地中海貧血(thalassemia)簡稱地貧，是一種有明顯地域性的單基因常染色體隱性遺傳性溶血性疾病，隨著商貿(mào)的遷移和經(jīng)濟建設(shè)的推進，如人口的流動，高發(fā)地區(qū)的人們到其他城市就業(yè)、讀書、通婚等，使該病由南方(華南和西南一帶)高發(fā)區(qū)擴散至更多的地域。
近年來隨著科學技術(shù)的深入研究和發(fā)展，對地貧認識的不斷加深及多學科的默契配合，使經(jīng)有效治療的中間型和偏重型地貧患者順利成長至育齡期，其后代的健康已經(jīng)成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問題。因此，臨床工作中，我們應(yīng)該嚴密篩查重度地貧，避免重度地貧產(chǎn)婦娩出胎兒。
關(guān)注發(fā)病與概述
對人類健康影響極大的遺傳病之一的地貧，其攜帶者約占世界總?cè)丝诘?％(3.5億)[1]。多分布在地中海、東南亞、南亞、中東及阿拉伯地區(qū)，每年有5萬余例致死性α重型地貧的 Hb Bart’S 胎兒水腫綜合征出生，東南亞地區(qū)居多[2]。過去認為，我國地貧攜帶者主要集中在廣西、廣東、海南等南方地區(qū)，北方少見；新近認為[3]，長江以南大部分省區(qū)(包括臺灣、香港和澳門)均為該病的高發(fā)區(qū)，廣西地區(qū)攜帶率22．53％(2012年)，廣東地區(qū)發(fā)病率為8．90％(2011年)，四川地區(qū)和重慶也有報道，國內(nèi)的一些區(qū)域也發(fā)現(xiàn)散在的病例。新近調(diào)查顯示[4]，地貧占貧血患者的20％。重型地貧目前尚缺乏有效的手段，僅以輸血治療為主，疾病預防已經(jīng)成為重點任務(wù)。為提高人口素質(zhì)，減輕社會及家庭的精神及經(jīng)濟負擔，及時發(fā)現(xiàn)重型地貧胎兒，及時終止妊娠，減少重型地貧患兒的出生及圍生期并發(fā)癥是杜絕出生缺陷的有效手段。
發(fā)病機制及分型
地貧是由于珠蛋白基因缺陷或突變引起的一種或幾種珠蛋白肽鏈合成障礙，造成α和β珠蛋白鏈合成速度失去平衡引發(fā)的貧血[5]。也有人認為，與合成血紅蛋白中珠蛋白鏈減少，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，紅細胞變形性顯著降低，壽命縮短易被破壞有關(guān)。β 地貧主要是點突變導致的 β 珠蛋白基因功能下降( β- )和喪失(β。)，β珠蛋白鏈合成受到抑制，導致貧血，引發(fā)患兒出生缺陷，受累重癥患兒多于未成年前天折。
地貧基因型和表現(xiàn)多樣， α 地貧基因突變類型有5種(α、β、δ、δβ和γδβ)，β地貧至少有18種。α、β最為普遍。根據(jù)其基因型和病情輕重分成重型、中間型和輕型3種。當缺失4個α- 基因則完全無法合成 α- 珠蛋白，是α- 地貧中最為嚴重的類型，稱為重型地貧，大多在孕晚期時宮內(nèi)夭折，也有出生后數(shù)小時內(nèi)死亡。純合子重型地貧患者需要長期輸血。β 地貧雜合子靜止型地貧常無明顯癥狀和貧血，同樣是雜合子輕型和中間型可有輕度貧血、感染，在妊娠時病情會加重。
重視篩查
地貧是嚴重影響人口質(zhì)量、嚴重威脅身體健康的遺傳性疾病，但目前大多數(shù)非高發(fā)區(qū)域的孕產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對該疾病的認知程度較低，對無表征的地貧基因攜帶父母可導致子女和后代發(fā)生中間型或者重型地貧及對地貧癥狀和嚴重性不太了解，對如何避免重型地貧患兒的出生缺乏重視。
配偶雙方均為同一類型地貧基因攜帶者時，每次妊娠其子女有25％的機會為正?；蛑匦偷刎?，剩余的50％為地貧基因攜帶者。重型 α 地貧Hb Bart‘s ’水腫胎，造成胎死腹中或早產(chǎn)，出生后不久死亡，并可引發(fā)孕婦嚴重并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病等。重型 β 地貧出生時多與正常嬰兒無明顯差異，但在出生后3—6個月出現(xiàn)進行性加重的貧血癥狀，如面色蒼白、智力遲鈍、肝脾腫大等，未成年就死亡，或大部分必須依靠終身輸血才能生存。
產(chǎn)前診斷與監(jiān)控
提高對地貧的認識，可以減少重型地貧兒的出生，減少圍生期并發(fā)癥，提高人口的健康素質(zhì)。產(chǎn)前診斷的目的在于杜絕重型地貧孩子的出生。產(chǎn)前基因診斷結(jié)果將決定胎兒的命運，應(yīng)選擇高特異性和高靈敏度的方法或同時應(yīng)用兩種以上不同原理的方法進行檢測，盡量降低誤診率。
高危胎兒的產(chǎn)前基因診斷，包括影像學診斷、羊膜腔穿刺診斷、胎兒取材、胚胎種植前基因診斷和實驗室診斷。通過產(chǎn)前診斷和選擇性終止妊娠，可以降低地貧患兒的出生率，在產(chǎn)前篩查時尤其應(yīng)當關(guān)注高危人群，雙重雜合子及純合子的孕婦，生育高風險兒可能性大，應(yīng)當終止妊娠。α 地貧的產(chǎn)前診斷主要是針對有Hb Bart’S水腫胎風險的夫婦，嚴重的Hb H病生存質(zhì)量明顯下降，依賴輸血和除鐵治療，其產(chǎn)前診斷和選擇性流產(chǎn)尚有爭議，宜慎重。重型 β- 地貧胎兒的處理同重型 α- 地貧。
1.影像學診斷
超聲作為簡單無創(chuàng)、風險性小、陽性率高的檢測手段，已廣泛應(yīng)用于重型 α- 地貧產(chǎn)前診斷。但對于設(shè)備和操作者的技術(shù)要求高，且特異性較差，應(yīng)當結(jié)合臨床情況綜合評估。
Hb Bart’S 水腫胎兒早期就有超聲聲像圖改變：胎盤水腫，全身皮膚增厚、腹水，逐漸出現(xiàn)肝脾腫大，胎兒腹圍異常增大，胸腔積液、胎兒心功能不全，心臟增大、心胸橫徑比增大、心室壁增厚、心包積液等。應(yīng)當注意與Hb Bart 's 水腫胎兒類同聲像圖改變的疾病相鑒別，如雙胎輸血綜合征、胎兒官內(nèi)感染、心臟腫瘤等。
2.胎兒取材
產(chǎn)前診斷方法和實際的選擇十分重要[7]。孕10～13周宜進行早孕絨毛組織檢查，孕15～21周可進行羊膜腔穿刺，孕28周后采用臍靜脈穿刺檢查，同時采集攜帶者夫婦外周血，以便參考。
隨著分子生物學技術(shù)的推進，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術(shù)的成熟，利用孕婦外周血中胎兒DNA進行地貧的產(chǎn)前診斷雖已趨于成熟，但尚停留在實驗階段。運用磁激活細胞分選、抗 α- 珠蛋白抗體標記染色、顯微操作[8]等方法，選取最佳的胎兒有核紅細胞(nucleatedred blood cells，NRBC)作為靶細胞，可以有效地避免各種有創(chuàng)操作對孕婦和胎兒造成的損傷，明顯降低有創(chuàng)產(chǎn)前診斷方法的風險，已經(jīng)用于行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測。應(yīng)當注意的是產(chǎn)后盡可能采集到胎兒的血樣，以便進一步驗證結(jié)果。
3.胚胎植入前診斷
體外受精后運用分子生物學方法顯微操作，對卵母細胞的極體或胚胎的1~2個卵裂球進行遺傳學分析，去除攜帶嚴重地貧的胚胎，選擇正常胚胎植入宮內(nèi)后妊娠成功。國內(nèi)外均有經(jīng)種植前基因診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)后地貧獲得健康嬰兒的報道[9，10]。
4.遺傳咨詢
監(jiān)控此類夫婦應(yīng)當做好遺傳咨詢。妊娠合并地貧屬于高危妊娠，妊娠期并發(fā)癥高，對妊娠結(jié)局有一定的影響[11]，應(yīng)加強這類孕婦的圍生期保健。孕期對于地貧鐵缺乏的患者可以補鐵治療，不缺鐵可以進行葉酸、維生素E、復合維生素B補充，指導孕婦均衡飲食。
地貧雖說為地域性的疾病，隨著我國人口流動性的增加，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當提高對地貧的警惕，不能忽視這種疾病的早期篩選，產(chǎn)前診斷杜絕重型地貧出生缺陷兒的出生，做好孕期保健工作，動態(tài)的監(jiān)控，降低孕期的并發(fā)癥使之有良好的妊娠結(jié)局。
參考文獻略
李力教授
婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，教授，博士、博士生導師，現(xiàn)任第三軍醫(yī)大學全軍計劃生育優(yōu)生優(yōu)育技術(shù)中心主任、中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組、妊娠期高血壓疾病學組委員、中國優(yōu)生科學協(xié)會常務(wù)理事、科普委員會主任委員、全軍婦產(chǎn)科委員會常委、中華醫(yī)學會重慶生殖醫(yī)學專委會副主任委員、重慶市人口專家委員會委員、重慶市計劃生育協(xié)會常務(wù)理事、副會長、全國司法鑒定專家組委員。
長期從事婦產(chǎn)科臨床工作及疾病研究，擅長婦產(chǎn)科疑難病癥診治、危重孕產(chǎn)婦救治、不孕癥的診斷與治療，高危妊娠的咨詢與監(jiān)控，婦科腫瘤及優(yōu)生咨詢等婦產(chǎn)科疾病的診療?？蒲兴季S活躍，申報并完成國家自然科學基金及重慶市基金、全軍攻關(guān)課題等多項, 以第一作者在國家核心期刊上發(fā)表論文300余篇，獲科技成果獎多項。
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