《傷寒論》第147條出現(xiàn)的柴胡桂枝干姜湯方證，歷來爭議頗多，筆者欲從本方證的癥狀、用藥和病機(jī)三方面的解析來認(rèn)識柴胡桂枝干姜湯。
1、癥狀解析
1.1 已發(fā)汗而復(fù)下之
傷寒五六日，醫(yī)用汗下病情不解。從《傷寒論》59條“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也?！保?0條“下之后，復(fù)發(fā)汗，……以內(nèi)外俱虛故也”?？芍霸诒砗怪疄檎危怪唤?，徒傷津液，復(fù)用下法，更傷陽氣，終至“內(nèi)外俱虛”。發(fā)汗則表虛，誤下則里虛。邪氣內(nèi)傳，邪犯少陽，已成變證。
1.2 往來寒熱、心煩
“往來寒熱”的癥狀是邪犯少陽半表半里，致樞機(jī)不利，氣機(jī)內(nèi)郁，陽氣樞轉(zhuǎn)與升降出入失常的表現(xiàn)。正邪相爭，陰陽轉(zhuǎn)化出現(xiàn)往來寒熱。“心煩”在《傷寒論》六經(jīng)各論均有出現(xiàn)，但當(dāng)其與往來寒熱的少陽特征性癥狀一起出現(xiàn)時則是邪陷少陽，郁而化火，上熱擾心的表現(xiàn)。
1.3 胸脅滿微結(jié)
“胸脅滿微結(jié)”指患者自覺脅肋下氣塞滿悶。脅下為少陽所轄，邪結(jié)此處，少陽氣機(jī)不暢故見胸脅滿悶?！拔ⅰ睘樯晕ⅲ敖Y(jié)而不甚的意思。“結(jié)”不僅有胸脅部位緊張的體征含義，同時也指邪氣結(jié)聚病理特點。
1.4 小便不利，渴而不嘔
少陽病出現(xiàn)小便不利，原因大致可以分為：水飲內(nèi)停和傷津損陽所致[2]。如《傷寒論》96條有“傷寒五六日，中風(fēng)、往來寒熱……或心下悸，小便不利”，此即為太陽汗下后邪陷水停所致的小便不利。但是汗下所致的小便不利更多的是傷津損陽所致。如《傷寒論》60條“以內(nèi)外俱虛故也”。邪在表汗法當(dāng)為正治，但汗之不解，徒傷津液，服用下法，更傷陽氣終至陰陽兩傷。59條“……小便不利者，亡津液故也?！泵鞔_指出亡津小便不利。從本條的已發(fā)汗復(fù)下之的病理過程可知此為小便不利的病機(jī)為津液不足。再者從“渴而不嘔”分析，水氣內(nèi)停隨其所蓄部位可以產(chǎn)生諸如咳、悸、嘔、渴、小便不利等癥。上文中96條飲停少陽出現(xiàn)“心下悸、小便不利”，即為水飲上凌心神，下蓄膀胱所致。若其內(nèi)聚中焦，輕則嘔而不渴，如《金匱要略》中“嘔家本渴，渴者為欲解，今凡不渴，心下有支飲故也。”《傷寒論》73條“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。不渴的病機(jī)為水飲內(nèi)停不甚，并未影響津液氣化，但飲水則會助邪致嘔[3]。如果飲停嚴(yán)重的話，影響到水液代謝則會出現(xiàn)渴欲飲水、飲水即嘔等癥，往往渴嘔并見。如上文73條中治療水逆證的五苓散?！督饏T要略》中“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家”、“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之”即為飲邪較重渴嘔并見證治。此條名言“渴而不嘔”即是與水飲內(nèi)停重癥的渴嘔并見相鑒別?！翱识粐I”提示了本證病機(jī)在于津液不足兼有少陽無形氣結(jié)所致，而非水飲內(nèi)結(jié)。
1.5 但頭汗出
“但頭汗出”一癥見于濕熱發(fā)黃之茵陳蒿湯證、水熱互結(jié)之大陷胸湯證、陽微結(jié)證、陽明下后余熱未盡之梔子豉湯證等[1]。各證的病因病機(jī)不同，但“但頭汗出”的機(jī)理均為熱郁或者熱結(jié)不得外泄，此證之頭汗出也不例外?！暗^汗出”和“心煩”都是邪熱內(nèi)郁、郁而上浮，內(nèi)陷之邪欲從上、從外解的表現(xiàn)。
2、用藥解析
2.1 柴胡、黃芩
柴胡苦、辛、微寒，少陽主藥，驅(qū)邪氣，散郁火，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“推陳出新”的作用，有助少陽氣機(jī)外透。黃芩苦，寒能清解少陽郁熱，共同作用以樞轉(zhuǎn)少陽，解半表半里之邪。
2.2 桂枝、干姜、甘草
仲景運用干姜多用于溫中，僅在苓甘五味姜辛湯和小青龍湯中配伍以助溫化肺寒停飲之證[2]，而三瀉心湯中寒熱錯雜的痞證均用干姜，唯有治療水氣偏盛的生姜瀉心湯卻減干姜用生姜，足見仲景用生姜偏于散水，用干姜偏于溫中。至于桂枝的作用，與干姜配伍時則溫振脾陽結(jié)合黃芩交通寒熱，以復(fù)升降。其作用和黃連湯中胃熱脾寒，寒熱上下格拒配伍作用一樣。甘草與干姜配伍甘草干姜湯用于脾胃陽虛之手足不溫，口不渴，煩躁吐逆，肺痿，吐涎沫而不咳者等證同樣佐證了干姜溫運中陽的作用。三藥辛甘合用，溫中扶陽。溫因“復(fù)下之”導(dǎo)致的中焦脾胃陽虛，兼扶少陽相火。以桂枝、干姜之辛溫升散，合黃芩之苦寒降泄，寒溫并用，辛開苦降，是中焦氣機(jī)條暢，升降有序，溫運中陽兼條暢氣機(jī)。
2.3 天花粉、牡蠣
瓜蔞根苦寒清滋清熱，治消渴，除心煩胸滿，有清滋和去微結(jié)的作用，牡蠣有咸寒軟堅散結(jié)的功效。在《傷寒論》96條方后注：“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”，其治療胸脅痞硬的癥狀不僅有因精神和緊張等因素導(dǎo)致胸脅部位硬滿緊張或者局部跳動或搏動感。也用于治療由于肝、脾病變導(dǎo)致的胸脅部位硬塊，甚至包括甲狀腺腫大、腋下、腹部和腹股溝等處的淋巴結(jié)腫大[4]。牡蠣還具有清熱止渴除煩除的作用，與茯苓、白術(shù)所主因脾虛不化，水飲內(nèi)停所致小便不利口渴不同。經(jīng)方對于火熱津傷飲滯夾雜之侯的熱郁傷陰或者下焦?jié)駸峒嬗嘘巶叨嘤媚迪犈湮楣鲜V根，如瓜蔞牡蠣散、瓜蔞瞿麥丸、牡蠣澤瀉散等。
3、病機(jī)解析
綜合上述癥狀和用藥的解析，本方證的病機(jī)正如《傷寒論》下之后，復(fù)發(fā)汗則“亡津液故也”。；“以內(nèi)外俱虛故也”；“脈沉微干姜附子湯主之”。邪在表法當(dāng)汗之，但汗之不解，徒傷津液，復(fù)用下法，更傷里陽終至陰陽兩傷。本方證太陽病汗下誤治，邪陷少陽，樞機(jī)不利，故往來寒熱；邪熱結(jié)于胸脅部位，表現(xiàn)為胸脅滿微結(jié)，少陽熱郁故心煩，郁熱欲外解，故從頭汗而出；由于津傷陽損，兼有氣化不利，故而小便不利，渴而不嘔?？偟膩碇v就是太陽汗下誤治，邪陷少陽兼有陰陽兩虛、頭汗、小便不利的少陽壞證。
4、柴胡桂枝干姜湯驗案分享
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道；“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍?！?/span>
臨床運用該方，應(yīng)當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有升達(dá)肝木的作用。臨床應(yīng)用之時，便溏重者，重用干姜，而可減輕黃芩用量；口苦重者，則加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。
病案舉例
金某，女，63歲。2010年2月26日初診。患者覺口苦口干數(shù)月余，曾服用清熱類中藥十余劑效果不顯，半月前因過食油膩，更覺口苦口渴，兼見四肢乏力，雙足踝冷，不欲納食，稍多食就覺腹脹難消化，大便偏干，小便正常。舌淡、尖紅、苔白膩，脈弦細(xì)。證屬膽熱肝郁，脾虛濕盛。柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡、生白芍、丹皮、天花粉、牡蠣、茯苓各12g，黃芩、桂枝各8g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g，干姜、生甘草各5g。3劑后，口已不渴不苦，大便正常，唯稍有腹脹，故予柴胡、桂枝、干姜各8g，黃芩、生白芍各4g，生甘草5g，茯苓12g，生米仁15g，法半夏9g，山楂30g。又進(jìn)3劑后，諸癥均除。
按：本例患者虛火上炎之證明顯，但平素脾虛，故只服清熱之品，則久治不愈。筆者抓住口苦腹脹為主證，辨其為膽熱脾寒，投以柴胡桂枝干姜湯，藥證合拍，故取速效。虛火可以速降，然而脾虛不可能驟愈，故予數(shù)劑調(diào)養(yǎng)脾胃而愈。
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