拷貝 /ml 時感染幾率高達 50%。
2. 丙肝 研究數(shù)據(jù)較少，但已有的數(shù)據(jù)顯示，羊穿組與對照組相比，感染率無異。
3. 人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物應用以前，羊穿是艾滋病毒垂直傳播的主要風險因素，感染幾率增加 4 倍。聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（c-ART）極大改觀了預后，法國的一項多中心研究顯示，對于 HIV 陽性的孕婦，不治療、單純齊多夫定治療和雞尾酒療法的垂直傳播感染率分別為 25%，6.1% 和 0%。對于感染 HIV 的孕婦而言，若孕前或羊穿前 2 周已行聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，羊穿并不增加垂直傳播率。加拿大婦產(chǎn)科學會建議予以 c-ART 治療直至病毒載量轉(zhuǎn)陰。CVS 或臍靜脈穿刺下的病毒傳播風險尚未被系統(tǒng)研究。
多胎妊娠的有創(chuàng)檢查
1. 要點匯總
（1）對于雙胎妊娠而言，CVS 和羊穿術(shù)后的胎兒丟失率相近（推薦等級：C）。
（2）多胎妊娠的有創(chuàng)檢查建議由具有資歷行選擇性減胎手術(shù)的醫(yī)師進行。
2. 技術(shù)流程
根據(jù)單絨雙羊還是雙絨雙羊選擇穿刺方法，行侵入性檢查前必須準確以圖表形式描述絨毛膜和胎盤、胎兒位置。
（1）雙胎妊娠的羊穿術(shù)
雙絨雙羊的雙胎妊娠，需要獲得兩個羊膜囊腔內(nèi)的樣本，兩次取樣來源于同一個羊膜腔的幾率不足 1.8%。為避免重復穿刺同一囊腔，可以使用靛藍染色第一個取樣的囊腔。亞甲基藍由于可引發(fā)胎兒空腸閉鎖畸形，已被棄用。跨膜單通道穿刺也是可選擇的穿刺方式，但是跨膜后的最初 1～2 ml 樣本應該丟棄，以免樣本間干擾。單次穿刺和雙次穿刺，胎兒丟失率無差異。
單絨雙羊者，若孕 14 周前已明確雙胎妊娠為單絨雙羊且胎兒的解剖學概況和生長發(fā)育方面一致，取單個囊腔樣本即可。不滿足以上條件者，需雙囊腔取樣。雙樣本取樣方法同樣適用于體外受精或胎兒解剖發(fā)育異常者。
（2）雙胎妊娠的絨穿術(shù)
雙絨雙羊者，經(jīng)腹操作單次穿刺獲取兩個胎盤組織或兩次穿刺分別取樣皆可以，前者使用同一個 18～19 G 號的外套管和兩支 20 G 內(nèi)芯穿刺管。采樣失誤發(fā)生率約 3%～4%，因此建議取樣時貼近各自臍帶近胎盤的根部并遠離絨毛膜間隔。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰通路，也可以考慮。
單絨雙羊者選擇單樣本取材方法，對于體外受精或胎兒解剖發(fā)育異常者，轉(zhuǎn)行雙樣本羊穿。
3. 預防性抗血栓治療及并發(fā)癥
尚無數(shù)據(jù)參考，多參照其他經(jīng)皮侵入性手術(shù)，例如肝臟活檢。臨床無證據(jù)支持術(shù)前終止使用阿司匹林和低分子肝素影響臨床預后，但臨床上建議保留單劑量肝素治療。最近，加拿大的一項病例對照研究顯示雙胎妊娠羊穿后胎兒丟失率為 3%，而對照組僅 0.8%，而西班牙數(shù)據(jù)為 2.7% 比 2.6%，國的一項研究結(jié)果為 3.2% 比 1.4%。Meta 分析結(jié)果為 2.59% ，相對危險度為 1.81。Meta 分析結(jié)果顯示雙胎 CVS 術(shù)后的胎兒丟失率為 3.84%，經(jīng)腹或經(jīng)陰，單針或雙套管，單次穿刺或雙刺穿刺間均無差異。
注意事項
每位醫(yī)師應該審查以下參數(shù)：每年實施的案例數(shù)、取樣組織不足的次數(shù)、血性羊水樣本數(shù)、每次操作的穿刺次數(shù)、妊娠結(jié)局（流產(chǎn)、羊水滲漏、早產(chǎn)、胎膜破裂）及其他并發(fā)癥。侵入性手術(shù)需要使用模型進行演練，練習超聲視野下操控穿刺針，并全程保持穿刺針可視以確保安全。 臨床培訓建議從簡單的羊膜腔穿刺術(shù)開始訓練（后壁胎盤和羊水足量）、CVS（胎盤可及性高）或需要行羊膜腔注藥引產(chǎn)者。正式開展此項操作前術(shù)者需要有 45~300 次操作經(jīng)驗。一般而言，獨立實施 100 例以后技巧很難再突破。
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