一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)屬“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘證”等范圍。本病是以心為主，又累及中醫(yī)所說(shuō)的肺脾肝腎功能的一種病證。其誘因與外邪的反復(fù)侵襲、勞累過(guò)度以及臟腑失調(diào)等因素有關(guān)。慢性心力衰竭發(fā)展過(guò)程中，與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切，初起多在心肺兩臟，日久則及脾、肝、腎，病理以虛為本，本虛標(biāo)實(shí)，本虛指心氣陽(yáng)虛或陰血虛，標(biāo)實(shí)為血瘀水腫，且氣、水、血三者又相互為病，相互轉(zhuǎn)化，正虛邪實(shí)往往相互因果為患。
1、氣虛血瘀是慢性心力衰竭的主要病理改變：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主身之血脈，血在脈中運(yùn)行，心是主導(dǎo)，是動(dòng)力，這種動(dòng)力主要是指心氣的作用，與“氣為血帥”、“血隨氣行”的理論是一致的。清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中也曾指出:“元?dú)饧忍?，必不能下達(dá)血管。”血行無(wú)力，血流不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，就會(huì)影響到各臟腑功能，而出現(xiàn)紫紺、舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑肝腫大以及肺瘀血所導(dǎo)致的呼吸困難。
2、心腎陽(yáng)虛是心源性水腫的主要病機(jī):中醫(yī)認(rèn)為，水液代謝與肺、脾、腎有關(guān)。心陽(yáng)旺盛，心血充盈，則血運(yùn)正常，反之則血液瘀積、腫脹、水腫，提示心陽(yáng)虛衰，日久影響到肺脾腎功能，引起肺氣壅滯，升降失常，血瘀不暢，氣不化水，故水腫的產(chǎn)生與陽(yáng)氣虧損，脾氣不足，肺氣失宣，腎陽(yáng)不振有關(guān)。
3、溫陽(yáng)利水、益氣化瘀是治療慢性心力衰竭的基本法則：溫陽(yáng)、益氣是治療慢性心力衰竭的主要措施，利水是重要環(huán)節(jié)，而活血化瘀貫穿治療的始終。
基本方：生黃芪30g 桃仁12g 川芎10g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g 附子12g 豬苓15g 茯苓15g 白術(shù)15g 白芍15g 桂枝12g 澤瀉12g 車(chē)前子18g 車(chē)前草18g。
該方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、真武湯合五苓散為基礎(chǔ)方加減化裁而來(lái)，方中真武湯溫陽(yáng)利水，補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣化瘀，五苓散利水滲濕、通陽(yáng)化氣，加車(chē)前子、車(chē)前草加強(qiáng)行水消腫之功，全方合奏溫陽(yáng)利水、益氣化瘀之效，切中心力衰竭之病機(jī)，故收效甚捷。方中附子、黃芪、桃仁、川芎、當(dāng)歸、紅花均有強(qiáng)心作用，可明顯增強(qiáng)心肌收縮力，并兼有擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)與抗凝作用。生黃芪、豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、車(chē)前草利水消腫。中藥強(qiáng)心利尿藥作用溫和持久，不易引起體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，這正是中醫(yī)抗心衰的特色。
4、靈活加減用藥 如患者癥見(jiàn)夜寐不安、驚悸怔忡者，于基本方中加酸棗仁、知母、夜交藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；癥見(jiàn)胸悶不舒者加瓜蔞皮、薤白頭、半夏寬胸散結(jié)；癥見(jiàn)咳喘者當(dāng)辨虛實(shí)，咳嗽喘滿(mǎn)，痰多黃稠不易咯出者，多為痰熱壅肺，宜加黃芩、天竺子、桑白皮清熱瀉肺滌痰；喘甚咳微、氣不得續(xù)，汗出肢冷為肺腎兩虛，宜加仙靈脾、鹿角片、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣；納差嘔惡者加姜半夏、黃連、干姜等。
二、過(guò)早搏動(dòng)
早搏屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心悸、怔忡”范疇。在《傷寒論》中有用益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血復(fù)脈的炙甘草湯治心動(dòng)悸、脈結(jié)代的記載，從虛施治。脈結(jié)代一癥，病因復(fù)雜，陰陽(yáng)之氣不相順接是其病機(jī)特點(diǎn)，辨虛實(shí)是為臨床辨證的關(guān)鍵。虛者，或心陰不足，或心陽(yáng)不振，或心氣虧虛，或血不養(yǎng)心，或氣陰兩虧；實(shí)者，本虛而標(biāo)實(shí)也，或氣滯，或血瘀，或挾痰飲，或痰蒙心竅，臨床中治療早搏有三張基本方：①苦參15g 桑寄生30g 炙甘草15g 桂枝12g 防己20g。②附子9g 當(dāng)歸15～30g 炙甘草6～9g。③黨參（或北沙參）15g 麥冬9g 五味子6～9g。其中1方為虛實(shí)通用之方，必要時(shí)可與2、3方合用。如兼見(jiàn)虛煩艱寐，可合黃連阿膠湯同用；挾痰濕者可合溫膽湯、十味溫膽湯、導(dǎo)痰湯等方；見(jiàn)氣滯胸悶者可參入瓜蔞薤白酒湯類(lèi)；挾飲邪者可參入真武湯、苓桂術(shù)甘湯之類(lèi)；有瘀血者可據(jù)情選入失笑散、通竅活血湯、復(fù)元活血湯等方。同時(shí)，凡見(jiàn)脈結(jié)代，總有氣血不利之處，盡管其全見(jiàn)虛象，而無(wú)氣滯血瘀之證，必須在方中適當(dāng)加入行氣活血之品。如早搏系由冠心病所致，當(dāng)按冠心病辨證施治，同時(shí)參考上法。如由病毒性心肌炎所致的早搏，在其早期可加用銀花、連翹、板蘭根等清熱解毒、抗病毒的藥物。具體治療時(shí)常分5個(gè)基本證型，隨證施治，靈活變通。
1．心氣不足，心陽(yáng)不振：癥見(jiàn)心悸氣短，頭暈乏力，自汗，動(dòng)則易作心律失常，苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱結(jié)代。若見(jiàn)形寒肢冷，面色(白光)huang 白，或有水腫，動(dòng)則氣短氣急，舌淡，脈沉細(xì)，則為心陽(yáng)不振之證 。治療以四君子湯加黃芪，補(bǔ)益心氣。如兼有神疲乏力，不耐疲勞，怠惰嗜睡，頭暈等癥。據(jù)李東垣的經(jīng)驗(yàn)，是中氣不足，清陽(yáng)不升，元?dú)獠荒苌陷斢谛?，可用補(bǔ)中益氣湯。如有心陽(yáng)不振之證，則與真武湯合用，補(bǔ)心助陽(yáng)。若兼見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛者，真武湯可與理中湯合用。
2．心陰虧耗，氣陰兩虧：癥見(jiàn)心悸易驚，心煩失眠，口干微熱，五心煩熱，盜汗，舌紅少津而不干，屬氣陰兩虧。治宜滋養(yǎng)陰血，寧心定悸，可用天王補(bǔ)心丹（天冬、玄參、生地、當(dāng)歸、丹參、人參、茯苓、棗仁、柏子仁、五味子、朱砂、甘草）。兼有嚴(yán)重失眠心煩者，為有火旺之證，可合用黃連阿膠雞子黃湯。兼有肝腎陰虧的證狀，如頭暈、耳鳴、煩熱、腰酸、遺精等，可合用知柏八味、大補(bǔ)陰丸、一貫煎等。氣陰兩虛者，可用生脈散、炙甘草湯（炙甘草、人參、生地、桂枝、生姜、麥冬、阿膠、麻仁、紅棗）。用炙甘草湯的關(guān)鍵是應(yīng)按《傷寒論》中的比例使用：4：2：16：3：3：8：2：8：30枚。特別是炙甘草和桂枝兩味不可輕用。
3．心虛膽怯：癥見(jiàn)心悸，善驚易恐，遇驚則心悸，坐臥不安，少寐多夢(mèng)，食少，惡聞聲響，苔薄，脈細(xì)帶數(shù)或虛弦、結(jié)代。治宜養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚定志，可用平補(bǔ)填心丹（龍齒、朱砂、人參、山藥、肉桂、五味子、天冬、生地、熟地、遠(yuǎn)志、茯苓、棗仁、茯神、車(chē)前子）。如夾痰者，其苔膩，可用十味溫膽湯（陳皮、茯苓、半夏、甘草、人參、熟地、棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、枳實(shí)）。
4．痰飲內(nèi)停，心脈瘀阻：癥見(jiàn)心悸，短氣，胸脘痞悶，痰多，食少，眩暈，惡心，渴不欲飲，苔白膩，有飲邪則苔滑膩，脈弦滑結(jié)代。如見(jiàn)胸痛時(shí)作，胸悶心悸，唇甲青紫，舌質(zhì)暗或瘀斑，脈澀結(jié)代，為有瘀阻之證。治療宜理氣化痰，可用溫膽湯或?qū)禍?，若兼便秘者可加芒硝或生川大黃。兼見(jiàn)失眠，煩燥，口干苦，舌紅苔黃膩者（或干膩）為痰火內(nèi)擾，可用黃連溫膽湯。兼有飲邪者，可合苓桂術(shù)甘湯，或金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸。心脈瘀阻者可用血府逐瘀湯（生地、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、柴胡、赤芍、枳殼、甘草、桔梗、牛膝）。臨床上痰瘀常?；ゼ?，兩法當(dāng)應(yīng)兼用。心脈瘀阻一證，也常與上述各證相兼，治當(dāng)權(quán)衡。
5．肝郁氣滯，陰陽(yáng)失調(diào) 癥見(jiàn)情志不暢，胸脅苦滿(mǎn)。月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)行腹痛，經(jīng)前乳房結(jié)塊脹痛，煩燥，月經(jīng)前后心悸加重，苔薄，舌淡紅脈弦。若見(jiàn)面部時(shí)有烘熱，汗出，怕冷手足欠溫，心煩，易作口舌潰瘍等證，為陰陽(yáng)失調(diào)之象。于更年期更為易見(jiàn)。治療用逍遙散，疏肝理氣，調(diào)經(jīng)寧心，可與甘麥大棗湯合用。陰陽(yáng)失調(diào)者，可用二仙湯合生脈散加生熟地。
其他常用方藥：
1.酸棗仁湯：棗仁、川芎、茯苓、知母、甘草，適用于各種辨證類(lèi)型的心悸、失眠證。
2.本證中，胸悶是常見(jiàn)癥狀：苔膩者可用丹參飲或瓜蔞薤白半夏湯，苔不膩者，宜用郁金、瓜蔞皮。
3.臨床常用的抗心律失常的中藥，據(jù)報(bào)道和我的臨床體會(huì)，主要有以下幾種：①桑寄生 ：宜重用，30g以上，據(jù)實(shí)驗(yàn)研究，有類(lèi)異搏定樣作用。有鎮(zhèn)靜及舒張冠脈，增加冠脈流量及抗垂體后葉素等作用。②萬(wàn)年青根：30克以上，有強(qiáng)心、抗心律失常作用。③炙甘草：20g以上。有鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇，糖皮質(zhì)激素相似作用，抗變態(tài)反應(yīng)作用，有免疫抑制作用。④苦參：15g以上，有“奎尼丁樣效應(yīng)”。 ⑤虎杖：20g以上，有抗心律失常作用。以上幾味，在各種辨證類(lèi)型中均可選用。⑥附子：12g以上，有強(qiáng)心、抗心律失常、增加冠脈流量、鎮(zhèn)靜等作用及某些植物神經(jīng)藥理活性。⑦桂枝：12g以上。⑧黃連：6g以上。具有抗心律失常作用（黃連素）及鎮(zhèn)靜作用。以上兩味，宜結(jié)合辨證選用。
三、室上性心動(dòng)過(guò)速
本病屬中醫(yī)“心悸”范圍，多數(shù)病人的主癥是心悸伴胸悶或胸痛、氣短、乏力、脈象呈疾脈。疾脈是室上速的特征，它的特點(diǎn)是脈的搏動(dòng)速度很快，一呼一吸脈來(lái)七八至，相當(dāng)于脈搏120次/分以上，脈來(lái)急疾，所以叫做“疾”。
疾脈本身主陽(yáng)熱亢盛，陽(yáng)亢無(wú)制，真陰耗損之證。在心律失常病中，疾脈的主要病機(jī)是心的氣陰虧耗，血脈瘀阻，瘀久化熱，熱邪亢盛。由于心主血脈，臨床所見(jiàn)脈象尤能反映心臟病變的狀況，心臟的病變必然反映在脈象上，所以臨床遇有脈證不符時(shí)，常需舍證從脈。因此在診治室上速時(shí)要緊緊抓?。?#8220;疾脈是陽(yáng)熱證”這一關(guān)鍵，然后再進(jìn)一步辨別心脈瘀阻產(chǎn)生的不同途徑，辨別虛實(shí)。若疾脈產(chǎn)生在其他疾病基礎(chǔ)上，辨證則應(yīng)服從這些疾病。
1.痰火擾心：常因患者平素為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之體，復(fù)因郁怒、肝失條達(dá)，胃失和降，脾胃運(yùn)化失司，水谷之精微聚而成痰，氣郁化火，痰熱擾心而成本病。臨床癥見(jiàn)心悸不安，胸悶煩躁，頭暈失眠，痰多，口干苦，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱豁痰，寧心安神，常用黃連溫膽湯化裁：黃連6g 半夏12g 茯苓15g 陳皮9g 甘草6g 枳殼12g 竹茹9g 靈磁石30g（先煎） 棗仁12g。若熱盛者加山梔、黃芩各10g；火郁傷陰，見(jiàn)舌質(zhì)紅少津、脈細(xì)數(shù)者，用丹梔逍遙散：丹皮12g 山梔12g 柴胡12g 當(dāng)歸12g 白術(shù)12g 白芍12g 茯苓12g 炙甘草9g 另加生地、石斛、麥冬各12g 以清熱養(yǎng)陰解郁。
2.陰虛火旺：若患者素體虧虛或失血過(guò)多，或久病陰血不足；或陰虛之人，外邪入里，郁久化熱，傷及心陰，心失所養(yǎng)，均可導(dǎo)致陰虛火旺而引起本病。治療宜滋陰降火，養(yǎng)心寧神，方選朱砂安神丸加減：生地20g 酸棗仁12g 當(dāng)歸12g 麥冬12g 柏子仁12g 黃連6g 甘草6g 百合12g。若心悸甚者，癥見(jiàn)心動(dòng)如躍，心煩易怒，口苦，脈弦細(xì)數(shù)，加黃芩、白芍、阿膠（烊化分沖）以增強(qiáng)清熱養(yǎng)心之效。
3．氣陰兩虛：亦有患者久病不愈，耗傷心血，或失血之后，虛而不復(fù)；或脾胃虛弱，不能生化氣血，氣虛則心無(wú)所主，血虛則心失所養(yǎng)均可致本病。癥見(jiàn)心悸不寧，心煩失眠，氣短乏力，舌紅少津無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰為主，寧心安神為輔。方選生脈散加減；若見(jiàn)脈結(jié)代，用炙甘草湯；偏于陰虛，用天王補(bǔ)心丹。若腎陰不足，癥見(jiàn)腰膝酸軟，目眩耳鳴者，加首烏20g 枸杞12g 龜版12g 鱉甲12g以滋腎養(yǎng)陰。若兼心脈血瘀，胸悶刺痛，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)數(shù)，加丹參15g 郁金12g 桃仁12g 川芎10g。
4.如果室上速伴有心功能不全者，則應(yīng)把兩者結(jié)合進(jìn)行辨證治療。
四、心房顫動(dòng)
房顫在中醫(yī)學(xué)中屬“心悸”、“怔忡”、“促脈”的范疇。臟腑虛損為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。常因各種原發(fā)病或其他因素如先天稟賦不足、勞欲過(guò)度、后天失養(yǎng)等，使心氣耗傷而致心氣不足，血脈瘀阻，乃致心律失常。若加情志不舒、氣機(jī)郁滯、瘀久化熱；或熱邪內(nèi)侵，壅遏于里，氣機(jī)逆亂，而發(fā)本病。也可由久病傷氣，勞心過(guò)度或重病失養(yǎng)，耗傷心陰，或情志不遂，氣郁化火，耗傷陰血而引發(fā)本病。
一般將房顫分為兩階段治療：
1. 發(fā)作期的治療：根據(jù)各種房顫發(fā)作時(shí)均有不同程度的心慌氣短、胸悶憋氣、動(dòng)則加劇。乏力、口干、頭暈、心煩、舌紅有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈結(jié)代等證屬氣陰虧虛，心血瘀阻。方用生脈飲和補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減?；痉剑狐h參12g 麥冬12g 五味子6g 生黃芪30g 桃仁12g 棗仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g 烏梅9g 靈磁石40g（先煎）；亦有患者出現(xiàn)心悸怔忡，胸悶胸痛，氣短頭暈，唇甲青紫。舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩或有瘀點(diǎn)，脈沉澀結(jié)代，治宜活血化瘀，除痰通絡(luò)，方選瓜蔞薤白半夏湯加減：瓜蔞皮15g 薤白頭10g 半夏12g 生黃芪30g 桃仁12g 棗仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g。凡伴有心悸氣短者均可合用真武湯(附子、茯苓、豬苓、白術(shù)、白芍) 。陰寒凝滯、心絡(luò)不通、胸痛肢冷，加附子12g 桂枝12g；若濕熱內(nèi)阻，口苦脘痞，苔黃膩，可先用溫膽湯加黃芩、川厚樸、滑石、米仁，以清熱利濕，膩苔化開(kāi)后，再用活血通絡(luò)方藥。
2. 復(fù)律后的治療：房顫因勞累、情緒等因素的影響極易復(fù)發(fā)。腎為先天之本，為元陰、元陽(yáng)之所寄，是五臟六腑之根，對(duì)整個(gè)機(jī)體有溫煦、滋潤(rùn)作用。心依賴(lài)于腎的滋助才能發(fā)揮心主血脈的功能。故采用補(bǔ)腎化瘀法。擬方：鹿角片10g 仙靈脾20g 桑寄生30g 生地20克、熟地20g 生黃芪30g 桃仁12g 棗仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g 苦參20g 靈磁石40g（先煎）。真武湯也可選用。
五、房室傳導(dǎo)阻滯
據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的證侯表現(xiàn)，可將本病歸之于眩暈、心悸、怔忡或暈厥等范疇。在脈象方面，本病以緩、遲、結(jié)脈為主，有時(shí)與代、促、細(xì)、弱等脈相雜。臨床應(yīng)根據(jù)脈象情況辨證施治：①緩脈：本病中多見(jiàn)于一至二度房室傳導(dǎo)阻滯患者。②結(jié)脈：本病中多見(jiàn)于二度房室傳導(dǎo)阻滯患者，以脈率不快或緩慢兼有間歇為結(jié)脈特點(diǎn)。③遲脈：本病中多見(jiàn)于三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，以脈率遲緩小于50次/分，律齊為特點(diǎn)。
本病病位在心，而心陽(yáng)不足，心氣虛損，血脈鼓動(dòng)無(wú)力為其主要病機(jī)。但也見(jiàn)于心陰不足，心失濡養(yǎng)而致心脈搏動(dòng)徐緩者，“心本乎腎”，腎為陰陽(yáng)之根，為先天之本。若腎陽(yáng)虧虛不能助心陽(yáng)搏動(dòng)，腎陽(yáng)強(qiáng)壯，心陽(yáng)當(dāng)然也可得以扶植。所以心脈正常運(yùn)行也“資始于腎”。由于本病臨床上多以心腎陽(yáng)氣不足為主，故應(yīng)心腎同治，氣血兼顧。以益氣溫陽(yáng)活血為法。
基本方：附子12g 仙靈脾20g 桂枝12g 生黃芪30g 川芎12g 當(dāng)歸12g 黨參12g 麥冬12g 五味子6g 炙甘草6g 白芍12g 木通6g 細(xì)辛6g。方中附子配仙靈脾，以通行十二經(jīng)脈，振奮心腎之陽(yáng)；伍當(dāng)歸四逆湯能和營(yíng)活血，調(diào)暢心脈；合參、芪，則補(bǔ)益元?dú)?，鼓舞血行；又以麥冬、五味子養(yǎng)心護(hù)陰，兼制陽(yáng)藥之燥烈；諸藥相配，具有溫壯腎元、振奮心陽(yáng)、益氣活血、利血脈之功效。兼痰濕者，證見(jiàn)胸悶，苔白膩，脈結(jié)代，加瓜蔞皮、薤白頭、半夏；兼脾腎陽(yáng)虛加補(bǔ)骨脂、山藥、仙茅、白術(shù)、鹿角片等。
六、病態(tài)竇房結(jié)綜合征
病竇的發(fā)病關(guān)鍵是“寒”,即陰寒或寒痰凝結(jié),而心腎陽(yáng)虛是其根本因素,血脈瘀阻是其重要環(huán)節(jié)。引起血脈瘀阻有以下幾個(gè)方面:
1.心腎陽(yáng)虛,寒瘀內(nèi)生 稟賦薄弱,或老年臟氣虛衰,勞倦過(guò)度,房事不節(jié),久病失養(yǎng),暴病傷陽(yáng)等均可導(dǎo)致心脾腎陽(yáng)虛,陰寒之邪內(nèi)生,寒邪主凝, 遂致心脈瘀阻。
2.心脾腎虛,寒痰凝結(jié) 脾腎陽(yáng)虛,心陽(yáng)失于溫煦,則心脾腎陽(yáng)虛,虛寒內(nèi)生,脾腎之陽(yáng)在人體三焦水液代謝方面起著重要的作用,脾腎之陽(yáng)可相互濟(jì)生,腎陽(yáng)可溫煦脾陽(yáng),脾陽(yáng)可補(bǔ)充腎陽(yáng),故脾腎陽(yáng)虛可同時(shí)存在,導(dǎo)致水液代謝紊亂,水濕內(nèi)停,痰濕與寒相結(jié),凝滯血脈而致心脈瘀阻。
此外心脾腎陽(yáng)虛日久,陽(yáng)損及陰,陰血不足,而罹本病。
總之,病竇的發(fā)病關(guān)鍵是“寒”,其病在心,涉及心脾腎三臟,由心脾腎陽(yáng)虛而致,亦由寒痰凝結(jié),郁久化熱,致使時(shí)而出現(xiàn)熱證者,為病竇快-慢綜合征.
重點(diǎn)辨脈：病竇各種脈象形成的機(jī)制，通過(guò)診察脈象的變化，認(rèn)識(shí)病竇患者心率或節(jié)律的異常改變，遲脈是病竇常有的脈象，是由于臟腑虛損，陽(yáng)虛陰損，氣虛寒凝所致。腎主命門(mén)為陽(yáng)氣之根本，陽(yáng)虛尤以腎陽(yáng)虛為主。若遲脈與數(shù)脈交替出現(xiàn)，表明這種脈象是疾病處在陽(yáng)損及陰，寒熱交錯(cuò)的階段。澀脈是指脈細(xì)而遲，往來(lái)艱澀，遲鈍不暢，多因精傷血少，氣滯血瘀。結(jié)脈表現(xiàn)脈率緩慢，時(shí)而以止，止無(wú)定期，其病因?yàn)闅鉁?，痹阻心?yáng)，血脈不通而產(chǎn)生間歇脈。代脈是指脈來(lái)中止，良久復(fù)動(dòng)，止有定數(shù)的脈象異常，其病因多因氣衰，陰陽(yáng)之氣不相順接所致。極脈、脫脈為脈率較快的異常脈象，常為陰氣虛脫的征兆。綜述病竇之脈象，概括其病機(jī)為陽(yáng)虛陰虛、氣血虛損，氣滯血瘀。
病竇患者的脈象以遲、結(jié)為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以氣短、胸悶、疲乏無(wú)力、畏寒肢冷、眩暈黑蒙為主癥，舌質(zhì)多為淡紫舌。綜合舌脈證，其治療應(yīng)抓住心腎脾三臟之陽(yáng)虛及在病證過(guò)程中兼可見(jiàn)到不同程度的氣虛、陰虛、血瘀、痰濕等方面，重用溫補(bǔ)方藥。由于溫補(bǔ)方藥具有溫性、熱性和補(bǔ)益扶正的功能，能助陽(yáng)溫通、消散陰寒，故既能糾正虛寒之性，又能治療陽(yáng)氣之不足。由于陽(yáng)虛、氣虛可引起血行不暢、氣機(jī)郁滯、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、心脈瘀阻等癥狀。因此，臨床上必須從整體觀念出發(fā)，在以溫補(bǔ)方藥為主的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配合行氣、活血、化痰、養(yǎng)陰之品，標(biāo)本兼治，往往能取得比較好的效果?；痉剑荷S芪30g 黨參15g 附子10g 桂枝10g 仙靈脾20g 巴戟天12g 鹿角片10g 熟地20g。氣陰兩虛者加北沙參12g 麥冬12g 五味子6g。方中黃芪、黨參益氣強(qiáng)心；附子、桂枝、鹿角片溫陽(yáng)通脈；仙靈脾、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)；熟地滋陰，也是大隊(duì)溫陽(yáng)燥熱之品中的佐藥。兼瘀血加桃仁12g 川芎10g 紅花6g 地龍12克；兼氣滯者加柴胡12g 枳殼12g 郁金12克；兼痰濁者加瓜蔞皮15g 薤白頭10g 半夏12g。有經(jīng)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)用麻黃附子細(xì)辛湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，臨床也可應(yīng)用。
七、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
本病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹或心痹”范疇，臨床以心悸、胸悶為主要表現(xiàn)，可伴胸痛、氣短、乏力等。脈象在節(jié)律或頻率方面可無(wú)明顯異常。常出現(xiàn)細(xì)脈、弦脈或滑脈等脈象。
本病的病機(jī)關(guān)鍵為心脾兩虛，濕邪停蓄，導(dǎo)致心脈痹阻，血流不暢而發(fā)病。凡思慮過(guò)度，大病久病，飲食不節(jié)，勞累過(guò)度，先天稟賦不足均可使心脾氣虛，脾虛則失于健運(yùn)而心失所養(yǎng)，心之氣陰失養(yǎng)而虧虛，或脾不運(yùn)化水濕，水濕痰飲內(nèi)停，終致心脈瘀阻而患本病。
1.心氣陰虛、心脈瘀阻：癥見(jiàn)心痛時(shí)作，心悸氣短，胸悶憋氣，疲乏無(wú)力，口干欲飲，大便偏干，舌質(zhì)暗紅或嫩紅裂，少苔或薄白苔，脈細(xì)弱或弦細(xì)。治療宜益氣養(yǎng)陰，理氣通脈?；痉剑禾訁?2g 麥冬12g 五味子6g 生地、熟地各20g 生黃芪30g 桃仁12g 川芎12g 紅花6g 細(xì)辛6g 木通6g 佛手12g 桂枝12g 白芍15g 炙甘草6g 當(dāng)歸12g。
2.心脾不足、痰瘀內(nèi)阻：癥見(jiàn)心痛時(shí)作，心悸，氣短，乏力，胸脅苦滿(mǎn)，脘腹痞脹，二便不爽，納不佳，舌胖質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉細(xì)而滑或弦滑。治療宜益氣通脈，理氣化痰?；痉剑狐h參12g 生黃芪30g 升麻12g 當(dāng)歸12g 陳皮 6g 白術(shù)、白芍各15g 炙甘草6g 砂仁、蔻仁各6g（后下），柴胡12g 香附12g 川芎12g 枳殼12g 茯苓12g 半夏12g 丹參20g 檀香6g。
八、高脂血癥和高脂蛋白血癥
本病屬中醫(yī)“痰濕”、“血瘀”范圍。因其早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，很難使人發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者是在檢查化驗(yàn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)血脂增高，不少患者是在發(fā)生了心慌、胸悶痛、頭暈、頭痛、記憶力減退，甚至偏癱等心腦血管病后，才到醫(yī)院就診。但治療效果多不理想。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，本病患者多數(shù)伴有腰膝酸軟，虛浮乏力，形體肥胖，記憶力減退，工作效率低下，脈沉等癥狀。結(jié)合此病多發(fā)于中老年人的特點(diǎn)，本病的病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛。
脂質(zhì)來(lái)源于津液，是津液的一部分，它的生成、輸布和排泄亦屬脾腎所主。正常情況下，脾腎氣旺，能夠溫煦、運(yùn)化和推動(dòng)臟腑的生理功能，有利于津液、膏脂的正常輸布、轉(zhuǎn)化、利用和排泄。若因年老體弱，或稟賦不足，或久病、房室過(guò)度使脾腎虧虛，腎陽(yáng)不足，易致津液、脂質(zhì)的代謝失常，則膏脂的轉(zhuǎn)化、利用減少，而積于血中。
膏脂在體內(nèi)堆積，內(nèi)而臟腑經(jīng)絡(luò)，外而四肢百骸，無(wú)處不有，膏脂不能被機(jī)體利用，而作為一種病理產(chǎn)物，也就是一種致病邪氣。脂濁堆積的部位不同，所引起的癥狀也不同，但總的來(lái)說(shuō)，引起的病理變化為氣血、津液運(yùn)行受阻，形成氣、血、痰、濕郁結(jié)諸癥，郁久可以化火。如脂濁在血液內(nèi)堆積，沉積于血管壁，形成瘀斑，影響氣血運(yùn)行，可出現(xiàn)疼痛、麻木等癥；脂濁積于臟腑，可使臟腑功能失常，如積于肝，使肝失疏泄功能失常，出現(xiàn)脅痛、肝腫大等癥。如積于胸，可出現(xiàn)胸部悶痛?？傊?，脾腎虧虛使津液、脂膏代謝失常，脂質(zhì)內(nèi)生，氣血運(yùn)行不利，產(chǎn)生了痰濁及血瘀，而這種病理產(chǎn)物，再進(jìn)一步作為致病因素，引起新的疾病，形成惡性循環(huán)。
根據(jù)病機(jī)，我在臨床上運(yùn)用健脾補(bǔ)腎化瘀法取得了較好療效，基本方：黨參12g 生黃芪30g 仙茅15g 白術(shù)12g 茯苓12g 甘草6g 南星12g 半夏12g 陳皮9g 菟絲子15g 黃精20g 女貞子15g 丹參30g 仙靈脾20g 車(chē)前子15g 生山楂15g 枸杞子12g 紅花6g 桃仁12g 川芎10g。方中仙靈脾、仙茅溫腎助陽(yáng)，菟絲子、黃精、女貞子、山茱萸肉、枸杞子補(bǔ)腎益精，丹參、紅花、桃仁、川芎活血化瘀，使氣血流通；黨參、生黃芪、白術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、甘草、南星、車(chē)前子、山楂健脾化濁。眾藥相得益彰，共奏補(bǔ)腎益精，溫陽(yáng)化瘀之效。
在臨床治療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1.對(duì)有脾腎虧虛癥狀的中老年人，要高度警惕高脂血癥，進(jìn)行早期檢查、早期診斷、早期治療，將會(huì)使患者大大減少高脂血癥所引起的心腦血管等并發(fā)癥。
2.在本病的治療上，健脾補(bǔ)腎活血化濁應(yīng)同時(shí)應(yīng)用，使正扶邪祛，陰平陽(yáng)秘，脂濁自消。
九、高血壓病
中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“眩暈”、“頭痛”、“肝陽(yáng)”、“中風(fēng)”等證范疇，與肝、腎兩臟有關(guān)，體質(zhì)的陰陽(yáng)偏盛或偏虛，氣血功能失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)在因素。病機(jī)關(guān)鍵及由于情志不遂、飲食失節(jié)、內(nèi)傷虛損引起陰陽(yáng)氣血平衡失調(diào)所致，病變部位主要在肝腎，兼及心脾。病損臟器不同，其病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)亦有表現(xiàn)差異。病變?cè)诟?，多由于精神激?dòng)或憂(yōu)愁思慮，導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄升發(fā)太過(guò)，肝陽(yáng)偏亢或郁而化火，肝陽(yáng)肝火上擾清竅。臨床表現(xiàn)以頭腦脹痛、眩暈口苦為主，病屬實(shí)證；病位在腎，多由于秉賦不足或煩勞過(guò)甚或房室過(guò)度，導(dǎo)致腎精虧耗，腎陰虛損，既不能上充腦髓，又不能下涵肝木，以致肝陽(yáng)上亢。臨床表現(xiàn)以頭腦空痛、眩暈腰痛為主，病屬虛證或虛實(shí)夾雜證。高血壓病因復(fù)雜，病機(jī)多端，臨床診治當(dāng)首辨虛實(shí)、或補(bǔ)或?yàn)a、方不致誤。一般而言，虛則腎陰虛兼及心脾，陰虛于下，水不涵木，腦髓失養(yǎng)使然；實(shí)則肝陽(yáng)亢盛、痰濁上蒙、瘀血阻滯所致，治療以滋補(bǔ)腎陰，平肝潛陽(yáng)為主，兼顧活血化瘀。治療的目的在于調(diào)理陰陽(yáng)，恢復(fù)陰陽(yáng)氣血之平衡。
在臨床上據(jù)證施治，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，遣方用藥，不拘一格，每奏卓效。
1.常用以下方法：
平肝潛陽(yáng)法：適用于肝陽(yáng)上亢證患者，證見(jiàn)眩暈、耳鳴，頭痛頭脹，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，舌苔黃，脈弦滑，方選天麻鉤藤飲加減：天麻20g 鉤藤（后下）15g 生石決明（先煎）20g 潼蒺藜12g 白蒺藜12g 黃芩12g 夜交藤20g 遠(yuǎn)志10g 杜仲15g 牛膝15g 桑寄生15g 羚羊角粉0.6g(分吞) 。肝火之癥明顯時(shí)，可與丹梔逍遙散合用。
育陰潛陽(yáng)法：適用于陰虛陽(yáng)亢證患者，證見(jiàn)頭痛眩暈，失眠健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，舌質(zhì)紅苔少，脈弦細(xì)，自擬方：生地、熟地(各)20g 麥冬12g 白芍15g 枸杞12g 菊花12g 珍珠母（先煎）40g 潼蒺藜12g 白蒺藜12g 天麻20g 鉤藤（后下）15g 生石決明（先煎）20g。
平肝溫膽法：適用于肝膽郁熱患者，證見(jiàn)頭暈頭痛，口苦耳鳴，失眠多夢(mèng)，心煩脅脹，脘腹痞悶，或有嘔惡，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，方選黃連溫膽湯加減：黃連6g 陳皮6g 半夏12g 茯苓15g 甘草6g 枳殼12g 竹茹12g 膽南星12g 天麻20g 鉤藤（后下）15g 生石決明（先煎）20g。
滋陰補(bǔ)陽(yáng)，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)法：適用于陰陽(yáng)兩虛、更年期綜合征患者，證見(jiàn)頭暈顴紅，氣短健忘，腰膝酸軟，夜尿增多，男子陽(yáng)痿、遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉弱。此時(shí)治療單以甘寒養(yǎng)陰則陽(yáng)氣益耗，純用辛溫助陽(yáng)則陰氣益?zhèn)?，治療以二仙湯加減：仙茅12g 仙靈脾20g 巴戟肉12g 知母12g 黃柏12g 生地20g 熟地20g 當(dāng)歸12g。
2、注重辨舌：如舌質(zhì)紅者為陰虛陽(yáng)亢，用杞菊地黃丸加平肝潛陽(yáng)藥，如天麻、鉤藤、生石決明；如舌苔濁膩，伴眩暈頭沉，胸悶嘔惡，為痰濁內(nèi)蘊(yùn)，夾肝陽(yáng)上擾，治療以半夏白術(shù)天麻加平肝藥，如菊花、珍珠母、鉤藤、夏枯草之類(lèi)；如舌苔黃膩以溫膽湯加平肝藥，如鉤藤、菊花、生石決明等；如舌苔黃糙，頭暈脹痛并重，為肝膽氣火上擾，以龍膽瀉肝湯加清肝藥，如夏枯草、桑葉、白蒺藜、鉤藤等；如舌質(zhì)淡，舌下絡(luò)脈青紫或紫黑，多為氣虛血瘀，治療以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。
3.隨癥加減：治療高血壓應(yīng)在分型治療基本方的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀靈活加減。頭痛明顯加川芎、蔓荊子、藁本，白芷；夜寐艱，加黃連、肉桂；夜寐易醒，加夜交藤、遠(yuǎn)志，合歡皮，朱茯苓，朱燈芯；視力模糊加枸杞、菊花、密蒙花；大便秘結(jié)加火麻仁；大便不通加生大黃（后下）、肉蓯蓉；肢體麻木加烏梢蛇、地龍；手足冷加附子、桂枝；腰酸加杜仲、川續(xù)斷、牛膝；盜汗加癟桃干、糯稻根；多汗自汗加煅龍骨、煅牡蠣、玉屏風(fēng)散；心悸嚴(yán)重者加桂枝、炙甘草、紫石英。
4.隨病加減：老年人患高血壓，臨床大多是多種疾病同時(shí)存在。如高血壓伴腦動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病、肥胖病、慢性支氣管炎、腦血管意外等。而這些病復(fù)雜多變，不宜速去。同時(shí)由于老年人生理機(jī)能低下，氣血津液皆趨于不足，從而進(jìn)一步影響機(jī)體內(nèi)臟的功能活動(dòng)，使之紊亂或功能降低，形成不良的循環(huán)。故老年人患高血壓具有體虛多病的特點(diǎn)，治療時(shí)也要隨病加減，若高血壓并腦動(dòng)脈硬化加首烏、生牡蠣、三棱軟化血管；并高脂血癥加生山楂、澤瀉、草決明以降血脂；并冠心病心絞痛加瓜蔞皮、薤白頭、丹參以擴(kuò)冠止痛；并糖尿病加葛根、花粉、山藥；肥胖癥加大黃、炒萊服子以化痰減肥；并慢性支氣炎加杏仁、貝母、前胡、紫菀以化痰止咳平喘，等等。
5.辨證使用成藥:根據(jù)“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,常常辨證與辨病相結(jié)合使用成藥.成藥具有使用方便,易于保存,攜帶方便等優(yōu)點(diǎn).臨床只要能夠正確地辨證論治,選用切中病機(jī)的成藥,臨床多能得到滿(mǎn)意效果。高血壓在緩慢進(jìn)展中，取“丸者緩也”之意，采用丸藥緩慢收功。病屬肝火旺盛者用龍膽瀉肝丸；肝腎陰虛者用杞菊地黃丸；腎陰虛用左歸丸；腎陽(yáng)虛用右歸丸；肝氣郁結(jié)用逍遙散，中風(fēng)引起的肢體麻木用人參再造丸、蝎蜈膠囊，有血瘀征象患者用活血通脈膠囊。另用杭菊花泡茶（杭菊花15g 枸杞子12g 決明子15g）常飲也有降壓作用。
十、動(dòng)脈粥樣硬化
中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“瘀血”、“痰阻”等范圍。病因?yàn)槟赀~腎虧、飲食失節(jié)、七情勞倦等因素引起的。中年人腎氣虧虛，或先天稟賦不足，失于攝養(yǎng)，腎精虧耗，氣血不足，脈道不充，心失所養(yǎng)，腎主髓腦，心主神明，心腎虧虛則髓?？仗?，腦脈失養(yǎng)；又腎水內(nèi)虧，不能養(yǎng)肝，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢則上擾清竅；肝主筋藏血，肝陰血虛則筋脈失養(yǎng)；飲食失節(jié)，肥甘傷脾，水濕不化，積為痰濁，留滯脈道，血行不利則瘀血內(nèi)生；七情所傷，肝氣拂郁，氣郁化火，灼津?yàn)樘?，阻于脈絡(luò)；又肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，而致心脈瘀阻；思慮勞倦過(guò)度，損傷心脾，心血耗傷，心神失養(yǎng)，脾氣受損，健運(yùn)失常，氣血來(lái)源不足，神傷氣耗，氣血漸虧，久之則脈行澀滯。形成正虛邪留，本虛標(biāo)實(shí)之證。肝、腎、心、脾的虧虛是本，瘀血、痰濁的阻滯及氣機(jī)不暢是其標(biāo)。
本病是本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛可有肝腎陰虛，心脾氣虛及脾胃虧虛的不同，標(biāo)實(shí)主要是痰、瘀、風(fēng)、火的諸邪及氣機(jī)不暢的區(qū)分。治則宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧。臨床常見(jiàn)下列兩型：
1.肝腎陰虛，髓海不足：中老年人，失于攝養(yǎng)，肝腎陰虛，精血不足，不能生髓，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)。髓海不足則頭暈頭痛，目眩耳鳴，健忘，思維不集中，或郁或呆，腰膝酸軟。又肝腎陰虛不能上濟(jì)于心，則心陰亦虧、陰虛內(nèi)熱、心神受擾，故可見(jiàn)心煩不寐、多夢(mèng)等癥；又肝主筋藏血，肝陰虛，陰血不足，氣機(jī)不利，血瘀澀阻，筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木。舌質(zhì)暗紅苔少，脈弦或細(xì)澀為陰虛肝旺血滯之征。治療宜滋補(bǔ)肝腎，益髓通絡(luò)。方選杞菊地黃丸加減：枸杞子12g 菊花12g 生地、熟地各20g 山茱萸肉12g 山藥12g 丹皮15g 丹參15g 澤瀉12g 茯苓12g 桃仁12g 川芎10g 當(dāng)歸12g 紅花6g 潼蒺藜、白蒺藜各12g 石菖蒲12g 生牡蠣40g 三棱15g。
2.脾虛痰聚，阻遏脈絡(luò)：由飲食不節(jié)，肥甘傷脾，又胖人多濕，脾虛不健，水濕不化為津液而聚為痰濁，故見(jiàn)體虛肥胖，身倦嗜臥，短氣自汗，又痰濁留于脈道，阻礙氣血流通，又可出現(xiàn)氣滯血瘀，壅滯胸膈，阻遏心絡(luò)，故見(jiàn)胸悶氣憋胸痛，心悸不寧。痰濕阻滯，清陽(yáng)不升，故頭蒙如裹，舌苔白厚或膩，脈滑或弦滑是痰濕阻滯之象。治療宜健脾化痰，除濕通絡(luò)。方用導(dǎo)痰湯加減：半夏12克、陳皮6g 膽星12g 黨參15g 白術(shù)12g 茯苓12g 炙甘草6g 生米仁、熟米仁各12g 桃仁12g 川芎10g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g 生牡蠣（先煎）40g 海藻15g 象貝母12g 菖蒲12g。
十一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
冠心病可劃入中醫(yī)的 “心痹”或“胸痹”的范疇。痹者，不通之義。分析病機(jī)不外虛實(shí)兩端，有因?qū)嵍仃?yáng)心脈痹阻，有因虛而血滯胸陽(yáng)不振。具體而言，實(shí)者又有氣滯、血瘀。痰濁之分，虛者也有陰虛、陽(yáng)虛，氣陰兩虛之別，且多兼夾而病。治療也當(dāng)據(jù)證靈活加減，未可執(zhí)一方而通治其病。
辨虛實(shí)兼夾，不執(zhí)一方
1.實(shí)證 胸痹實(shí)證大要有五，曰痰，曰瘀，曰寒，曰食積，曰氣滯。上揣仲景之意，下度臨床之證，實(shí)證當(dāng)以痰、瘀、氣滯為常見(jiàn)。凡胸痹之屬于實(shí)證者，多見(jiàn)于身體壯實(shí)或病起不久的患者，治療以祛實(shí)通脈，舒展胸陽(yáng)為主。
①氣滯：氣滯上焦，胸陽(yáng)失展。臨床表現(xiàn)以胸悶為主，或伴有得噯氣、矢氣則舒，時(shí)欲嘆息，脘脹等癥，氣滯重者可有胸隱痛而不固定，苔薄白，脈細(xì)弦。治療：瓜蔞、薤白、郁金、丹參。胸悶重者可另加枳殼，兼有一些寒象者加桂枝，此外沉香粉也可酌情選用。
②痰飲：痰濁閉阻心脈，胸陽(yáng)失展。臨床又有痰飲、痰濁、痰火、風(fēng)痰之別。
痰飲：胸悶重，胸痛輕，咳唾痰涎，苔白膩，脈滑；兼濕者，可見(jiàn)口粘，納呆，倦怠，便或軟。治療：枳實(shí)、瓜蔞、薤白頭、半夏、茯苓，或可合用苓桂術(shù)甘湯之類(lèi)。
痰濁：胸悶為主，或兼胸痛，痰粘，白膩帶干，或淡黃膩；若痰稠，色或黃，大便偏干，苔膩而干，或黃膩，是為痰熱。治療：竹茹、枳實(shí)、茯苓、半夏、陳皮、甘草、瓜蔞，痰熱者加黃連。
痰火：胸悶為主，或兼胸痛，痰黃稠厚，心煩，口干，大便干，苔薄黃膩或黃膩或白膩而干，脈滑數(shù)。治療：枳實(shí)、瓜蔞、郁金、茯苓、海浮石、海蛤殼、黃連。
風(fēng)痰：舌紅或兼有中風(fēng)后遺癥，苔膩。治療：可據(jù)病情選用南星、菖蒲、天竺黃、竹瀝、生姜汁、川貝母、枳實(shí)、瓜蔞、半夏、茯苓、礞石滾痰丸等。
此外，若痰與寒合，痹阻胸陽(yáng)，悶痛明顯者，可予瓜蔞薤白桂枝湯：必要時(shí)可參入細(xì)辛、烏頭之類(lèi)；若痰氣交阻，又當(dāng)增入郁金、厚樸、枳實(shí)之類(lèi)。
③血瘀：瘀血痹阻，心脈不通。臨床表現(xiàn)，胸痛為主，疼如刺，甚或徹背，面色灰黃，舌有瘀斑或舌質(zhì)黯，舌下青筋，重者舌質(zhì)青紫，面色灰黑，脈細(xì)弦或澀，即《證治準(zhǔn)繩》中所謂的死血心痛。治療：丹參、當(dāng)歸、川芎、郁金，血瘀較重者加桃仁、紅花、赤芍，瘀較久者，加蟲(chóng)類(lèi)搜剔，如地鱉蟲(chóng)、全蝎等：胸痛劇者，乳香、沒(méi)藥、失笑散、細(xì)辛等選擇而用。
血瘀證常與氣滯、痰濁等癥并見(jiàn)，臨床處理也當(dāng)有所變化，靈活掌握。
氣滯血瘀：根據(jù)胸痛、胸悶的程度和性質(zhì)以及有關(guān)的癥狀表現(xiàn)，判斷氣滯、血瘀孰輕孰重，抑或并重。治療：以氣滯為主，兼有血瘀，按氣滯用藥，適當(dāng)加些活血藥（活血不能太重），如選用當(dāng)歸、紅花、益母草、澤蘭葉、丹參、赤芍等養(yǎng)血活血之品，必要時(shí)可參入一些柏子仁、淮小麥等養(yǎng)心之品。血瘀重而氣滯輕者，可按血瘀用藥，加地鱉蟲(chóng)、莪術(shù)等，與瓜蔞、薤白、郁金、枳殼等理氣藥同用。
血瘀夾痰濁：臨床可表現(xiàn)為胸悶，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌邊青黑或瘀斑，苔白膩或厚。治療：治痰濁方藥合桃紅四物湯加地鱉蟲(chóng)，但臨床辨證還須分清痰、瘀的主次輕重，然后遣方用藥。
此外，痰、瘀、氣滯三者相兼為痛，臨床并不少見(jiàn)，也應(yīng)辨清主次輕重，方可用藥。然而，需要提及的是，目前治療胸痹，因受西醫(yī)某種理論的影響，臨床棄辨證而偏執(zhí)于化瘀者不少，投藥亦不分輕重，這樣恐不為功，反有戡言之虞。
④寒凝血脈：胸背疼痛較劇而冷，或見(jiàn)口唇青紫，苔白。究其病因病機(jī)，一為濁陰上占清陽(yáng)之位，陰霾蔽空，抑遏陽(yáng)氣；一是寒客胸曠，陽(yáng)不勝寒，心脈凝泣。前者治當(dāng)宣泄?jié)彡幰酝?yáng)，藥取桂枝、細(xì)辛、生姜、附子合瓜萎皮、薤白頭等滑利氣機(jī)之品；后者當(dāng)可取烏頭、附子、蓽撥、良姜之類(lèi)。對(duì)于寒邪凝脈，在臨床上當(dāng)須注意與陽(yáng)虛生寒之證的區(qū)別，用藥也有不同。
總之，胸痹一證雖有純屬實(shí)證者，但總的來(lái)說(shuō)見(jiàn)之不多。在臨床上應(yīng)予注意。
2.虛證
胸痹虛證臨床誠(chéng)屬多見(jiàn)，究其原因，其病多發(fā)于中老年，經(jīng)所謂“年四十而陰氣自半”，體質(zhì)已弱，加之本病每遷延日久，故易罹虛證，治療也宜扶正補(bǔ)虛，振奮胸陽(yáng)為主。
①心氣虛：心氣不足，血滯心脈，胸陽(yáng)不展。臨床表現(xiàn)以胸悶隱痛、氣短等癥，每自動(dòng)而引發(fā)為其特征，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡紅腫，苔薄，脈虛細(xì)緩等癥。治療：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、黃精等為主。在心氣虛的胸痹中，?？杉嬉?jiàn)脾氣虛、肺氣虛、心神虛，抑或伴見(jiàn)中氣不足等癥，治療時(shí)必須兼顧，參苓白術(shù)散、生脈散、甘麥大棗湯、補(bǔ)中益氣湯等方，均可靈活選用。
②心陽(yáng)虛：臨床亦頗多見(jiàn)。一般的心陽(yáng)虛，除可見(jiàn)心氣虛的癥狀外，更可出現(xiàn)背冷畏寒、手足欠溫、唇舌青紫、心胸疼痛陣作，舌淡潤(rùn)或淡白，脈沉細(xì)或微，臨床進(jìn)一步發(fā)展則可見(jiàn)心腎陽(yáng)虛之證，如四肢不溫，畏寒加重，氣息短促，面足浮腫，心胸疼痛較重。治療：心陽(yáng)虛除取心氣虛的藥物外，宜加用桂枝、附子、干姜、炙甘草之類(lèi)；心腎陽(yáng)虛之胸痹可更用仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、蓯蓉、肉桂、鹿角片（或鹿角膠）等；浮腫者可取濟(jì)生腎氣丸、五苓散、真武湯之類(lèi)。陽(yáng)虛之胸痹，常見(jiàn)寒勝，濁陰痹阻心脈，故作心胸疼痛。止痛除用烏頭、細(xì)辛等品之外，可更加赤石脂，以護(hù)斂陽(yáng)氣。陽(yáng)虛之胸痹，平時(shí)調(diào)理，則應(yīng)據(jù)陰陽(yáng)互根、陽(yáng)虛可以及陰、“善治陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”等理論，用右歸丸之類(lèi)調(diào)治。
③心血虛：臨床除面色萎而無(wú)華、心悸、失眠等癥之外，由血虛心脈失養(yǎng)，亦常見(jiàn)心胸隱隱作痛，痛勢(shì)較緩，這與瘀血痹阻心脈的疼痛不同。治療：當(dāng)宜益氣而養(yǎng)心血，藥如當(dāng)歸、黃芪、川芎、白芍等；若脾運(yùn)尚健者，可用熟地，甚至重用。此外，丹參、仙鶴草、益母草、功勞葉等也屬常用。血虛而心神失養(yǎng)，又可配合歸脾湯之類(lèi)。平時(shí)調(diào)理可常服十全大補(bǔ)九。
④心陰虛：心陰不足，血稠行澀，心脈失暢。臨床表現(xiàn)胸悶，動(dòng)則胸痛胸悶加重，心悸，面色正?；蛎婕t升火頰紅，自覺(jué)內(nèi)熱、盜汗、口干；熱象明顯者，兼見(jiàn)咽干而痛，但紅不腫，心煩不得臥，便艱，低熱等癥。舌紅或絳少津，苔薄或剝，甚或舌光紅而干，脈細(xì)數(shù)。治療：北沙參、麥冬、五味子、玄參。若兼見(jiàn)熱象，不重者加丹皮、地骨皮、白薇、鱉甲；重者可加生地、赤芍、黃連、知母等，而去五味子。心陰虛心火旺者可合導(dǎo)赤散、朱砂安神丸等；老年衰弱，腎水虧乏，胸痛、腰膝酸楚、耳鳴耳聾、足跟痛，當(dāng)合六味地黃丸、左歸丸之意；五心煩熱、升火顴紅，當(dāng)滋水濟(jì)本，以制陽(yáng)光，常取知柏八味丸、大補(bǔ)陰丸等；陰虛內(nèi)熱，胸中灼痛，則可更加蒲黃、木通。心陰虛、心神不寧者，天王補(bǔ)心丹可以常服。若兼見(jiàn)肝腎陰虛，也應(yīng)據(jù)癥加減。
⑤氣陰兩虛：臨床表現(xiàn)胸悶痛，心悸且慌，氣短乏力，心煩，時(shí)有升火，口干，舌紅胖苔薄，或淡紅胖少苔，脈虛細(xì)帶數(shù)。臨床辨證，尚須分別氣虛為主，兼有陰虛，抑或陰虛為主，兼有氣虛。治療：黨參、沙參、麥冬、黃芪。臨床未見(jiàn)明顯胸悶胸痛者可加五味子，但若胸悶、胸痛、氣短等癥因動(dòng)而作，則五味子不在禁忌。根據(jù)氣虛、陰虛的主次，治療用藥還應(yīng)靈活化裁。
胸痹虛證，臨床常見(jiàn)，治療當(dāng)應(yīng)補(bǔ)益。不可片面理解胸痹之“痹”字，以為“痹”者不通之義，對(duì)于補(bǔ)法，違忌莫深，唯恐加重壅塞。須知因虛也可導(dǎo)致心脈痹阻，而辨證施補(bǔ)，正是通痹的圖本之法。如若于胸痹但知理氣、活血、化痰以通脈一法，則于胸痹虛證是十分不利的。當(dāng)然，對(duì)于胸痹虛證在運(yùn)用補(bǔ)法的情況下，適當(dāng)選用一些通脈之品也是必要的，兼顧其標(biāo)，于治療疾病也是有利的。冠心病每多本虛標(biāo)實(shí)，治用通補(bǔ)是十分重要的大法。
目前臨床中，不少冠心患者或某些醫(yī)生，把冠心蘇合丸、麝香保心丸等芳香通竅的成藥作為冠心病的日常用藥，每日服用，久之，必致辛香耗傷正氣，于虛證更是不相宜的，應(yīng)當(dāng)糾正。
3.兼夾證
前面所述，是冠心病辨證的典型證候，而臨床所見(jiàn)，常常是這些典型證候之間相互兼夾，下面就虛證和實(shí)證間各種證候的相互兼夾談一些治療體會(huì)。
①心氣虛夾氣滯：臨床可見(jiàn)心氣虛的癥狀，伴有胸悶作脹，噯氣，腹脹，得矢氣則舒等癥。治療：于補(bǔ)心氣中加入調(diào)理氣機(jī)之品，如太子參、白術(shù)、甘草、香附、郁金、枳實(shí)等等，辨證而用。
②心氣虛夾血瘀：臨床可見(jiàn)心氣虛及血瘀之證，治療：宜補(bǔ)心氣中合桃紅四物湯之類(lèi)，養(yǎng)血活血?；钛幉荒苡玫锰?，也不宜用破血藥，避免傷正。
③心氣虛夾痰濁：臨床可見(jiàn)心氣虛之證，伴有胸悶多痰，苔白膩或白滑，或淡黃膩。治療：補(bǔ)心氣的藥應(yīng)選擇平和輕補(bǔ)之品，如太子參、白術(shù)、甘草之類(lèi)，以后再視服藥后的反應(yīng)，考慮是否加重補(bǔ)氣之力；痰濁用藥如瓜蔞、薤白、二陳湯、溫膽湯之類(lèi)。如見(jiàn)有心陽(yáng)虛、痰熱等表現(xiàn)時(shí)，用藥也須隨之加減。
④心陰虛夾氣滯：臨床可見(jiàn)心陰虛的癥狀，兼胸悶、噯氣、腹脹等癥。治療：用心陰虛的方藥，合理氣之品，但理氣藥忌溫燥，瓜蔞、郁金、枳實(shí)、八月札、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、川楝子、延胡索等，可供選用。
⑤心陰虛夾血瘀：臨床可見(jiàn)心陰虛的癥狀，兼胸痛固定而較劇，面色灰滯，舌質(zhì)青紫，瘀斑等。治療：用心陰虛的方藥，合活血之品，輕者可用澤蘭葉、益母草等，一般可選用赤芍、丹參、桃仁、紅花之類(lèi)。
⑥心陰虛夾痰熱：臨床可見(jiàn)心陰虛的癥狀，兼苔黃膩、白膩而干，胸悶多痰等癥。治療：心陰虛的方藥合黃連溫膽湯去半夏，加瓜蔞、海蛤粉等。
此外．另有一種陰虛痰飲者，即冠心病兼有慢支，本證治療頗費(fèi)周章。特別是舌紅傷陰，甚或舌光紅，痰稀而多，用藥棘手。治療可用沙參、麥冬、半夏、淮小麥、炒棗仁、金匱腎氣丸等。
⑦氣陰兩虛夾痰濁：氣陰兩虛夾氣滯，氣陰兩虛夾血瘀，其臨床表現(xiàn)是氣陰兩虛兼有有關(guān)癥狀。治療用藥可綜合上述心陰虛、心氣虛兼夾癥的治療原則，立方遣藥。
4.夾雜證
冠心病可與許多其他疾病同時(shí)存在，如高血壓、胃病等。此外也可常夾心律失常，對(duì)于這些夾雜癥的辨證治療，應(yīng)首先辨清冠心病的類(lèi)型，然后在治冠心病的同時(shí)，兼治夾雜癥，在保證冠心病治療的前提下，兼用一些治療夾雜癥的藥物。例如，冠心病兼高血壓，我們應(yīng)首先確定冠心病之屬心氣虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、氣陰兩虛、痰瘀氣滯等，然后參入一些治療高血壓的藥物，而隨著冠心病類(lèi)型的不同，治療高血壓的藥物也隨之而不同。其他如夾雜胃病、心律失常的治療也一樣。（證、方從略）
總之，冠心病是一種慢性疾病，臨床變化多端，我們必須詳察細(xì)辨，靈活用藥。我們治療冠心病在于阻止其進(jìn)一步發(fā)展，著眼于遠(yuǎn)期療效，不能隨心所欲，圖一時(shí)之快。
判定預(yù)后，重視舌診
1.觀察舌苔有助于了解病邪為患之輕重深淺。病之初，輕癥（心梗部位局限前間壁或局灶性者，范圍不大，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥）常見(jiàn)薄白苔。重癥（心梗范圍較廣，有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并?。╇m僅發(fā)病數(shù)小時(shí)或1、2天，即可出現(xiàn)薄膩苔或厚膩苔，甚至黃膩苔（須排除吸煙之影響）。病情進(jìn)展中，輕癥一般演變順利，舌苔變化較少，可以始終是薄白苔，亦可在病程第3、4天時(shí)出現(xiàn)黃苔或白膩苔，經(jīng)治療常較快地化為薄白苔，病情隨之好轉(zhuǎn)而進(jìn)入恢復(fù)期。因此，凡病初舌苔不厚不膩，病程中變化不多，治療后恢復(fù)較快者，大多提示病情較輕。預(yù)后較好；而重癥一般較早出現(xiàn)黃膩苔，若經(jīng)治療而膩苔易化者，常有轉(zhuǎn)危為安之機(jī)；膩苔持久不化或日見(jiàn)加重者，常伴惡心、嘔吐、呃逆、便秘等脾胃證侯，預(yù)后多險(xiǎn)惡。
2.觀察舌質(zhì)變化有助于了解心臟功能與正氣盛衰程度。冠心病人之舌質(zhì)以暗紅或淡暗、紫斑等紫舌多見(jiàn)。如心肌梗死患者初起胸痛劇烈時(shí)，舌質(zhì)紫氣加重或轉(zhuǎn)晦暗少澤。經(jīng)治療疼痛緩解，舌紫可減輕。紅絳舌而苔黃膩者，病情多較復(fù)雜嚴(yán)重，治療多有矛盾，預(yù)后多差。若淡暗舌漸轉(zhuǎn)輕度紅舌，多屬正氣漸復(fù)，乃好轉(zhuǎn)之兆，常見(jiàn)于急性心肌梗死恢復(fù)期。臨床也可見(jiàn)到光紅無(wú)苔的舌象，如其變得越來(lái)越紅絳而暗，且干燥無(wú)津液，則是病情惡化的表現(xiàn)。
治法方藥選用原則
1.治法當(dāng)按病情之緩急輕重而定：胸痹心痛發(fā)作較甚時(shí)多以治標(biāo)為主。為求速效，首選芳香溫通劑作臨時(shí)治療，繼之可按辨證選用活血化瘀或/和宣痹通陽(yáng)劑以控制其反復(fù)發(fā)作。癥狀緩解或控制后，欲圖鞏固，或胸痛不甚而伴心悸、氣短等其他癥狀者，則以標(biāo)本兼治為宜。
2. 方藥與劑型選用適當(dāng)可以影響療效：速效芳香溫通劑以成藥為宜，主要用于急性發(fā)作時(shí)，如蘇合香丸、麝香保心丸與速效救心丸等均可使用，見(jiàn)效較速，但不宜作為防治本病之基本藥物。
在本病不同發(fā)展階段，本虛標(biāo)實(shí)的緩急輕重不一，加之稟賦有別，心肌受損與功能減退的程度與速度亦不相同，且因邪正相干，病情多有變異。臨床表現(xiàn)雖有共性之處，但亦需慎察其錯(cuò)綜變化而辨證施治，非一法一方能獲全效。因此在本病不同發(fā)展階段，發(fā)揮辨證論治的優(yōu)越性，仍屬必要而且是有益的。
1.心絞痛發(fā)作期：
若以胸悶為主癥，多予宣痹通陽(yáng)方藥，常取瓜蔞薤白半夏湯加減，基本方：瓜蔞皮15g 薤白頭10g 半夏12g 桂枝12g為基本方藥，酌加當(dāng)歸、紅花、郁金、丹參等和絡(luò)理氣之品。痰濁化熱而見(jiàn)痰熱證候者多用黃連溫膽湯加減：黃連6g 半夏12g 竹茹12g 膽星12g 菖蒲12g 郁金12g 枳殼12g等。若以胸痛為主癥，多以益氣活血化瘀為主，我常選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。基本方：生黃芪30g 桃仁12g 棗仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g。如兼見(jiàn)寒凝或陽(yáng)虛證侯，當(dāng)選加通陽(yáng)或溫陽(yáng)之品，如用桂枝、仙靈脾、細(xì)辛、附子等藥同用。臨床上胸悶、胸痛往往并見(jiàn)，因此多將以上治法配合應(yīng)用。
2.心絞痛改善或緩解期：治療應(yīng)該標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，按辨證或以補(bǔ)為主，或以通為主，相互兼顧，靈活變化。從冠心病的流行病學(xué)調(diào)查看，本病多發(fā)生在40歲以后，以50～60歲為高峰期，此時(shí)處在人之腎氣漸虛之時(shí)。腎陽(yáng)為臟腑功能活動(dòng)的根本，腎陽(yáng)不但可助心陽(yáng)，又可助脾陽(yáng)對(duì)水谷之精微和津液的運(yùn)化，心陽(yáng)失去腎陽(yáng)之溫煦，則致心陽(yáng)不足，同時(shí)脾陽(yáng)失腎陽(yáng)之溫煦，久而形成脾陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，阻塞心脈，即發(fā)生心絞痛。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)冠心病患者中存在著不同程度的腎虛癥狀。如腰酸腿軟、耳鳴耳聾、脫發(fā)健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清長(zhǎng)、自汗氣短、失眠盜汗、遺精陽(yáng)萎、脈尺弱等腎虛癥狀?；谝陨侠碚?，我們用溫腎益氣化瘀方藥，佐以辨證加減，經(jīng)過(guò)多年大量臨床驗(yàn)證，均能收到顯著療效。常用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥：仙靈脾20g 補(bǔ)骨脂12g 熟地20g 鹿角片10g 山茱萸肉12g 附子10g 豬苓15g 茯苓、白術(shù)15g 白芍15g等。
3.補(bǔ)腎活血治療冠心病心律失常：冠心病心律失常多見(jiàn)于中老年人，年齡增長(zhǎng)是本病的重要易患因素，男性患者幾乎在40歲以上，而女性則在絕經(jīng)后發(fā)生率顯著上升。腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，心火失于溫養(yǎng)則心陽(yáng)不振、心神失守而發(fā)為驚悸怔忡、心中空虛、惕惕而動(dòng)；腎陰虧虛，虛火上擾，心陽(yáng)獨(dú)亢，則心失寧?kù)o，心悸動(dòng)而煩。心陰為致病之標(biāo)，腎為受病之本，故治上者必求其下，欲養(yǎng)心陰，必滋腎陰，欲溫心陽(yáng)，必助腎陽(yáng)。腎為生命活動(dòng)的原動(dòng)力，腎陰虧虛，津液不足，脈絡(luò)空虛，則血滯脈絡(luò)；腎陽(yáng)不足，溫煦推動(dòng)血行之力減弱，血流減慢，亦滯脈絡(luò)；若腎中真陽(yáng)衰竭，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒則血凝，也將導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)。可見(jiàn)腎虛為病，無(wú)論是腎陰虛還是腎陽(yáng)虛，都將發(fā)生因虛致瘀的病理改變。由于血脈瘀阻，心失所養(yǎng)，神無(wú)所主，故見(jiàn)心悸、心痛、胸悶等癥。脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，則有礙腎精的充養(yǎng)、腎氣的化生，故補(bǔ)腎有助于血脈的流通，活血又利于腎陰、腎陽(yáng)的化生。因此，對(duì)于本病的治療，我們主張以補(bǔ)腎為主，臨證還須詳察心動(dòng)過(guò)速還是心動(dòng)過(guò)緩。
①溫腎助陽(yáng)、活血通絡(luò) 用于冠心病緩慢型心律失常。常見(jiàn)心慌胸痛，心胸憋悶，氣短息促，頭暈乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌體胖嫩，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)、遲或結(jié)代?；痉剑焊阶?2g 細(xì)辛6g 仙靈脾20g 補(bǔ)骨脂12g 生地20g 熟地20g 鹿角片10g 女貞子12g。生黃芪30g 桃仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12克。方中附子、仙靈脾、鹿角片溫陽(yáng)補(bǔ)腎，散寒通脈；脾為后天之本，腎陽(yáng)虛可累及脾陽(yáng)，加入黃芪、黨參補(bǔ)益脾氣、溫運(yùn)脾陽(yáng)，兼補(bǔ)心氣；佐以川芎、紅花、地龍、桃仁活血化瘀，標(biāo)本兼顧；同時(shí)注意陰陽(yáng)互補(bǔ)，故加生地、熟地、女貞子、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰。諸藥合用，使腎陽(yáng)得復(fù)，心陽(yáng)旺盛，氣血流通，心有所養(yǎng)，則悸痛自止。
②滋陰補(bǔ)腎、活血復(fù)脈 用于冠心病快速型心律失常。常見(jiàn)心慌心煩，胸痛陣作，胸悶氣短，口干盜汗，腰酸乏力，頭暈耳鳴，舌質(zhì)暗紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)、促或疾。基本方：炙甘草20g 麥冬12g 阿膠9（烊化） 生地20g 熟地20g 麻仁12g 桂枝12g 苦參15g 桑寄生30g 首烏20g 黃精15g 桃仁12g 棗仁12g 川芎12g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g。方中炙甘草湯益氣養(yǎng)陰復(fù)脈，首烏、黃精滋陰補(bǔ)腎，桃仁、川芎、當(dāng)歸、紅花、地龍活血化瘀，通絡(luò)止痛，苦參、棗仁清心安神。臨床用藥應(yīng)始終注意補(bǔ)不助邪，補(bǔ)之能受方可，以上諸藥配伍，滋腎濟(jì)心、祛瘀通絡(luò)，使腎陰得復(fù)，心血漸充，則心能自守，神能自安，悸忡能除。
十二、急性心肌梗死
急性心肌梗死是一個(gè)死亡率很高的疾病。近年來(lái)，這個(gè)病種的國(guó)內(nèi)死亡率有較大幅度下降，其中中醫(yī)中藥發(fā)揮了一定的作用。所以，研究中醫(yī)中藥對(duì)心肌梗死的治療規(guī)律，對(duì)提高治愈率有重要意義。
心肌梗死的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，其本虛可以是陽(yáng)虛、氣虛，也可以是陰虛、陰陽(yáng)兩虛，甚至陽(yáng)微陰竭、心陽(yáng)外越。不能只強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛而忽視陰虛。其標(biāo)實(shí)不僅是痰、飲。也可以是氣滯、血瘀，同時(shí)又有兼熱兼寒的不同。還須指出，標(biāo)本之間是相互影響的。例如，陽(yáng)虛及陰、陰虛及陽(yáng)的病理變化在心肌梗死的發(fā)展過(guò)程中并不少見(jiàn)；又如，痰濁可以引起或加重氣滯血瘀，痰瘀可以互結(jié)；陰虛與痰熱常?；ヒ?jiàn)，痰熱也易于傷陰；陽(yáng)虛則與寒痰、寒飲常?；ヒ?jiàn)，寒痰、痰飲又易于損傷陽(yáng)氣等。治療急性心肌梗死必須強(qiáng)調(diào)辨證施治，它比一般協(xié)定處方的效果要好。我們體會(huì)只要抓住“陰”（陰虛）、“陽(yáng)”（陽(yáng)虛）、“痰”（分寒熱）、“瘀”（因氣或因邪）四個(gè)字及“心氣虛弱”、“心脈痹阻”、“胸陽(yáng)不展”等基本病機(jī)，然后結(jié)合病情進(jìn)行分辨，就易于掌握了。
以下從三個(gè)方面介紹：
1. 補(bǔ)和通的問(wèn)題 急性心肌梗死，因其本虛，所以要補(bǔ)；因其心脈痹阻，所以要通。臨床上必須根據(jù)病情的標(biāo)本虛實(shí)、輕重緩急，而兼顧通補(bǔ)。如果臨床表現(xiàn)以本虛為主，當(dāng)先扶正補(bǔ)虛，一般多用于陽(yáng)微陰竭的厥逆（寒厥、熱厥）之證；若以標(biāo)實(shí)為主，當(dāng)先祛邪通脈。一般只用于身體壯實(shí)、虛證不明顯的心肌梗死患者。同時(shí)必須注意這種方法要隨疾病和治療的發(fā)展而靈活掌握。
由于“脈不通”是心肌梗死的基本病機(jī)，所以“通”法是治療本病的基本法則。除了陽(yáng)微陰竭的厥逆證外，即使虛象顯見(jiàn)而用補(bǔ)法時(shí)，也不可忘“通”字。這里強(qiáng)調(diào)“通”法是在重視本病是本虛標(biāo)實(shí)，治宜通補(bǔ)的前提下提出來(lái)的，這與對(duì)心肌梗死只用活血通脈的方法不同。同時(shí)在治療用藥上權(quán)衡邪正兩方面，掌握好“祛實(shí)通脈不傷正，扶正補(bǔ)虛不礙邪”的原則。治療心肌梗死的常用方藥：
陽(yáng)虛、氣虛：重用黨參；陽(yáng)虛較明顯時(shí)加用附子；苔白膩或白滑、胸悶，癥屬痰飲或痰濁，胸陽(yáng)失于宣通之證，痰濁可用半夏、南星、菖蒲、白芥子、川厚樸等；痰飲則與真武湯、苓桂術(shù)甘湯同用，通陽(yáng)可予瓜蔞、薤白、桂枝等。
陰虛：用生地、石斛、玉竹、生脈散（氣陰虛時(shí)用黨參，陰虛時(shí)宜用北沙參）。在選用養(yǎng)陰藥時(shí)，不宜過(guò)于滋膩，以免助痰滯氣。若兼見(jiàn)苔膩而干或黃膩苔等痰熱癥候，方選黃連溫膽湯、小陷胸湯，或加入膽星、菖蒲、天竺黃等藥。若見(jiàn)胸悶等心陽(yáng)失宣的證候，宣通陽(yáng)氣可酌情選擇瓜蔞、生姜汁之類(lèi)。薤白偏溫，要權(quán)衡而用。
心肌梗死既是心脈痹阻不通，活血通脈當(dāng)然是重要的治法。但是活血藥的應(yīng)用要根據(jù)病情進(jìn)行選擇。當(dāng)歸、丹參、紅花、參三七、桃仁、益母草、澤蘭葉等性味平和而又能活血行血養(yǎng)血之品，在證屬陽(yáng)虛或陰虛的心肌梗塞中均可選用。川芎、失笑散、乳香、沒(méi)藥等，藥性偏溫，一般宜用于陽(yáng)虛病例；陰虛病例中可選擇赤芍、丹皮、蒲黃等涼血活血的藥物。破血藥應(yīng)盡量避免，以免耗傷正氣。
心肌梗死中血瘀的形成與氣虛、氣滯、寒邪、痰濕的關(guān)系密切。氣虛與痰前已提及。氣滯可單獨(dú)形成血瘀，也可與其他原因相并（如痰，寒）而成血瘀心脈痹阻。氣滯當(dāng)須行氣，常用瓜蔞、薤白滑利氣機(jī)，通常在陽(yáng)虛病例中用降香、檀香、沉香、延胡索等；在陰虛病例中用郁金、枳殼、香附、佛手、綠萼梅等，倘因寒致瘀，疼痛明顯，苔白潤(rùn)，脈弦緊，除用附子外，還可選用吳茱萸、生姜、細(xì)辛、川烏等。
2.防厥防脫的問(wèn)題。防厥防脫是降低心肌梗死死亡率的關(guān)鍵。即在治療心肌梗死的整個(gè)過(guò)程中都要警惕厥脫的發(fā)生。要注意以下幾個(gè)方面：①厥脫：無(wú)論陰虛型或陽(yáng)虛型心肌梗死都可有厥脫之變，值得注意的是在心肌梗死患者中，陽(yáng)虛者比陰虛者更容易發(fā)生厥脫的變化。②神：精神萎靡，日漸發(fā)展而呈煩躁不安時(shí)，要充分注意，煩躁一癥可見(jiàn)于陰虛火動(dòng)，也可見(jiàn)于陽(yáng)虛、虛陽(yáng)上（外）越。如果在煩躁的同時(shí)伴有驚恐之狀，需防其突變。③氣息：心肌梗死的患者大多有氣短的表現(xiàn)，如氣短之癥逐漸有加重趨勢(shì)，要及早采取措施，若到出現(xiàn)喘促之癥時(shí)再采取措施，未免太晚。④汗：動(dòng)輒汗出或自汗，也是心肌梗死的常見(jiàn)癥狀。若汗?jié)u增多，即應(yīng)著意。如汗出較多，要慮其脫變，即所謂“汗多亡陽(yáng)”、“津脫者汗大泄”。 ⑤疼痛：劇烈的疼痛可致厥，名曰痛厥。對(duì)于心肌梗死心絞痛較劇烈而持續(xù)不緩解者，應(yīng)及時(shí)設(shè)法止痛，以防厥變。⑥溫度：凡見(jiàn)四肢及鼻尖部位溫度逐漸下降時(shí)，即應(yīng)及時(shí)處理，不要等到“冷”的程度，才重視。⑦舌苔：在心肌梗死的患者中，不少病例在發(fā)生厥脫前先有舌質(zhì)漸變淡胖，舌苔變膩或滑；也有見(jiàn)光紅而干（但常因補(bǔ)液而受到干擾）。仔細(xì)觀察舌象的變化，有助于判斷邪正盛衰以及病機(jī)的轉(zhuǎn)歸。⑧脈象：心肌梗死的患者出現(xiàn)下列脈象變化都應(yīng)引起重視。脈象變細(xì)而無(wú)力，變數(shù)或變遲；脈象由勻變不勻以至出現(xiàn)結(jié)代脈，或者原有結(jié)代脈變得更頻繁，都表示心氣漸趨衰弱，病情惡化。以上變化如觀察入微，及時(shí)采取措施，對(duì)防治厥脫大有裨益。使不少癥情很重或合并休克的心肌梗塞患者轉(zhuǎn)危為安。
3.關(guān)于通便的問(wèn)題。心肌梗死患者常見(jiàn)便秘一癥，由此而引起心跳驟停的情況并不少見(jiàn)，應(yīng)引起注意。心肌梗死患者的便秘有陽(yáng)結(jié)有陰結(jié)。由痰熱或陰虛熱結(jié)所致者，屬于陽(yáng)結(jié)；由陰虛液少或陽(yáng)不化陰，濁陰結(jié)于大腸以及氣虛推動(dòng)無(wú)力所致者，屬于陰結(jié)。陽(yáng)結(jié)便秘而虛象不顯者，可先予通便去實(shí)。如屬陰虛熱秘或陰結(jié)便秘，則宜兼顧其虛。
心肌梗死的病后尚需注意調(diào)理：(心肌梗死患者進(jìn)入恢復(fù)期后，如果只有心悸心慌，而無(wú)胸悶胸痛之癥，屬虛證，宜以扶正為主；若有胸悶胸痛之癥，治宜兼顧祛邪。(心肌梗死過(guò)了急性期，病情轉(zhuǎn)緩，治療亦應(yīng)緩圖，具體原則是：溫陽(yáng)而不傷陰，益氣而不滯氣，養(yǎng)陰而不滋膩，行血而不破血，行氣而不破氣。在心肌梗死穩(wěn)定期則常用散劑：三七粉100g 血竭（研粉）100g 降香（研粉）70g 將三者和勻，裝入中號(hào)膠囊，每次5粒，每日三次。
十三、病毒性心肌炎
結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，本病應(yīng)屬于“溫病”、“心悸”、“胸痹”等證范疇。本病的發(fā)生主要由于素體虛弱，氣陰不足，耗傷正氣，溫?zé)岵⌒俺颂撉秩肴梭w，郁于肌表，并循經(jīng)入里，化熱傳心，進(jìn)一步耗傷心之氣陰，終致氣陰兩虛，邪熱熾盛的本虛標(biāo)實(shí)證。遷延不愈，漸至陽(yáng)氣虛損，正氣不支，而變生他證。
1．急性期 本病初起皆因外感時(shí)邪，由表入里，熱傷心肌，故治療以清熱解毒瀉火為主，隨癥加減，同時(shí)又應(yīng)顧及熱毒傷陰一面，縱然無(wú)明顯傷陰的癥狀，也每于方中加入適量的滋陰養(yǎng)心之品?；痉剑狐S連6g 黃芩12g 板藍(lán)根20g 生甘草6g 銀花12g 連翹12g 黨參12g 麥冬12g 五味子6g。胸悶不適者，加瓜蔞皮15g 薤白頭10g 郁金12g；心慌不適者，加烏梅12g 靈磁石40g（先煎）。
2．恢復(fù)期 本病進(jìn)入恢復(fù)期，多已無(wú)外邪的存在，邪去而正傷。其病變特點(diǎn)是機(jī)體陰陽(yáng)氣血的紊亂和由此產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理變化。因虛而致實(shí)，形成虛中有實(shí)、實(shí)中有虛的虛實(shí)夾雜之癥。治療以調(diào)整陰陽(yáng)氣血為主，因虛致實(shí)的，兼以攻邪。由于風(fēng)熱犯肺，熱邪傷陰。陰血同源，而致陰血虧虛。臨床常見(jiàn)癥狀為心悸怔忡，胸悶胸痛，頭暈?zāi)垦?，煩燥盜汗，口干，失眠，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅干、少苔，脈象細(xì)數(shù)。治療宜滋陰養(yǎng)血安神，方用生脈散合甘麥大棗湯加減：黨參15g 麥冬12g 五味子6g 炙甘草10g 淮小麥30g 大棗5枚。偏陰虛選加生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、阿膠、黃精等，頻發(fā)早搏加苦參、茶樹(shù)根、桑寄生、虎杖等。偏陽(yáng)虛加選黃芪、桂枝、附子、細(xì)辛；心動(dòng)過(guò)速者加柏子仁、龍骨、牡蠣、珍珠母等；心動(dòng)過(guò)緩者在選用桂枝、附子、細(xì)辛基礎(chǔ)上加桃仁、紅花、郁金等。
本病在恢復(fù)期患者伴有慢性咽炎，尤以青少年為多。隨著咽炎治愈，心肌炎恢復(fù)期癥狀每可得以減輕以至消失。本病屬氣陰兩虛、邪少虛多，而以正虛邪戀、余邪熱毒稽留的虛實(shí)夾雜最常見(jiàn)。咽炎系時(shí)邪氣熱毒上受或厥陰少陰之火上炎，如不及時(shí)治愈，可傷及心肌而加重病情。凡急性咽紅咽痛伴有外感發(fā)熱者，治以清熱解毒，選方以銀翹散、桑菊飲加減。對(duì)慢性咽炎，或已投清熱解毒而少效者，多以生地、知母、黃柏、肉桂或交泰丸和大劑量解毒除痹藥，如射干、掛金燈、開(kāi)金鎖等，使熱毒清，咽喉利。
本病恢復(fù)期患者多因體弱表虛、反復(fù)感冒而病程遷延，感冒后心悸怔忡明顯加重，因此應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①本病兼感冒時(shí)，心肌損傷在先，時(shí)邪復(fù)感在后，應(yīng)先治外邪為急，不使心肌再傷，可辨證選用銀翹散、桑菊飲等辛涼疏解，解肌發(fā)表；對(duì)正虛明顯者，以參蘇飲、黃芪桂枝湯加減扶正祛邪。②心肌炎恢復(fù)期兼外感者，一旦表證得解或外邪退而未凈之際，應(yīng)迅即轉(zhuǎn)入養(yǎng)心為主，祛邪為輔的治療。③對(duì)體虛易感冒者，在未感冒階段選用玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝湯，以益氣固表。并告誡患者應(yīng)注意避風(fēng)寒，慎外感。
3.后遺癥 病毒性心肌炎后遺癥以心律失常為主，如常見(jiàn)的有房室或束支傳導(dǎo)阻滯、早搏及交界性心律等。有的則表現(xiàn)為心肌勞累。后遺癥患者有的伴有全身癥狀，有的沒(méi)有明顯癥狀，只是遺留較穩(wěn)定的異常心電圖。造成后遺癥的主要原因，一是由于病情反復(fù)發(fā)作，精氣內(nèi)奪，心腎虧虛，積虛成損；一是心血虧虛，痰濁瘀血阻其運(yùn)行之機(jī)。
①心腎虧虛 損其心者，癥見(jiàn)心悸怔忡，胸悶氣短，舌苔少，脈結(jié)代。治宜養(yǎng)心通脈，方用炙甘草湯為主方辨證加減（炙甘草20g 桂枝12g 生地20g 熟地20g 麥冬12g 阿膠9g（烊化），生姜3片，生曬參9g 麻仁12g 紅棗五枚。損其腎者，則見(jiàn)心悸頭暈，神疲乏力，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，畏寒，小便清頻，舌淡少津，脈象沉細(xì)或結(jié)代。治宜益腎生精通脈，基本方：鹿角片10g 補(bǔ)骨脂12g 山茱萸肉12g 女貞子12g 生地20g 熟地20g 桃仁12g 川芎10g 紅花6g 地龍12g。
②痰阻血瘀：痰濁阻絡(luò)者，癥見(jiàn)心悸怔忡，胸悶憋氣，煩燥失眠，口干不欲飲，舌苔膩，脈象滑數(shù)、結(jié)代。治宜滌痰通絡(luò)，方用滌痰湯加減。痰火盛者，加黃連、山梔。瘀阻心脈者，癥見(jiàn)心悸怔忡，胸痛胸悶，舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈象遲澀、結(jié)代。治療宜活血化瘀通脈，方用血府逐瘀湯加減：桃仁12g 紅花6g 川芎10g 當(dāng)歸12g 赤芍15g 枳殼12g 柴胡12g 生地20g 熟地20g 炙甘草20g 桂枝12g。
十四、風(fēng)濕性心臟病
根據(jù)本病的臨床癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)，相當(dāng)于中醫(yī)“心痹”、“心悸”、“水腫”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病由痹證演變而來(lái)，其發(fā)生主要由于正氣不足和外邪侵襲兩個(gè)方面的因素。其內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足，素體虧虛，或后天失養(yǎng)，以致氣血不足，腠理不密，外邪乘虛侵襲所致；外因多與氣候變化、生活環(huán)境有關(guān)。《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”即言主要是感受風(fēng)、寒、濕等外邪，或外邪化熱，以致病邪流阻經(jīng)脈、骨節(jié)、肌腠之間，阻礙氣血運(yùn)行而致。當(dāng)痹證日久，反復(fù)發(fā)作，犯及心臟，可導(dǎo)致心臟氣血不足，日久及腎等臟腑病變。而心腎等臟器的病變往往導(dǎo)致痰濁、瘀血的產(chǎn)生，從而形成氣血陰陽(yáng)不足與痰濁、瘀血等實(shí)邪挾雜的病理狀態(tài)。所以在治療上，即應(yīng)明辨虛實(shí)，標(biāo)本兼顧，扶正固本與祛邪治標(biāo)之法統(tǒng)籌合用。臨床上我們主要按以下幾型辨證論治：
1．外邪擾心 癥見(jiàn)心悸、氣短、胸悶、咽干、關(guān)節(jié)疼痛、或紅腫灼熱，舌質(zhì)紅、苔黃，脈數(shù)而時(shí)止。治療宜祛風(fēng)清熱除濕，方用宣痹湯加減：防己12g 連翹12g 米仁12g 半夏12g 宣木瓜12g 絡(luò)石藤15g 銀花12g 丹參15g 威靈仙15g 秦艽12g 甘草6g 當(dāng)歸12g?？┨迭S稠而證屬痰熱壅肺者，加黃芩12g 天竺子30g 魚(yú)腥草20g 蒲公英20克。咽痛不適，加山豆根12g 掛金燈12g。
2、氣陰兩虛，血脈瘀滯：癥見(jiàn)心悸不安，胸悶不舒，頭暈?zāi)垦?，氣短自汗，身疲乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治療宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，方用生脈飲合桃紅四物湯加減：黨參12g 麥冬12g 五味子6g 黃芪30g 生地、熟地各20g 當(dāng)歸12g 川芎12g 紅花6g 桃仁12g 白術(shù)、白芍各15g。心悸、易驚惕者，加煅龍骨、煅牡蠣各30g 桂枝12g 炙甘草10(20g；
3、心腎陽(yáng)虛，瘀血阻滯：患者表現(xiàn)為心慌不適，胸悶氣短，形寒肢冷，腰膝酸軟，下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治療宜溫補(bǔ)心腎，活血化瘀，理氣通絡(luò)。方選真武湯合桃仁紅花煎加減：附子12g 豬苓15g 茯苓15g 白術(shù)15g 白芍15g 桃仁12g 川芎10g 當(dāng)歸12g 紅花6g 地龍12g 仙靈脾20g 補(bǔ)骨脂12g 鹿角片10g 女貞子12g 山茱萸肉12g 炙甘草6g 黨參15g 生黃芪30g。水腫甚而小便量少者，加澤瀉15g 車(chē)前子、車(chē)前草各15g。
4、水飲痰濁凌心：癥見(jiàn)心悸，胸脘痞滿(mǎn)，渴不欲飲，小便短少或下肢浮腫，形寒肢冷，眩暈，惡心欲吐，舌淡苔滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。治療宜振奮心陽(yáng)，化氣利水。方選苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓15g 桂枝12g 白術(shù)15g 白芍15g 附子12g 豬苓15g 炙甘草6g 澤瀉15g 車(chē)前子、車(chē)前草各15g 煅龍骨、煅牡蠣各30g。
十五、心臟神經(jīng)官能癥
本病屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”等的范疇。中醫(yī)認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)病與情志關(guān)系最為密切，或因情志不暢，憂(yōu)郁過(guò)度，肝氣郁結(jié)，氣血不和；或因思慮過(guò)度，勞傷心脾；或因肝郁化火，擾動(dòng)心脾；或因煩勞苦讀，損傷氣陰，心神失養(yǎng)而發(fā)病。
臨床體會(huì) 心臟神經(jīng)官能癥患者虛實(shí)兼有。其病起于精神抑郁，情志不暢者，多屬實(shí)；其病起于思慮過(guò)度，煩勞苦讀者，多屬虛。其實(shí)多責(zé)之于肝氣郁而不達(dá)，氣血不暢；其虛多責(zé)之于心脾兩虛，氣陰耗傷。其實(shí)則有氣機(jī)郁滯和氣郁化火之別，前者可見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，隱痛陣作，痛無(wú)定處，心情抑郁，時(shí)欲嘆息，舌淡紅，苔薄白，脈弦；后者可見(jiàn)心悸陣作，胸脅竄痛，煩燥口苦，頭暈痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；其虛有心脾兩虛和氣陰兩虛之分，前者可見(jiàn)心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，納呆腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱；后者可見(jiàn)心悸氣短，口干，煩熱，失眠健忘，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。臨床上一般分以下兩型。
1.氣滯心胸：癥見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，隱痛陣作，痛無(wú)定處，情志憂(yōu)郁，時(shí)欲嘆息，舌淡紅，苔薄白，脈弦，治療宜疏理氣機(jī)，方選柴胡疏肝散加減：柴胡12g 枳殼12g 郁金12g 茯苓15g 當(dāng)歸15g 白術(shù)、白芍各15g 川芎10g 陳皮6g 甘草6g等。
2.氣郁化火：癥見(jiàn)心悸陣作，胸脅竄痛，煩燥口苦，頭痛目赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治療宜疏肝清火，方選丹梔逍遙散加減：丹皮12g 山梔12g 柴胡12g 當(dāng)歸12g 茯苓12g 白術(shù)、白芍各15g 薄荷（后下）6g、甘草6g、煨生姜3片等，若肝火較盛，合用龍膽瀉肝丸12g吞服，增強(qiáng)清肝瀉火之效。
3.心脾兩虛：癥見(jiàn)心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色不華，神疲乏力，納呆腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，治療宜補(bǔ)益心脾，方選歸脾湯加減：黨參15g 白術(shù)12g 當(dāng)歸12g 遠(yuǎn)志10g 茯苓12g 酸棗仁12g 生姜3片，大棗5枚，黃芪30g 炙甘草6g 廣木香6g等。
4.氣陰兩虛：癥見(jiàn)心悸氣短，口干，煩熱，失眠健忘，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)，治療宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方選天王補(bǔ)心丹加減：黨參15g 麥冬12g 天冬12g 玄參12g 丹參15g 生地、熟地各20g 茯苓12g 柏子仁12g 酸棗仁12g 遠(yuǎn)志10g 百合12g 淮小麥30g 紅棗5枚，煅龍骨、煅牡蠣各30g 生黃芪30g。
胸痛明顯加郁金、川楝子、延胡索；胸悶明顯加瓜蔞皮、薤白頭；頭暈加天麻、潼蒺藜、白蒺藜；頭脹頭痛加細(xì)辛；舌苔厚膩、體胖者加菖蒲、膽星、郁金。
十六、甲狀腺亢進(jìn)性心臟病
甲亢性心臟病在中醫(yī)學(xué)中多屬于“心悸”、“怔忡”、 “胸痹、心痛”等范疇。甲亢性心臟病多發(fā)生在甲亢后期，且年齡偏大，故以本虛為主，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理變化，即在臟腑虛損的基礎(chǔ)上，可見(jiàn)“因虛致實(shí)”的各種病理產(chǎn)物，如血瘀、水飲等。
臨床體會(huì) 本病以本虛為主，但可“因虛致實(shí)”，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的各種證候。虛系指心、肝、脾、肺、腎諸臟氣血或陰陽(yáng)的虧虛，實(shí)則多指血瘀、水飲等病理證侯，分清其虛實(shí)的程度，才能決定治療。
一般說(shuō)來(lái)，本病本虛的程度與臟腑虛損的多寡有關(guān)，一臟虛損者輕，多臟虧損者重；僅心本身虛損致病者，病情較輕，與他臟并病者較重。在邪實(shí)方面，單見(jiàn)一種夾雜者輕，多種夾雜者重。心氣虛、心陽(yáng)虛多伴有瘀血、水飲；心血虛、心陰虛多夾有虛熱或痰火，故辨證時(shí)當(dāng)需注意虛實(shí)二證的相互夾雜。
1.心氣不足、心脈瘀阻 心臟所以能鼓動(dòng)血液運(yùn)行，乃靠心之陽(yáng)氣推動(dòng)，由于病延及心臟，心氣不足日久損及陽(yáng)氣，鼓動(dòng)乏力，則血行不暢，血滯心脈。癥見(jiàn)心悸，怔忡，汗出氣短，神疲乏力，胸悶胸痛、痛有定處，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕及瘀斑，或舌下筋脈青紫，脈細(xì)澀或結(jié)代。治療宜補(bǔ)益心氣，活血通脈，方選補(bǔ)中益氣湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30g 黨參15g 陳皮6g 白術(shù)、白芍各15g 升麻、當(dāng)歸、柴胡、桃仁、棗仁、川芎、地龍均為12g 紅花、炙甘草均為6克。加減：氣虛而見(jiàn)面浮足腫者，可加豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、車(chē)前草。
2.心肝陰傷、陰虛火旺 憂(yōu)患郁怒，情志內(nèi)傷，肝氣郁滯，郁久化熱，熱灼傷陰，心肝陰傷，陰虛火旺?；颊叱Ｒ?jiàn)心悸易驚，煩熱失眠，多汗，急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，善食易饑，甚則消瘦乏力，月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦數(shù)或結(jié)代。針對(duì)上述病機(jī)，治以養(yǎng)陰清火、寧心安神。方選天王補(bǔ)心丹合一貫煎加減：太子參12g 麥冬12g 五味子6g 茯苓12g 遠(yuǎn)志10g 知母12g 黃柏12g 當(dāng)歸12g 棗仁12g 柏子仁12g 生地、熟地各20g 丹參15g 丹皮15g 黃芪30g 夜交藤20g 北沙參12g 枸杞子12g 川楝子12g 生牡蠣40g 夏枯草20g。
3.脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫：脾腎陽(yáng)虛，脾不運(yùn)水，腎不化水，水濕泛濫，外溢肌膚，甚則上凌心肺，為悸為喘。癥見(jiàn)心悸怔忡，咳逆上氣，全身浮腫，腹脹納少，尿少便溏，畏寒肢冷，腰痛膝軟，舌質(zhì)淡嫩，苔白滑膩，脈沉遲或結(jié)代。治療宜溫補(bǔ)脾腎，化濕利水，方選真武湯合五苓散加減：附子10克、桂枝10克、豬苓、茯苓各15g 白術(shù)、白芍各15g 澤瀉12g 車(chē)前子、車(chē)前草各15g 仙靈脾20g 鹿角片10g 補(bǔ)骨脂12g 加減：水腫甚而咳喘痰多，可加葶藶子、蘇子、白芥子、杏仁；血瘀明顯者，可加丹參、地鱉蟲(chóng)等；如汗多，手足欠溫，脈微，心陽(yáng)虧虛明顯時(shí)，可加參附龍牡湯。
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