讀經(jīng)典與用經(jīng)方

雖然中醫(yī)學(xué)史上涌現(xiàn)了一批又一批的經(jīng)方家，但與廣大的時(shí)方派醫(yī)家相比，卻也是鳳毛麟角，少得可憐。那么，為什么從事經(jīng)方研究與運(yùn)用的人是如此之少呢？個(gè)中的原因可能是中醫(yī)醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)方難學(xué)吧?！敖?jīng)方之難精，由來(lái)商矣”。這似乎也是不爭(zhēng)的事實(shí)。但仔細(xì)分析難學(xué)難精的因素，多半還是苦于找不到正確的學(xué)習(xí)方法。恰如孔子的弟子子貢所言“斧子之槍數(shù)仞，不得其門而入，不見(jiàn)宗廟之美，百官之富。得其門者或寡矣”（《論語(yǔ)·子張第十九》）。而一旦掌握了科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，學(xué)醫(yī)者就會(huì)發(fā)現(xiàn)《傷寒論》與《金匱要略》竟是那樣的豐富多彩，登堂入室之路也并非想象得那么遙遠(yuǎn)。那時(shí)豁然開(kāi)朗的心情想必并不亞于陶淵明筆下那個(gè)走進(jìn)桃花源的武陵人。在此結(jié)合個(gè)人的治學(xué)經(jīng)驗(yàn)談?wù)勅绾巫x《傷寒論》與《金匱要略》。

歸類學(xué)習(xí)經(jīng)方的方法

采用歸類比較的方法研究方、藥與證，這種方法即是類方、類藥、類證。歸類便于求同，比較便于析異。這種方法始于孫思邈的“方證同條，比類相附”。它打破了傳統(tǒng)的六經(jīng)分類及以病為綱的框架。方和藥乃祛病之利器，證則是研究疾病的重要途徑，由此入手去讀《傷寒論》與《金匱要略》即是抓住了關(guān)鍵環(huán)節(jié)。比起從六經(jīng)、八綱、臟腑、治則、法治等角度而言，更為實(shí)用，更為貼近臨床。

最簡(jiǎn)方多為二三味藥之方，甚至僅含一味藥，如甘草湯。這些方最能揭示藥物的主治，如桂枝甘草湯主汗出后心悸，從某種意義上也提示桂枝所主治的方向，既桂枝主悸。同樣，桔梗湯對(duì)桔梗主治的研究，甘草干姜湯對(duì)干姜主治的研究，芍藥甘草湯對(duì)芍藥主治的研究，都具有特別的意義。最簡(jiǎn)方屬藥物固定配伍之一，除此之外，還要注意對(duì)方中藥對(duì)的研究。比如黃連黃岑、枳實(shí)厚樸、茯苓白術(shù)、龍骨牡蠣、干姜細(xì)辛五味子等等，這些也同樣是仲景常用的配伍形式。我們把最簡(jiǎn)方與藥對(duì)都叫做“方根”。之所以稱為“方根”,是因?yàn)樗鼈兪墙M成千萬(wàn)張?zhí)幏降幕疽?恰如漢字的偏旁部首,英語(yǔ)的詞根一樣,它們是組成經(jīng)方的最基本單元。比如麻黃湯,即可視為麻黃杏仁與桂枝甘草兩個(gè)方根的相合;苓桂術(shù)甘湯,可看做由桂枝甘草與茯苓白術(shù)兩個(gè)方根組成。方根揭示了藥物主治的特異性,它們是協(xié)同增效的配伍,是有共同主治病證的聯(lián)盟,是有內(nèi)在聯(lián)系的,不是想當(dāng)然地亂點(diǎn)鴛鴦譜。熟悉方根是運(yùn)用經(jīng)方的重要基本功。

量效關(guān)系

所謂的量效關(guān)系,是指在不同的用量下藥物表現(xiàn)為不同的治療作用。它包括大劑量、中劑量與小劑量這三個(gè)不同劑量段的藥物主治。如黃芪的最大量方是《金匱要略》的芪芍桂酒湯,主治“身床體腫,發(fā)熱汗出而渴”,黃芪用了五兩,知黃芪主治必有汗出而腫。葛根芩連湯主治“利遂不止”,用葛根半斤,葛根湯主治“自下利”，用葛根四兩,均為主利,卻有程度的不同。而桂枝湯治汗出惡風(fēng),桂枝用三兩,桂枝加桂湯用桂五兩,主治卻為“氣從少腹上沖心”,提示大劑量桂枝主治氣上沖,有質(zhì)的區(qū)別。再如黃連阿膠湯用黃連四兩,主治“心中煩,不得臥”,而諸瀉心湯僅用一兩,主治“心下痞”。說(shuō)明大劑量黃連除煩,小劑量黃連消痞,此亦有質(zhì)的區(qū)別。采用這種方法,為求得結(jié)論的可靠,所選擇的條文應(yīng)具有可比性,故一般可選擇湯劑及其他內(nèi)服劑型。

加減法

研究藥物主治,還要注意加減方及方后加減的研究。加減方如桂枝加附子湯、桂枝新加湯、桂枝去芍藥湯等。為什么要加附子,為什么要去芍藥,為什么加人參,這些都是研究藥物主治的重要線索。而方后加減的條文主要集中在小柴胡湯、真武湯、四逆散、小青龍湯等方劑中。這些條文除了結(jié)合該方所屬研究外,還應(yīng)與上述的有關(guān)加減方相比照,才能得出較全面的結(jié)論。

經(jīng)方劑量

關(guān)于經(jīng)方的劑量,我們認(rèn)為它包含了絕對(duì)劑量與相對(duì)劑量?jī)煞N涵義。所謂絕對(duì)劑量,即是指仲景之量相當(dāng)于今天多少量,目前關(guān)于這方面的說(shuō)法也不統(tǒng)一,就拿“兩”來(lái)說(shuō),教材通行折算為1兩=3克,日本藥局方則以1兩=2克折算，上海中醫(yī)藥大學(xué)柯雪帆教授考證結(jié)果則認(rèn)為1兩=15.625克,比較接近仲景量。但仲景方僅煎煮一次,顯然藥物有效成分的煎出并不完全,故也有人主張以此公式換算出的量再乘以3/5方為實(shí)際用量我們。我們認(rèn)為不管一兩等于15.625克,還是等于3克或2克,實(shí)踐中都有效,除特殊病例需要加大劑量外,通常等于3克即可解決問(wèn)題。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們,絕對(duì)劑量靠靈活掌握,相比之下，我們更強(qiáng)調(diào)相對(duì)劑量。所謂相對(duì)劑量,即是方中諸藥相互之間的比例,尤其是主藥的比例,比如桂枝湯，桂芍之比3:3,桂枝加桂湯又為5:3,桂枝加芍藥湯又為3:6:；又如大黃、厚樸、積實(shí),因其比例不同,又有小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯的不同命名。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院對(duì)五苓散利尿作用的實(shí)驗(yàn)表明,按仲景原方計(jì)量比例利尿效果最好,這些都說(shuō)明經(jīng)方相對(duì)劑量的穩(wěn)定性、嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性,提示臨證用方不要輕易改變?cè)较鄬?duì)劑量。如果把方劑主治變化視為質(zhì)變,那么方劑內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整便是量變。這種量變,除了表現(xiàn)為藥味的增減外,還體現(xiàn)為相對(duì)劑量的改變。經(jīng)方的絕對(duì)劑量總結(jié)了仲景的劑量經(jīng)驗(yàn),反映了漢代以前藥物用量的大致概況,而相對(duì)劑量則體現(xiàn)了經(jīng)方組方法度和配伍規(guī)律。人們常用“方簡(jiǎn)藥精,效專力宏”來(lái)形容經(jīng)方,其中經(jīng)方功效的大小無(wú)疑受到絕對(duì)劑量的影響,但方劑整體功效的發(fā)揮,諸藥作用合力的趨向,則必然受相對(duì)劑量決定。換言之,絕對(duì)劑量決定“力宏”,相對(duì)劑量決定“效?！薄＝?jīng)方劑量的問(wèn)題除了上述因素外,更多的還受患者病情、體質(zhì)等個(gè)體因素影響。另外,藥材的質(zhì)量與炮制也是不容忽視的方面?？梢?jiàn)經(jīng)方的劑量具有極強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性,靠個(gè)人在臨床中細(xì)細(xì)體驗(yàn)。相比于藥物主治,其靈活性更大,難怪有人說(shuō)經(jīng)方的不傳之秘在于劑量。

煎服法

張仲景的煎藥方式十分豐富,有先煎,有后下,有去滓再煎。溶媒方面有一般的水,有潦水,有漿水,有泉水,有甘瀾水,有單用苦酒,有水酒合用,有水蜜合用等。煎煮時(shí)間方面,則多以煎取多少水分為標(biāo)志,如桂枝湯以水七升,煮取三升;也有用“須臾”等時(shí)間副詞來(lái)說(shuō)明,如大黃黃連瀉心湯;而含粳米之方則又以“米熟”而定“湯成”。服藥方面也不拘一格,既有一般服法,又有桂枝湯的汗出停后服,不必盡服,不汗更服,不拘一二劑,并配合啜熱稀粥;有烏頭桂枝湯的不知漸加,以知為度;有大烏頭煎“不差,明日更服，不可日再服”;有赤丸的先食酒飲下;有大黃附子湯服后如人行四五里進(jìn)一服；有蜀漆散的未發(fā)前服;有頓服,有日二服,有日三服，有日三夜一服,有少少含咽之等等。總之,內(nèi)容豐富多彩。經(jīng)方用藥的取材部位也耐人尋味,多用根莖類、果實(shí)類、礦石類,而葉、花、草等則相對(duì)較少。這是否與前者生長(zhǎng)期相對(duì)較長(zhǎng),藥力含量充足有關(guān)?很值得研究。另外,經(jīng)方中有一些藥所用品種也尚無(wú)定論，如術(shù),是白術(shù),還是蒼術(shù)?芍藥,是赤芍,還是白芍?人參,是指遼參,還是黨參?桂,是桂枝,還是肉桂?期望這些懸而未決的問(wèn)題能早日定論。

方證術(shù)語(yǔ)

《實(shí)踐論》與《金匱要略》是漢代著作,書中的語(yǔ)與今天的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)并非完全等同,如“煩”、“悸”、“痞”雖敘述過(guò)簡(jiǎn),但內(nèi)涵卻豐富。不能單純地把它看做一個(gè)孤立的癥狀,而應(yīng)視為一組癥狀,即一個(gè)綜合征,甚至是一個(gè)病。要理解這些證的真正內(nèi)涵,就該進(jìn)入仲景的臨床思維,而不能簡(jiǎn)單地進(jìn)行古今置換,把仲景現(xiàn)代化。況且,經(jīng)典著作的特點(diǎn)就是信息量大而又高度濃縮,高度簡(jiǎn)練。因此,閱讀時(shí)要解壓,要稀釋,要破譯,像考古一樣,從片片陶瓦中探求蘊(yùn)涵的信息。比如“心下硬”,其內(nèi)涵不僅僅是一個(gè)腹診指征，更多的則是提示一種虛弱消瘦的體質(zhì),提示汗、吐、下之后病人的津液涸,提示病人飲食不佳,提示脈弱無(wú)力,提示舌面干燥,提示要用參、草、棗等補(bǔ)益中藥,證的破譯需要結(jié)合伴隨癥及具體方藥作參考,才能得出比較全面的結(jié)論。當(dāng)然,我們也不該排斥利用實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段來(lái)破譯經(jīng)典證,因?yàn)榻?jīng)方本身就是一個(gè)開(kāi)放的體系,仲景既然可以“博采眾方”,我們?yōu)槭裁淳筒荒堋安┎杀娍萍肌蹦?

證的破譯對(duì)識(shí)別方證有很大幫助。如果對(duì)證的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí),面對(duì)病人即使遇到某一方證,也只會(huì)視而不見(jiàn),眼睜地看著它溜走,錯(cuò)失了用方良機(jī)。比如甲亢病人主訴繁多,不休,怨天尤人,諸事不遂其愿,動(dòng)輒便與人爭(zhēng)吵,注意力不集中，此即“煩”證,而不必因病人未言“我很煩”而忽視之。方證的記憶并不很難,難的是識(shí)別與理解,其間證的破譯具有非常重要的意義。

癥狀量化與方證

癥狀的量化對(duì)方證的鑒別與疾病的判斷有重要的意義。辨證不僅是尋找相關(guān)方證,還需要鑒別類似方證,去似即是存真。類似方證的鑒別除了從其他伴隨癥狀著眼外,癥狀的量化便是必不可少的環(huán)節(jié)了。同一癥狀在不同的方證中其表現(xiàn)也不同,即量化的指標(biāo)也不一樣。比如嘔吐一癥,柴胡桂枝湯證為“微嘔”,小柴胡證為“心煩喜嘔”,大柴胡湯證為“嘔不止”；再?gòu)臅r(shí)間量變上來(lái)看，大黃甘草湯證為“食已即吐”,大半夏湯證之“胃反”則是朝食暮吐,暮食朝吐。如腹痛,小陷胸湯證“按之則痛”,大陷胸湯證“硬滿而痛,不可近者”是不按也痛。大小建中湯證之腹痛也有輕重之別。如腫,甘草附子湯證“身微腫”,桂枝芍藥知母湯證“腳腫如脫”僅限于腳”,防己黃芪湯證“腰以下當(dāng)腫及陰”,其部位在腰以下,越婢湯證則“一身悉腫”,其范圍更為廣泛，如下利,葛根湯證的“自下利”與葛根芩連湯證的“利遂不止”迥然不同。這些方面對(duì)方證的鑒別均是細(xì)節(jié)所在,臨證當(dāng)從嚴(yán)從細(xì)。從思路上來(lái)說(shuō),癥狀的量化不僅有助于方證的鑒別,也為方證的客觀化與規(guī)范化研究增添了一條新途徑。

方藥關(guān)系

方由藥構(gòu)成,藥通過(guò)方發(fā)揮協(xié)同作用。但方與藥之間的關(guān)系把握不好,則極易犯兩種錯(cuò)誤。一是有方無(wú)藥,即知道了該用何方卻不知變化,只套用原方,或即使變化也是毫無(wú)依據(jù)地胡亂加減;二是有藥無(wú)方,即缺乏配伍規(guī)則,組合零亂而無(wú)法度,七拼八湊,藥物之間沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系,甚至相互掣肘,形不成有效合力,藥物雖多亦不過(guò)是烏合之眾。方與證,藥與證之間均呈一一對(duì)應(yīng)關(guān)系,因此研究時(shí)可采用方證互測(cè),藥證互測(cè)。仲景條文是抓主證的,次證常被忽略,并且在流傳過(guò)程中,也可能有某些條文被遺失。通過(guò)以方藥測(cè)證,可補(bǔ)經(jīng)文之不足。另外,仲景書中有些條文有證無(wú)方,此時(shí)則可以證測(cè)方藥,從而拓寬辨治思路。

經(jīng)方家醫(yī)案

學(xué)習(xí)《傷寒論》與《金匱要略》,除了讀原文外,后世醫(yī)家,尤其是經(jīng)方家的臨證經(jīng)驗(yàn)也是重要參考。這些經(jīng)驗(yàn)多體現(xiàn)在他們的醫(yī)案中,有的是仲景經(jīng)驗(yàn)的重復(fù)運(yùn)用,有的則超越了《傷寒論》與《金匱要略》,突破了經(jīng)典運(yùn)用范圍,是對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的發(fā)展。如許叔微的《傷寒九十論》、曹穎甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》、趙守真的《治驗(yàn)回憶錄》以及范文虎、吳佩衡、岳美中等的臨床經(jīng)驗(yàn),都是值得用心研讀的,對(duì)理解運(yùn)用經(jīng)方都有相當(dāng)大的啟迪作用。我們贊成陳修園的學(xué)習(xí)方法,即白天看病,晚上讀書。只不過(guò)我們強(qiáng)調(diào)讀白文與醫(yī)案,而不主張去讀那些所謂“醫(yī)論”,因?yàn)檫@些注解也只是以經(jīng)解論,以臆測(cè)論,多半都是隨文衍義。傳說(shuō)古代有個(gè)高明鐵匠,臨終前弟子們請(qǐng)教其打鐵的秘訣,他鄭重地說(shuō)“鐵燒紅的時(shí)候千萬(wàn)別用手碰它!”這確是大實(shí)話,但更是無(wú)用的大空話。在歷代經(jīng)方醫(yī)論中,類似鐵匠的高論者太多太多。

讀醫(yī)案,也不是一般意義上的閱讀,而是研究,是思考,是揣摩,是探索,也是選擇。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn),讀者可以根據(jù)自己的需要,從前人的醫(yī)案中尋找。讀案并非像讀小說(shuō)那么輕松,只有調(diào)動(dòng)了讀者的觀察力、判斷力和臨床經(jīng)驗(yàn),才能有所收獲。

經(jīng)方應(yīng)用

學(xué)習(xí)《傷寒論》與《金匱要略》更重要的還是落實(shí)到臨床上來(lái)。仲景學(xué)說(shuō),原本就來(lái)自臨床,是臨床經(jīng)驗(yàn)的如實(shí)記載,學(xué)習(xí)它的目的當(dāng)然是為了古為今用。從實(shí)踐中來(lái)到實(shí)踐中去,這是認(rèn)識(shí)論的重要原理。那么臨床應(yīng)該如何運(yùn)用經(jīng)方呢?

首先,可以從模仿開(kāi)始。只要出現(xiàn)與經(jīng)文相一致的方證,便可直接套用,也不必作太多化裁。其前提是必須對(duì)經(jīng)文熟悉。這種方法是對(duì)仲景經(jīng)驗(yàn)的重復(fù),雖是最原始的層次,但卻是人門之始,功基所在,是必不可缺的步驟。許多經(jīng)方家都是由此起步的。

其次,是經(jīng)方化裁運(yùn)用階段。證是人體機(jī)能的病態(tài)表現(xiàn),是活的,是變化的,是復(fù)雜的。即使主證不變,其兼夾證也會(huì)有變化。因此,用方也當(dāng)隨之而變,這樣才能達(dá)到動(dòng)態(tài)的方證相應(yīng)。觀小柴胡湯、真武湯、小青龍湯等即可知醫(yī)圣本身即有加減先例。至于“經(jīng)方以不加減為貴”,當(dāng)是指與原文基本吻合的情況。倘若證有變化而執(zhí)方不變,此豈不是刻舟求劍,不曉活用,死于句下嗎?畢竟沒(méi)有病人是按書本去患病的。當(dāng)然化裁是要有依據(jù)的,不是隨心所欲的,此依據(jù)即是藥證。

再次,是擴(kuò)大經(jīng)方的運(yùn)用范圍。如果說(shuō)加減化裁是主證不變情況下照顧兼證的話,那么此則是突破經(jīng)方的傳統(tǒng)的主治范圍,突破仲景的條文。如芍藥甘草湯治偏頭痛、呃逆、夜間磨牙;麻杏石甘湯治副鼻竇炎、結(jié)膜炎、嵌頓痔;大柴胡湯治陽(yáng)痿、哮喘、高脂血癥、高血壓病、肥胖等。這些又屬于經(jīng)方新用,是經(jīng)方運(yùn)用的最高層次,需要?jiǎng)?chuàng)造性思維。這種思維包括對(duì)方證的引申與借用。比如龍野一雄治一病人夜寐需以物壓手腕方得人睡,處以柴胡加龍骨牡蠣湯,即是將此癥狀作為“一身盡重”的延伸,屬引申運(yùn)用。范中林治一女教師尿頻窘迫,每晝夜小便數(shù)十次,伴澀痛,方以四逆散加減,此即是對(duì)條文“或泄利下重”的借用。

最后,還必須擺正主訴與主證的關(guān)系。一般而言,主訴是病人最大的、最明顯的、最主要的痛苦與不適,是用方主證之所在。但在有些情況下,主訴并非主證。尤其在屢治不效情況下,要考慮主證的識(shí)別有誤。比如主訴為失眠,予養(yǎng)心安神等治療不效,詢問(wèn)病前有服感冒藥出大汗史,且病人感到心慌喜按。此主證當(dāng)為“心下悸,欲得按”,方當(dāng)選桂枝甘草湯;又如以頭痛為主訴,細(xì)問(wèn)之有口渴及小便不利,便可考慮用五苓散,此口渴及小便不利才是主證。