高血壓是心血管病最為常見且可以逆轉(zhuǎn)的危險因素。加強中青年人群高血壓的有效控制和系統(tǒng)管理，有助于避免和減少腦卒中、心肌梗死等動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）發(fā)生和發(fā)展。
一、病理生理特點
1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活
在高血壓的早期階段，中青年血壓升高常伴發(fā)心率增快，心率增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活的生物學標記物之一。
2.腎素血管緊張素系統(tǒng)激活
中青年與老年原發(fā)性高血壓患者腎素活性、血管緊張素Ⅱ水平不同。患者越年輕，腎素血管緊張素系統(tǒng)激活（RAS）水平越高。
二、臨床2大特征
1.以舒張壓升高為主
中青年高血壓多以舒張壓升高為主（IDH），老年高血壓患者多表現(xiàn)為單純收縮期高血壓（ISH）。
二十二年隨訪研究結(jié)果顯示，即使收縮壓不高（＜120mmHg），心血管病死亡風險也會隨舒張壓升高而顯著增加。
2.治療依從性差
中青年高血壓患者由于擔心降壓藥物帶來不良影響等，降壓治療不積極，常自行減藥、停藥，治療依從性差。
三、降壓目標
對于無合并癥的中青年高血壓患者，血壓降至＜140/90mmHg；如能耐受，可以進一步降至＜130/80mmHg。
對于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血壓患者，血壓應控制在＜130/80mmHg。
四、非藥物治療
對于中青年高血壓患者，非藥物治療尤為重要。
1.限制鈉鹽：食鹽總量＜6g/日。
2.控制體質(zhì)量：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜24kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm。
3.不吸煙：戒煙并遠離二手煙。
4.限制飲酒：酒精攝入量男性＜25g/日，女性＜15g/日。
5.體育鍛煉：有氧運動，如步行、慢跑、騎車、游泳等，體力活動時間＞30分鐘/日，5~7次/周。
6.減輕精神壓力，保持心理平衡。
五、藥物治療時機
若血壓僅輕度升高（＜160/100mmHg，1級高血壓），可在生活方式干預數(shù)周后，若血壓仍未達標再啟動藥物降壓治療。
若血壓≥160/100mmHg（2級或3級高血壓）、心血管病高?；颊邞⒓磫铀幬锝祲褐委煛?br>
六、藥物選擇
對于中青年高血壓，ACEI/ARB與β受體阻滯劑優(yōu)于噻嗪類利尿劑及鈣拮抗劑。臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)利尿劑、鈣拮抗劑對于舒張壓的控制，尤其是單純舒張期高血壓（IDH）效果不佳。
當存在肥胖、血脂異常、吸煙等危險因素時，RAS激活更加顯著。ACEI/ARB對于此類患者尤為適用。
2019英國成人高血壓的診斷和管理指南推薦：對于年齡＜55歲的高血壓患者，都應首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。
美國社區(qū)高血壓指南推薦：無合并癥、年齡＜60歲的1級高血壓患者（非非洲裔）起始采用ACEI/ARB降壓。
ACEI類降壓藥有貝那普利、培哚普利、依那普利等；ARB類降壓藥有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等。
七、β受體阻滯劑的選擇
當前伴隨社會－經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，年輕人面臨更大壓力，不可避免增加交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活，在年輕的高血壓患者中更為顯著。
β受體阻滯劑，尤其適用于存在顯著SNS激活證據(jù)，如靜息心率增快（＞80次/分鐘）的患者；或合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、慢性心力衰竭等臨床情況的患者。
常用β受體阻滯劑有：選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾，其中阿替洛爾屬于水溶性β受體阻滯劑；兼有α1和非選擇性β受體阻滯，如卡維地洛、奈必洛爾等。
研究發(fā)現(xiàn)，阿替洛爾單藥或以此為基礎(chǔ)聯(lián)合噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺等）在合并左心室肥厚或高危高血壓患者中預防腦卒中或心血管病的作用不及氯沙坦或氨氯地平為基礎(chǔ)的治療。
上述結(jié)果不宜簡單外推至阿替洛爾以外的其他β受體阻滯劑，尤其是高選擇性β1受體阻滯劑以及具有血管擴張或抗氧化作用的β受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛、奈必洛爾等。
由于對糖、脂代謝潛在的不良影響，對于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，β受體阻滯劑與利尿劑合用需謹慎。
八、藥物治療流程
單藥治療首選ACEI/ARB或β受體阻滯劑（詳見下圖）。
我國一項大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中青年（35~59歲）高血壓患者降壓治療達標率僅約1/3，提示有必要盡早啟動優(yōu)化的初始聯(lián)合降壓方案。
聯(lián)合用藥應以ACEI/ARB為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類鈣拮抗劑或噻嗪類利尿劑。
對于舒張壓升高（包括IDH）合并心率增快者（如靜息心率＞80次/分鐘），也可以ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用。
九、 阿司匹林
總體上，阿司匹林（75~100mg/日）僅推薦用于合并心血管病的高血壓患者進行二級預防。
年齡40～70歲的心血管病高?；颊撸魺o出血風險增加的高血壓患者應考慮進行一級預防。
對于心血管病低危人群，阿司匹林并未減少心血管事件但顯著增加了胃腸道出血風險。
附：高血壓、LDL-C水平及治療目標值
整理自：《中國中青年高血壓管理專家共識》，中華高血壓雜志，2020，28（4）：316
作 者 / Gcplive 來 源 / 藥評中心
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