當我們在接診一名臨床表現(xiàn)或者影像學(xué)檢查高度提示頸內(nèi)動脈閉塞的患者時，你首先想到的是什么？是馬上立即開通閉塞的血管嗎？
誠然，判斷是否有大血管閉塞非常重要，但分清大血管閉塞是急性和慢性更為重要。尤其是頸內(nèi)動脈的急性閉塞和慢性閉塞，其在發(fā)病機制，病理過程，臨床表現(xiàn)以及治療干預(yù)手段上有很大的區(qū)別。只有對病變的急慢性有了清楚的判斷和認識，才能給予患者正確的干預(yù)治療。
今天，我們就一起聊聊關(guān)于頸內(nèi)動脈急性和慢性閉塞的那些事。
急性和慢性閉塞的原因一樣嗎？
頸內(nèi)動脈慢性閉塞最常見的原因是動脈粥樣硬化血栓形成。在我們的認識中，頸內(nèi)動脈慢性閉塞往往是無臨床癥狀的。但事實上，慢性頸內(nèi)動脈閉塞仍有一定的發(fā)生患側(cè)缺血性卒中事件的風險。這是為什么呢？
（1）頸內(nèi)動脈慢性閉塞時，來源于閉塞殘端的血栓向上延伸或動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊脫落，通過下游血管或側(cè)支血管阻塞顱內(nèi)血管，導(dǎo)致急性卒中事件的發(fā)生；
（2）慢性頸內(nèi)動脈閉塞雖然通過側(cè)枝循環(huán)的開放代償充分，但腦組織實際仍處于低灌注狀態(tài)，各種原因如低血壓，水分丟失導(dǎo)致的頸內(nèi)動脈閉塞部位以遠血流動力學(xué)紊亂，腦灌注壓降低會導(dǎo)致急性卒中事件的發(fā)生。
而頸內(nèi)動脈急性閉塞最常見的原因主要包括：頸內(nèi)動脈夾層，心源性栓塞，大動脈炎等。
夾層常常起源于血管壁的血腫，因血管內(nèi)膜和外膜之間的滋養(yǎng)血管出血導(dǎo)致。相關(guān)研究研究結(jié)果表明夾層所致的卒中發(fā)生率很低，所有卒中事件的發(fā)生率僅為 0.6%。而心源性栓塞，才是導(dǎo)致急性頸內(nèi)動脈閉塞的重要原因（約 30%）。
如何鑒別急性和慢性閉塞？
1. 超聲上的特征
多普勒超聲技術(shù)聯(lián)合 B 型超聲技術(shù)可以反映狹窄的部位，側(cè)枝循環(huán)，檢測栓子的溶解以及血管的再通。
回聲
急性血栓表現(xiàn)為血管管腔內(nèi)充滿均勻或不均勻的低回聲，或是中低回聲，慢性血栓表現(xiàn)為血管管腔內(nèi)充滿不均勻中等回聲或中高回聲；動脈粥樣硬化斑塊表現(xiàn)為不均勻回聲，夾層表現(xiàn)為均勻回聲。
管壁厚度及內(nèi)徑
急慢性閉塞的管壁厚度及內(nèi)徑也是有差別的，慢性動脈閉塞的管壁厚度明顯高于急性動脈閉塞，內(nèi)徑明顯小于急性閉塞血管，可能與慢性閉塞段血管病變程度嚴重，陳舊性血栓機化形成，或是由于近段管腔長期慢性病變導(dǎo)致遠段血流減少管腔功能性收縮有關(guān)。
2. CTA 和 DSA
閉塞部位的形態(tài)、側(cè)支循環(huán)的形成
慢性頸內(nèi)動脈閉塞閉塞處為鈍圓形，并且建立了較為完善的一級和二級側(cè)枝循環(huán)。
心源性栓塞導(dǎo)致的急性頸內(nèi)動脈閉塞，可表現(xiàn)為閉塞部位形如鼠尾，無明顯側(cè)枝循環(huán)的形成，且沒有其他動脈粥樣硬化表現(xiàn)。
動脈夾層導(dǎo)致的急性頸內(nèi)動脈閉塞，局部血管呈線珠狀或波紋狀不規(guī)則狹窄，有時可見內(nèi)膜瓣漂浮或者雙腔征，無明顯側(cè)枝循環(huán)的代償。
頸動脈環(huán)
P. Michel 等人在進行大血管病變的研究中，發(fā)現(xiàn)了急性頸內(nèi)動脈閉塞的一個特征性的表現(xiàn)——頸動脈環(huán)。「頸動脈環(huán)」是指頸動脈管壁環(huán)狀的高密度包圍著管腔中低密度的血栓（圖 1）。
「頸動脈環(huán)」形成機制可能是由于血管腔內(nèi)閉塞的血栓取代了造影劑呈現(xiàn)中低密度，與頸內(nèi)動脈的滋養(yǎng)血管內(nèi)高密度的造影劑形成密度對比。但其他一些情況如鈣化斑塊、浮動血栓也可能出現(xiàn)「頸動脈環(huán)」這一現(xiàn)象，需要注意加以區(qū)分。
3. 管壁、斑塊分析
多排螺旋 CT 血管造影（MDCTA）
MDCTA 已被證實能較為準確的對頸內(nèi)動脈斑塊成分進行分析。de Weert 等對 15 例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前患者頸動脈進行 CTA 檢查后發(fā)現(xiàn)，MDCT 能確定斑塊面積，識別鈣化、纖維組織，與組織病理結(jié)果對照有較高的相關(guān)性 (R2>0.73)[6]。
高分辨核磁（HRMRI）
在 HRMRI 上斑塊強化程度會隨斑塊形成時間的改變發(fā)生相應(yīng)強化程度的改變，在急性期強化程度最高，隨后逐漸降低。
此外，HRMRI 對斑塊成分的分析可以反應(yīng)斑塊內(nèi)出血、斑塊表面鈣化、炎癥細胞浸潤、豐富的新生血管形成等為不穩(wěn)定斑塊的特征。
動脈夾層 HRMRI 上可表現(xiàn)為夾層帽，壁間血腫、管腔狹窄偏心性增厚，同時厚壁內(nèi)呈現(xiàn) T1WI 高信號；血管炎的患者表現(xiàn)為環(huán)形狹窄及強化。
4. 鑒別原位血栓與心源性栓塞的臨床評估量表
STAF 評分
LADS 評分
干預(yù)治療手段有何不同？
對于頸內(nèi)動脈慢性閉塞，患者顱內(nèi)往往已經(jīng)建議了完備的側(cè)支循環(huán)通路進行代償，因此內(nèi)科保守治療作為第一選擇。
近年來，有研究顯示頸動脈支架植入術(shù)治療慢性頸內(nèi)動脈閉塞，其功能預(yù)后優(yōu)于藥物治療，并可使慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者神經(jīng)認知功能得到提高。但遵從指南，筆者還是認為應(yīng)該先進性規(guī)范的抗栓治療，如果卒中復(fù)發(fā)再考慮手術(shù)治療。
對于顱外段的頸內(nèi)動脈閉塞，支架植入術(shù)有更優(yōu)的效果，可能是因為頸內(nèi)動脈顱外閉塞多數(shù)與局部嚴重動脈粥樣硬化斑塊有關(guān)，支架植入后的血流增大，可提高遠端灌注和可能提供內(nèi)源性纖維蛋白溶解。
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）也可以作為治療慢性頸內(nèi)動脈閉塞的選擇之一，但需要謹防術(shù)中栓塞、夾閉缺血、術(shù)后血栓形成和自主功能調(diào)節(jié)喪失導(dǎo)致的高灌注綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。
對于急性頸內(nèi)動脈閉塞，時間窗內(nèi)的靜脈溶栓，取栓，支架植入術(shù)是我們目前臨床實踐操作中最常用的方法，療效也得到了認可。
發(fā)病 4.5 h 內(nèi)給予 rt-PA 溶栓治療可顯著減少頸內(nèi)動脈閉塞卒中患者日常活動依賴的比例。
取栓支架植入也具有較好的可塑性和操控性，可實現(xiàn)術(shù)中多次取栓，提高閉塞血管的再通率，適用于急性頸內(nèi)動脈閉塞所致急性缺血性卒中事件發(fā)生的患者，特別是超過靜溶治療時間窗、溶栓治療失敗或有溶栓禁忌的患者，也可以在早期靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進行橋接。
本文作者：方琪 李坦 范晟昊 ，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
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