《傷寒論》有四條論及太陽(yáng)蓄血，設(shè)方三張，開(kāi)活血化瘀法之先河，然而對(duì)于《傷寒論》太陽(yáng)篇所言蓄血證的部位問(wèn)題，歷代注家多有爭(zhēng)議，見(jiàn)地不一，至今仍多所爭(zhēng)論。筆者反復(fù)學(xué)習(xí)研究，在此就其蓄血部位問(wèn)題談?wù)剛€(gè)人體會(huì)。有關(guān)蓄血的四條條文(據(jù)明趙開(kāi)美復(fù)刻宋本《傷寒論》次序)先列于下面，再對(duì)其加以分析。(106)太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(124)太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿(mǎn)； 小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。(125)太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也；小便自利，其人如狂者，血證締也，抵當(dāng)湯主之。(126)傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。
一、血是否蓄于膀胱對(duì)124條的'熱在下焦'，大致并無(wú)異議，但對(duì)106條的“熱結(jié)膀胱”則意見(jiàn)紛紜，多不認(rèn)為膀胱蓄血的存在。對(duì)于太陽(yáng)蓄血部位有幾種看法，歸類(lèi)可有下述幾種：(一)、血蓄于膀胱說(shuō)：本說(shuō)仍認(rèn)為血蓄膀胱，如成無(wú)己、柯韻伯、程郊倩、王晉三、尤在涇、吳謙等，其根據(jù)是106條中明言“熱結(jié)膀胱”。并認(rèn)為“血自下，下者愈”是指的膀胱下血，由于熱結(jié)膀胱，迫血下行則尿血。成無(wú)己說(shuō):“太陽(yáng)多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為蓄，為熱迫之則血自下，血下則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之”，因?yàn)榘螂资翘?yáng)之腑，足太陽(yáng)經(jīng)脈絡(luò)腎屬膀胱，太陽(yáng)經(jīng)不解之熱“隨經(jīng)”入腑，瘀熱相結(jié)于膀胱血分，血不下，而形成畜血證。這雖然講得通，但125條明確指出“小便自利……血證諦也”，把小便之是否通利作為有無(wú)蓄血的重要鑒別癥狀。人們不禁要問(wèn)：“既然血蓄膀胱，為什麼小便反利呢?”錢(qián)天來(lái)就提出質(zhì)問(wèn):“若果膀胱之血蓄而不行,則膀胱瘀塞,下文所謂‘少腹硬滿(mǎn)，小便自利’，又何自出乎?”可見(jiàn)，言血蓄膀胱。尚有疑問(wèn)。
常理而言，蓄血?jiǎng)t膀胱氣化必然受阻，當(dāng)小便不利。但仲景于太陽(yáng)蓄血證四條，獨(dú)106條提出“熱結(jié)膀胱”，而未言“小便自利”，因而有人認(rèn)為蓄血證也并非一定小便自利。吳又可在《溫疫論》中指出:“小便不利亦有蓄血者，非小便自利便為蓄血也”，金?成無(wú)己在《注解傷寒論》中也認(rèn)定血蓄膀胱,他釋106條為：“太陽(yáng)膀胱經(jīng)也。太陽(yáng)經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱……熱在膀胱，必與血相搏?！鼻澹马嵅屧摋l的“血自下”亦為“小便尿血”。不過(guò)這種觀(guān)點(diǎn)還是有待商榷。
(二)血不蓄于膀胱說(shuō): 分析各家認(rèn)為畜血部位不在膀胱的理由主要有二：１.“小便自利”是鑒別太陽(yáng)蓄血證的主要見(jiàn)證，小便自利端賴(lài)膀胱氣化正常，若膀胱蓄血，壅塞瘀滯,必然影響膀胱氣化功能，而導(dǎo)致小便不利。且眾所皆知太陽(yáng)腑證有蓄水證及蓄血證。蓄水證病在氣分，蓄血證病在血分，按理蓄血證應(yīng)較之蓄水證為重，既然是邪結(jié)膀胱，為何程度較輕的蓄水證會(huì)影響膀胱氣化而小便不利，反而程度較重的蓄血證卻沒(méi)有影響膀胱氣化而仍然小便正常呢?《傷寒來(lái)蘇集》說(shuō)：“膀胱為水府,血本無(wú)所容蓄者也,少腹者膀胱之室也,熱結(jié)硬滿(mǎn),當(dāng)小便不利,而反利者是病不在膀胱之內(nèi)”。膀胱蓄血必然小便不利，若果真血積膀胱,焉有小便自利之理? 太陽(yáng)蓄血卻小便自利，表明病雖為太陽(yáng)腑證，但病應(yīng)未及于膀胱?！秱摗诽?yáng)蓄血證,并未明確提示血蓄于膀胱,仲景之所以于蓄血諸條中反復(fù)申述“小便自利”,并把小便的通利與否作為蓄血蓄水的鑒別要點(diǎn),想必應(yīng)是示人太陽(yáng)蓄血不在膀胱。由此推論,太陽(yáng)蓄血部位不在膀胱。
２.“熱結(jié)膀胱”的重點(diǎn)應(yīng)是后文之“血自下,下者愈”。仲景此處并未明言“血自下”是大便下血或尿血?？虑僮⒃?“血得熱則行,故尿血也,血下則不結(jié),故愈”。這可能是他誤認(rèn)為血蓄膀胱才有此解。試看在本文之后仲景接著說(shuō)：“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”126條也說(shuō)：“當(dāng)下之”，既曰攻之、下之，應(yīng)是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。桃核承氣湯系由調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而組成。諸藥配伍共奏苦寒瀉下、導(dǎo)邪熱瘀血下行之功。仲景方后注也說(shuō):“服，當(dāng)微利”，指出藥后能通瀉大便。徐靈胎注解說(shuō):“微利就是通大便”，錢(qián)天來(lái)說(shuō):“注家有血蓄膀胱之說(shuō)，恐尤為不經(jīng)，歷見(jiàn)蓄血必從大便而出，未見(jiàn)有傷寒蓄血而出于小便者，若果出于小便，因何反用桃核承氣及抵當(dāng)通其大便乎?”因此從祛邪途徑來(lái)看也不是血蓄膀胱。 通過(guò)以上綜合分析,筆者也認(rèn)為太陽(yáng)蓄血不在膀胱。
二、血蓄部位在何處?既然說(shuō)血不蓄于膀胱，那麼血蓄何處呢?關(guān)于蓄血之部位，歷代注家仁智各見(jiàn)，有謂在下焦，有謂在大腸，有謂在小腸，有謂在子宮…等，下面略加說(shuō)明并分析其疑點(diǎn)。1.血蓄下焦(少腹)說(shuō): 124條說(shuō):“…以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿(mǎn)；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也…”，明確指出“熱在下焦”，故認(rèn)為以血蓄下焦為是。汪琥亦持此說(shuō):“膀胱熱結(jié),在衛(wèi)則尿不利,在榮則血不流,故作急結(jié)之形,為下焦蓄血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦蓄血,治少腹急結(jié)之藥,實(shí)非通膀胱熱結(jié)之藥也”。在此“下焦”與“里”應(yīng)系指少腹而言。下焦所轄甚廣，膀胱亦賅其中，雖說(shuō)血蓄下焦說(shuō)較膀胱說(shuō)為靈活。但是下焦臟器甚多，是整個(gè)下焦全部蓄血?還是蓄于某臟某腑?文中的“血自下”，是下自何處?尿道?陰道?還是肛門(mén)?這些問(wèn)題有人在臨床上各有應(yīng)證，但在理論上還應(yīng)找到更深入的解釋?；緛?lái)說(shuō)，血蓄下焦說(shuō)疑義仍多。尤其是將太陽(yáng)蓄血證等同于下焦(少腹)蓄血,似乎給人有些亥豕不分的感覺(jué)，頗為不妥。
2.血蓄大腸(迴腸)說(shuō):106條說(shuō):“…乃可攻之，宜桃核承氣湯”，126條說(shuō):“…為有血也。當(dāng)下之”，既曰攻之、下之，應(yīng)是指瀉下而言，所以用了化瘀通下的桃核承氣湯。桃核承氣湯系由調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而組成。諸藥配伍共奏苦寒瀉下、導(dǎo)邪熱瘀血下行之功。而且仲景桃仁承氣湯方后注也說(shuō):“ 當(dāng)微利”；抵當(dāng)湯方后注云,“不下,更服”；抵當(dāng)丸方后注云:“晬時(shí)當(dāng)下血,若不下者更服”。通過(guò)攻下之祛邪途徑來(lái)看，有人認(rèn)為系血蓄大腸。錢(qián)潢也認(rèn)為系熱結(jié)膀胱，血溢大腸。他說(shuō):“愚謂仲景之意,蓋以太陽(yáng)在經(jīng)之表邪未解,故熱邪隨經(jīng),內(nèi)入于腑,而瘀熱結(jié)于膀胱,則熱在下焦,血受煎迫,故溢入回腸，其所不能自下者,蓄積于少腹而急結(jié)也”(按:錢(qián)氏所指回腸即為大腸)。然而膀胱為津液之腑,亦有血自前陰尿下之病變,未必一定要“溢入回腸”?而且此說(shuō)亦似屬陽(yáng)明蓄血。一般人以大黃、芒硝有通大便之用，而認(rèn)為血蓄大腸，未免過(guò)于局限。因此此說(shuō)也有欠全面。
3.血蓄子宮(血室)說(shuō):持此說(shuō)者目前甚多，以唐容川及張錫純?yōu)橹?，我個(gè)人亦認(rèn)為蓄血與部位與胞宮有關(guān)，但亦不盡是，后面會(huì)再說(shuō)明。唐容川說(shuō):“膜網(wǎng)夾室之內(nèi)，是為血室……血室后連大腸，前連膀胱，正當(dāng)小腹之間(按:對(duì)參唐氏著述《傷寒論淺注補(bǔ)正》《金匱要略淺注補(bǔ)正》《血證論》《六經(jīng)方證中西通解》所論的有關(guān)內(nèi)容分析，其所謂“血室”，乃指子宮而言。)故腹當(dāng)硬滿(mǎn)，設(shè)熱結(jié)在膀胱，則小便不通，今小便自利者，知不在膀胱,乃在血室中?！睆堝a純也說(shuō):“此證乃外感之熱,循三焦脂膜下降,結(jié)于膀胱,膀胱上與胞室之脂膜相連,其熱上蒸，以致胞室亦蘊(yùn)有實(shí)熱，血蓄而不行?！边@派也多以臨床為證，認(rèn)為蓄血證多見(jiàn)于婦人月經(jīng)瘀血病變，可以說(shuō)有一定道理，但也不夠全面。
4.血蓄小腸說(shuō):《傷寒論》太陽(yáng)經(jīng)包括手足太陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)腑證,應(yīng)該含括足太陽(yáng)膀胱和手太陽(yáng)小腸的病證?！疤?yáng)隨經(jīng),瘀熱在里”是說(shuō)太陽(yáng)病表邪不解,由經(jīng)傳腑，即傳入太陽(yáng)之腑的膀胱或小腸，既言太陽(yáng)蓄血不在膀胱，那麼就應(yīng)在小腸。周學(xué)海就說(shuō):“太陽(yáng)抵當(dāng)攻小腸非攻膀胱也，膀胱果有蓄血，當(dāng)如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶?且其證兼見(jiàn)昏昧，譫妄如狂者，心證也，心與小腸脈絡(luò)相通，故氣相通也”心與小腸為表里，心主神，小腸受邪，循經(jīng)上犯，出現(xiàn)如狂、發(fā)狂的神志癥狀，當(dāng)不難理解?！秱摗?24條說(shuō):“熱在下焦”，而小腸亦在下焦。據(jù)此而論，太陽(yáng)之邪循手太陽(yáng)經(jīng)而入下焦小腸，而少腹硬滿(mǎn)急結(jié)，亦為當(dāng)然之事；106條“血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，…乃可攻之”，文中所指的“下”及“攻之”是從后竅而下，這個(gè)從桃仁承氣湯藥味組成及桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸等之方后注所云，即可知悉，已如蓄血大腸段所述。血從后竅而下,也是證明了血蓄在腸道。
三、我對(duì)蓄血部位的看法前述幾種說(shuō)法都各具道理，而又各有疑點(diǎn)，似乎不夠全面，稍欠貼切。個(gè)人認(rèn)為必須深入理解經(jīng)絡(luò)，并對(duì)參《金匱要略》條文，更要結(jié)合臨床才能理清這個(gè)問(wèn)題。原文強(qiáng)調(diào)“以太陽(yáng)隨經(jīng),瘀熱在里故也”，“隨經(jīng)”一詞是關(guān)鍵，膀胱經(jīng)絡(luò)之熱可“隨經(jīng)”而傳入太陽(yáng)經(jīng)之里，這里的“經(jīng)”，指的是經(jīng)脈。“隨經(jīng)”,是說(shuō)表熱隨太陽(yáng)經(jīng)脈內(nèi)傳于里，這個(gè)“里”當(dāng)然應(yīng)該包括小腸經(jīng)，或者與膀胱經(jīng)有關(guān)的里，也就是子宮?！秱s病論》中，也有不少提到“膀胱”的條文，并非皆指膀胱本身。“熱結(jié)膀胱”一語(yǔ)，尚見(jiàn)于《金匱要略．?huà)D人產(chǎn)后病脈證并治》中，曰:“產(chǎn)后七八日，…少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡·…熱在里,結(jié)在膀胱也”，此處之“膀胱”接于少腹堅(jiān)痛后，顯然系指下焦少腹之部位，此處之“惡露不盡”當(dāng)然是胞宮之病。說(shuō)明結(jié)在膀胱與子宮有關(guān)。又《傷寒論》340條有'冷結(jié)在膀胱關(guān)元'，雖然結(jié)有冷、熱之分,然而在膀胱卻是一致的,此處之關(guān)元為小腸募穴，也點(diǎn)出了小腸經(jīng)與結(jié)在膀胱的關(guān)系。
又《金匱要略·黃疸病篇》說(shuō):“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急”，此處黃疸提到膀胱，也可與小腸聯(lián)系，小腸為分水之官，能祛濕。查閱古歌訣及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，腕骨確為治黃疸第一要穴，《通玄賦》、《玉龍賦》、《玉龍歌》、《臥巖凌效應(yīng)穴》等皆盛贊其治療黃疸之功，蓋腕骨為小腸經(jīng)之原穴也，小腸與心表里，心主神，小腸受邪，循經(jīng)上犯，可以出現(xiàn)如狂、發(fā)狂的神志癥狀。此外，膀胱經(jīng)“…其直者，從巔入絡(luò)腦”，故有精神癥狀，其經(jīng)脈病亦有“…狂…”之語(yǔ)(見(jiàn)《靈樞經(jīng)篇》)，對(duì)于腦震蕩后遺癥，余常用桃核承氣湯治之，若有便秘者更為對(duì)證。此“隨經(jīng)”而傳入太陽(yáng)經(jīng)之裡，似也可包括“隨膀胱經(jīng)入于腦”，也值得注意。血分證易有精神癥狀，陽(yáng)明多氣多血亦有蓄血善忘證。膀胱經(jīng)多血少氣，故有氣化不足的蓄水證，及瘀血多血的蓄血如狂發(fā)狂癥。
從臨床驗(yàn)證來(lái)看：膀胱經(jīng)與子宮相通，誠(chéng)如唐容川及張錫純所言(見(jiàn)血蓄子宮(血室)說(shuō))?！秱摗分液顺袣鉁苤伟螂捉?jīng)蓄血癥，個(gè)人常以此方治療閉經(jīng)而精神恍惚者；另常以《金匱》之桂枝茯苓丸治療婦科子宮瘀血及肌瘤等癥甚效。桃核承氣湯及桂枝茯苓丸皆有桂枝，此為膀胱經(jīng)主藥，而能治療子宮病。董氏奇穴透過(guò)臟腑別通之肺與膀胱通，在肺經(jīng)針刺能治膀胱經(jīng)病變，如重子重仙在手掌能治療背痛特效，也能治療子宮肌瘤，而治療婦科最重要的婦科穴亦在大指肺經(jīng)附近，也是透過(guò)臟腑別通之肺與膀胱通，膀胱經(jīng)與子宮相通，達(dá)到治療目的。此外至陰穴為膀胱經(jīng)井穴能開(kāi)竅，能開(kāi)膀胱及子宮之竅，現(xiàn)代研究也證明艾灸或針刺至陰能促進(jìn)子宮和膀胱活動(dòng)增強(qiáng)。同時(shí)使胎兒活動(dòng)亦增強(qiáng)，有利于胎位的糾正，說(shuō)明了膀胱經(jīng)與子宮的關(guān)系。由于蓄血諸方皆系攻下之方，“下血乃愈”當(dāng)系指從后而下之血，若是真正之膀胱有熱，則是會(huì)小便見(jiàn)血，參照《傷寒論》84條:“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血”，及293條:“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”，膀胱有病還是會(huì)小便見(jiàn)血的，但不是太陽(yáng)蓄血吧了。由于不是蓄于膀胱，當(dāng)然小便自利也就不是問(wèn)題了。
以上幾點(diǎn)是我個(gè)人的一些體會(huì)，與一般所言不盡相同，甚或有些出入，但這是我根據(jù)《傷寒論》《金匱要略》的條文、結(jié)合經(jīng)絡(luò)與臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合提出的看法，未必一定都對(duì)，但卻很合實(shí)用，相信能提供各位一些不同的思路。
