近足月及足月引產(chǎn)率約為20%，鑒于國(guó)內(nèi)引產(chǎn)時(shí)機(jī)及指征不統(tǒng)一，本文參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和指南[3-12]，總結(jié)了臨床最常用的終止妊娠的指征和具體分娩孕周。
正常妊娠待足月自然臨產(chǎn)最佳。無(wú)醫(yī)學(xué)指征的孕婦不能在39周前引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，因?yàn)槿焉?8周+4-38周+6天的新生兒并發(fā)癥依然較高，這些并發(fā)癥包括呼吸窘迫綜合征(RDS)、一過(guò)性呼吸急促、機(jī)械通氣、肺炎、呼吸衰竭、入住新生兒ICU、低血糖及5分鐘Apgar評(píng)分低于7，甚者出現(xiàn)新生兒死亡。近足月新生兒肺部并發(fā)癥最為常見(jiàn)，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）指出，如果無(wú)其他指征，胎兒肺成熟度陽(yáng)性并不是進(jìn)行早期引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的依據(jù)[1]。
如果出現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥，提前終止妊娠可能不可避免，例如子癇前期、子癇、妊娠期高血壓或有并發(fā)癥的慢性高血壓、羊水過(guò)少、既往古典式剖宮產(chǎn)或肌瘤剔除、前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入、多胎妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、有血管病變的妊娠前糖尿病、血糖控制不良的妊娠前和妊娠期糖尿病、胎盤(pán)早剝、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、影響胎兒的同種免疫性疾病及胎兒畸形[2]。毫無(wú)疑問(wèn)，晚期早產(chǎn)(late preterm)和早期足月(early term)分娩對(duì)新生兒有影響，但繼續(xù)妊娠對(duì)胎兒和孕婦也有風(fēng)險(xiǎn)。何時(shí)終止妊娠應(yīng)綜合考慮多方面因素，需要產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)真權(quán)衡孕婦和胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)孕周明確的孕婦，不能應(yīng)用羊水穿刺檢測(cè)胎肺成熟度來(lái)決定分娩時(shí)機(jī)。原因如下：
如果提前終止妊娠的指征真正存在，無(wú)論肺成熟度試驗(yàn)結(jié)果如何都應(yīng)分娩；
如果可以繼續(xù)妊娠，那么提前分娩的指征可能不明確；
羊水檢查提示肺成熟并不意味著所有器官系統(tǒng)的成熟。
胎兒畸形的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式需個(gè)體化處理。多數(shù)胎兒畸形不需要早期分娩，胎兒最好在宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育成熟。有些情況下，無(wú)論孕周大小都需要立即分娩胎兒，例如胎兒干預(yù)預(yù)計(jì)有益、胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥（胎兒監(jiān)測(cè)異常、新發(fā)的胎兒水腫、進(jìn)行性或新發(fā)的器官損害）以及母體嚴(yán)重并發(fā)癥（mirror綜合征）。有些情況下可考慮在34-39周分娩[3]：
懷疑胎兒器官損傷加重
可能發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血，例如Galen靜脈瘤或胎兒同種免疫性血小板減少
計(jì)劃在自然臨產(chǎn)前分娩，例如實(shí)施EXIT手術(shù)
既往有胎兒干預(yù)史
近足月及足月引產(chǎn)率各國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異較大，美國(guó)近年統(tǒng)計(jì)的近足月及足月引產(chǎn)率超過(guò)22%，有逐年增加趨勢(shì)[4]。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心最近的近足月及足月引產(chǎn)率（計(jì)劃性）為20%。鑒于我院產(chǎn)房容量小，各病區(qū)引產(chǎn)指征不一致，故參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和指南[3-12]，并結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)終止妊娠的指征和具體分娩孕周進(jìn)行統(tǒng)一管理（表1和表2）。表2主要參考Spong等發(fā)表的Timing of indicated late-preterm and early-term birth (Obstet Gynecol 2011;118 : 323)，表中引用的其他文獻(xiàn)做了標(biāo)注。需要注意，推薦的妊娠終止孕周多是基于專(zhuān)家共識(shí)，這方面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不強(qiáng)。
表1 正常妊娠孕婦終止妊娠時(shí)機(jī)
表2 妊娠合并癥及并發(fā)癥終止妊娠時(shí)機(jī)
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