來源：365心血管網(wǎng)
張建軍，男，博士，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(京西院區(qū))心內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、心臟介入培訓(xùn)基地起搏與心電生理專業(yè)指導(dǎo)教師。從事心臟內(nèi)科專業(yè)，研究方向為心臟起博和心電生理。為中華醫(yī)學(xué)會心臟起搏與電生理分會中青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會委員及基層工作委員會常務(wù)。心血管病學(xué)會北京分會委員。分別擔(dān)任《中國心臟起搏與心電生理雜志》、《中國臨床醫(yī)生雜志》、《中國心血管病學(xué)雜志》、《心肺血管疾病雜志》編委。擅長心律失常和冠心病的的介入治療，手術(shù)特點簡潔明快，1999年獲“北京市青年技術(shù)能手”稱號。目前共完成各種介入手術(shù)7000余例。發(fā)表文章40余篇，主編《射頻消融治療快速心律失常的實用技術(shù)》，《心力衰竭的臨床治療》等專著。其參與的對《心肌保護的實驗研究》、《房顫射頻消融的實驗及臨床研究》項目作為主要研究者獲得北京市科技進步二等獎。
急性心肌梗死（Acute myocardial infarction）并發(fā)心源性休克的發(fā)生率5％－10％，多見于急性廣泛前壁心肌梗死，梗死面積超過40％，或出現(xiàn)室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等機械并發(fā)癥的AMI患者。右室梗死后低血壓狀態(tài)未得到及時糾正，之后進展和發(fā)生的休克也應(yīng)屬于廣義的心源性休克之列。僅使用藥物治療AMI和合并心源性休克的死亡率高達70％－80％。
??AMI發(fā)生心源性休克的機制是由于大面積心肌受損、心肌收縮力下所致的急性、嚴(yán)重泵衰竭，由此導(dǎo)致的心輸出量明顯減少使得組織灌注不足、缺血缺氧等微循環(huán)障礙。心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓《90mmHg,或平均動脈壓下降》30mmHg，或高血壓患者較原收縮壓下降60mmHg，至少持續(xù)30分鐘；②心排血量（CI）《1.8L/min/m2或支持治療下《2.2L/min/m2；③肺毛細血管楔壓（PCWP）》15mmHg；④肢體低灌注：肢體發(fā)冷、全身發(fā)紺、尿量減少（每小時<30ml或0.5ml g.h）、血清乳酸水平="">2.0mmoL/L、精神狀態(tài)異常。
??AMI并發(fā)的心源性休克的患者具有以下特點，高齡、前壁心肌梗死、既往有心肌梗死、嚴(yán)重心絞痛心力衰竭病史，造影發(fā)現(xiàn)為左主干或前降支近端閉塞，嚴(yán)重的三支血管病變。AMI合并心源性休克治療的重點在于①迅速開通梗死相關(guān)血管挽救心肌，在開通血管的策略上強調(diào)在嚴(yán)重低血壓休克的情況下，溶栓藥物效果不佳。急診冠脈造影及球囊擴張、支架植入比藥物溶栓具有更好的效果，在病變血管的同期還是分期處理的策略上，2018ESC AMI救治指南認為合理的原則是AMI急診PCI的原則是只開通梗死相關(guān)動脈(IRA)，其余嚴(yán)重狹窄病變血管的處理延期分次進行。其依據(jù)是近期大規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)，急性期只開通梗死相關(guān)血管，心梗后30天死亡率低于同期處理多支嚴(yán)重狹窄病變，但在左室輔助裝置輔助下的心源性休克患者急診處理冠脈血管時例外。② 在準(zhǔn)備行介入干預(yù)開通血管的同時或之前，應(yīng)該積極的使用左室輔助裝置給手術(shù)提供血流動力學(xué)的支持保證手術(shù)安全，給患者組織器官提供灌注支持，目前臨床上可以見到的器械輔助設(shè)備有IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）、ECMO（體外膜肺氧合裝置）、Impella、TandemHeart,中國眾多地市級醫(yī)院現(xiàn)狀是各導(dǎo)管室普遍擁有IABP，ECMO尚未普及，目前眾多的研究顯示，IABP盡管提高了藥物溶栓的效果，但并沒有進一步提高急診PCI對AMI合并心源性休克患者的救治水平，2018ESC指南并不推薦在心源性休克患者中常規(guī)使用IABP，而在中國的臨床實踐中，眾多術(shù)者體會到，對于升壓藥物無效，急診PCI救治過程中使用IABP可以改善冠脈供血，減少無復(fù)流，對于提高術(shù)者的自信心是其有力的一面，而得以廣泛使用。ECMO在AMI合并心源性休克的患者的應(yīng)用收到日益重視，效果優(yōu)于IABP，與Impella、TandeHeart相比，價格相對低廉，植入技術(shù)簡單，且不受地點限制，具有雙心室輔助聯(lián)合呼吸輔助等優(yōu)點，在眾多省會城市均可得到快捷的服務(wù)。具有可推廣性。不考慮價格因素時Impella效果更是如此。盡管沒有大規(guī)模的實驗證據(jù)顯示使用左室輔助裝置減少AMI合并心源性休克的死亡率，但這些器械的使用為改善患者血流動力學(xué)，避免患者死于休克本身，為成功實施緊急血運重建以及重要器官有效灌注贏得時間，若果有條件能獲得器械支持，經(jīng)濟能力可承受的情況下應(yīng)盡早使用，使用過晚效果不佳。即使經(jīng)過血運重建和機械輔助治療，死亡的發(fā)生率仍高達40％，與患者就診過晚、心肌壞死面積過大、輔助裝置使用過晚有關(guān)。
??在血管活性藥物的的選擇上，靜脈使用正性肌力藥物、血管升壓藥物也有助于穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，多巴胺和去甲腎上腺素相比，去甲腎上腺素具有優(yōu)勢，難治性休克以及死亡風(fēng)險降低，而且劇烈惡心的并發(fā)癥明顯少于多巴胺，多巴胺大劑量使用時因惡心導(dǎo)致的賁門撕裂以及由此導(dǎo)致的大出血已有報道，需要臨床加以重視。
??在救治過程中要注意糾正水電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥、酸中毒，及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)電不穩(wěn)定引起的惡性心律失常。對保證患者的救治成功也具有重要意義。
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