陳學(xué)忠老師運用參赭鎮(zhèn)氣湯治療慢阻肺醫(yī)案一則
（1．成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610037；2. 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610031）
作者簡介：蔡葦葉，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)，2017級碩士研究生，1752573299@qq.com。
通訊作者：陳學(xué)忠，男，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，指導(dǎo)老師，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：參赭鎮(zhèn)氣湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,陳學(xué)忠老師運用此方治療慢性阻塞型肺疾病，取得良好療效。
關(guān)鍵詞：參赭鎮(zhèn)氣湯 慢性阻塞型肺疾病 陳學(xué)忠
正文：
1、病案：
患者，程××，女，73歲，2017年11月9日初診。
患者自訴一周前因受涼后發(fā)熱，退熱后咳嗽，少許黏痰，色白，氣喘，感心累，氣緊，動則尤甚，陣發(fā)性心慌心悸，無明顯胸悶胸痛不適，伴全身乏力，自汗明顯，動則大汗淋漓，口干，雙眼浮腫，晨起較明顯，左側(cè)眼瞼紅腫不適，雙下肢輕度水腫，納眠可，大便正常，小便頻，夜尿多，2-3次/晚，舌略胖，邊有齒痕，舌淡偏暗，白苔，脈細(xì)緩。
既往史：患者5月前因'反復(fù)心累氣緊6年，加重2天'于本院住院，診斷為“1.慢性阻塞性肺疾病 2.腎性高血壓3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4.慢性腎功能衰竭5.心律失常 6.腔隙性腦梗塞7.頸椎病8.腰椎病 9.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10.闌尾切除術(shù)后11.高脂血癥 12.亞臨床甲減13.雙側(cè)頸總動脈硬斑 14.甲狀腺結(jié)節(jié) 15.膽囊結(jié)石 16.雙腎囊腫 17.腦動脈供血不足”
輔助檢查：（2017-06-12，本院）胸部CT+頭顱CT：1.雙側(cè)額頂葉皮層下少許低密度影，考慮腔梗、缺血灶可能，請結(jié)合臨床及MRI檢查。2.掃及雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及椎動脈顱內(nèi)段鈣化。3.右側(cè)上頜竇炎伴真菌感染可能，請結(jié)合臨床。4.雙肺多發(fā)支氣管輕度擴張，雙下肺為著；雙肺散在炎變，請結(jié)合臨床。5.肺氣腫征像，雙肺散在肺大泡形成，請結(jié)合臨床。6.掃及雙腎及肝左葉囊腫或其他，膽囊結(jié)石，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。
頸部血管彩超：雙側(cè)頸總動脈硬斑。
心臟彩超：1.左房增大。2.升主動脈增寬。3.主動脈瓣輕度反流。
TCD:1.腦動脈硬化 2.左側(cè)大腦前動脈供血不足 3.椎基底動脈輕度血管狹窄。
下肢血管彩超：雙側(cè)股總靜脈、左側(cè)腘靜脈反流。
診斷：肺脹病 肺脾腎虧虛 痰氣上逆
治法：補益肺脾腎，降氣化痰
方藥：參赭鎮(zhèn)氣湯加減
山茱萸 30g 山藥 80g 龍骨 30g 牡蠣 30g
煅赭石 30g 西洋參 15g 黃芪 30g 麥冬 30g
五味子 12g 炒紫蘇子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g
肉桂 10g 白附片 30g 芡實 15g 白芍 15g
炙甘草 15g 3劑，一日一劑
2017年11月13日二診：患者訴咳嗽喘息好轉(zhuǎn)，仍有痰，心累心慌稍緩，雙下肢仍水腫。中藥于前方基礎(chǔ)上加茯苓30g。具體方藥如下：
山茱萸 30g 山藥 80g 龍骨 30g 牡蠣 30g
煅赭石 30g 西洋參 15g 黃芪 30g 麥冬 30g
五味子 12g 炒紫蘇子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g
肉桂 10g 白附片 30g 芡實 15g 白芍 15g
炙甘草 15g 茯苓30g 3劑，一日一劑
2017年11月16日三診：患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，但近幾日血壓波動較大，現(xiàn)測BP：140/70mmHg，余未訴特殊不適，中藥于前方基礎(chǔ)上加砂仁15g，炒黃柏15g，具體方藥如下：
山茱萸 30g 山藥 80g 龍骨 30g 牡蠣 30g
煅赭石 30g 西洋參 15g 黃芪 30g 麥冬 30g
五味子 12g 炒紫蘇子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g
肉桂 10g 白附片 30g 芡實 15g 白芍 15g
炙甘草 15g 茯苓30g 砂仁15g后下 鹽黃柏15g
3劑，一日一劑
2017年11月22日四診： 患者訴咳嗽氣喘明顯好轉(zhuǎn)，僅晨起后少許粘痰，余時間基本無痰，夜尿1次/晚，腳稍腫。中藥于前方基礎(chǔ)上加五味子12g,具體方藥如下：
山茱萸 30g 山藥 80g 龍骨 30g 牡蠣 30g
煅赭石 30g 西洋參 15g 黃芪 30g 麥冬 30g
五味子 12g 炒紫蘇子 15g 牛膝 30g 巴戟肉 15g
肉桂 10g 白附片 30g 芡實 15g 白芍 15g
炙甘草 15g 茯苓30g 砂仁15g后下 鹽黃柏15g
五味子15g 3劑，一日一劑
2、討論
參赭鎮(zhèn)氣湯系近代張錫純師仲景旋復(fù)代赫湯之義所訂名方之一,見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第二卷喘息方。用于“治陰陽兩虛,喘逆迫促,有將脫之勢。亦治腎虛不攝,沖氣上干,致胃氣不降作滿悶”等癥。本方是針對“喘逆”而制訂的。“喘”,
是指呼吸急促,甚至張口抬肩,鼻煽等;“逆”,是指氣逆。氣逆是病機,氣逆則可出現(xiàn)喘促、呢逆等癥狀。本方主要針對下焦之虛,《內(nèi)經(jīng)》所謂“下虛則厥”是也,陽虛則元氣不能自攝,陰虛則水不涵木,肝逆犯胃,致胃氣不降,轉(zhuǎn)而上逆,并迫肺氣亦上逆,遂引起喘逆迫促諸癥。[1]
本案患者為老年女性，年老則諸臟虧虛，正氣不足。肺主氣，外合皮毛，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受邪侵，則反復(fù)氣緊。肺主通調(diào)水道，肺氣失宣，聚濕成痰，可見咯痰。久病及心，則見心累，勞則耗氣，故心累動則加重。肺失通調(diào)水道，水液不能輸布全身，反而聚于皮下，故見水腫。久病及腎，腎陽虛耗，故見尿頻，夜尿多。久病耗氣，氣不能收，故見自汗，動則尤甚。正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：'肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受的本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣。'久病耗傷氣陰，肺氣虧虛，陰虛失其濡養(yǎng)，口干。氣虛無力推動血行，血行不暢滯而成瘀，痰瘀互結(jié)，患者舌黯，脈細(xì)緩亦為肺脾腎虧虛，痰氣上逆之征象。本病辨病為'肺脹病'，病位在肺、脾、腎，病性虛實夾雜。
方中山茱萸、山藥補益肝脾腎，龍骨、牡蠣、煅赭石潛陽安神，西洋參益氣生津潤肺，黃芪補氣止汗，麥冬、白芍、五味子合芡實滋陰斂汗，紫蘇子降氣，牛膝補益肝腎，巴戟肉、白附片溫腎助陽，肉桂鼓舞氣血生成，炙甘草調(diào)和諸藥。
此方中重用山藥，山藥即薯蕷，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被其列為上品，謂山藥“味甘溫，補虛羸，除寒熱邪氣；補中，益氣力，長肌肉；久服耳目聰明，輕身，不饑，延年”。《日華子本草》說其“助五臟、活筋骨、長志安神、主治泄精健忘”；《本草綱目》認(rèn)為山藥能“益腎氣、健脾胃、止瀉痢、化癱涎、潤毛皮”。歷代醫(yī)家多以之為佐藥，重用者甚少。然重用山藥要追溯至近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表醫(yī)家張錫純，對山藥卻是推崇備至，常以其為君藥，廣泛運用于虛勞、咳喘、泄瀉、消渴、淋濁、婦女經(jīng)帶等各類病證。張錫純在其代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載方170余首，用山藥者近50首，足見其對山藥的重視。[2]喘咳雖為肺氣上逆所致，但不僅責(zé)之于肺，亦常與脾腎有關(guān)，特別是虛損之證。參赭鎮(zhèn)氣湯用山藥補肺腎之陰，芡實、山茱萸固腎斂陽，使陰陽并補，以安腎氣。大量使用山藥，亦有一味薯蕷飲之意，張錫純用一味薯蕷飲治勞瘵發(fā)熱，或喘或嗽，或自汗，或心中怔忡，或因小便不利，致大便滑瀉，及一切陰分虧，用懷山藥( 四兩，切片) 煮汁兩大碗，以之當(dāng)茶，徐徐溫飲之[3]。另外山藥入肺經(jīng),補肺氣,故對肺虛氣弱之自汗證,咳喘證均宜使用。
二診患者咳嗽喘息好轉(zhuǎn)，為辨證施治思路正確之故也。然患者下肢水腫未減輕，加茯苓30g。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)。具有利水滲濕，健脾，寧心之功。徐靈胎論曰: “茯苓生山谷之中，得松柏之余氣，其味極淡，故為調(diào)補脾陰之藥……凡人邪氣郁結(jié)，津液不行，則為痰為飲。痰濃稠為火之所結(jié)，飲清稀為水之所停。故治痰則咸以降之，治飲則淡以利之。若投以重劑，反拒而不相入，惟茯苓極淡屬土，土勝水，能疏之滌之”[4]。同時，茯苓具有斂汗之功，張錫純曾論之曰: “且其伏藏之性又能斂抑外越之水氣轉(zhuǎn)而下注，使不作汗透出，兼為止汗之要藥也”[5]，此言茯苓滲濕以斂汗。患者自汗明顯，動則大汗淋漓，用茯苓利水消腫，滲濕斂汗。
三診患者訴近幾日血壓控制不佳，辯證認(rèn)為此乃患者陽氣虛弱，虛陽上浮之故也，加砂仁、黃柏，有封髓丹之意。封髓丹出自清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)?/a>》，封髓丹由黃柏，砂仁，甘草組成，鄭氏認(rèn)為，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化陽，陰陽化合，交會中宮，則水火既濟，心腎相交。
四診患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于前方基礎(chǔ)上加五味子，收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，續(xù)服3劑以鞏固療效。
陳老博覽中醫(yī)古籍，治病求本，表里兼顧，靈活運用各種方劑，值得后生晚輩虛心學(xué)習(xí)。
參考文獻：
[1] 林建德,陳慶全. “參赭鎮(zhèn)氣湯”新解[J]. 新醫(yī)學(xué),1981,(09):497-498.
[2] 彭浩,劉龍,凌昌全. 淺析山藥在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的應(yīng)用[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(10):4076-4078.
[3] 張錫純·醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］． 石家莊: 河北科學(xué)技術(shù)出版社，2002: 345．
[4] 清·徐靈胎． 徐靈胎醫(yī)學(xué)全書［M］． 劉洋編． 北京: 中國中醫(yī)藥出版社，1999: 63．
[5]清·張錫純． 中藥親試記［M］． 劉關(guān)濤點校． 北京: 學(xué)苑出版社，2012: 139．
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