【導(dǎo)讀】本文詳細(xì)解讀了桂枝甘草湯的病因病機(jī)、用藥思路，區(qū)分了桂枝去芍藥湯的典型癥狀與桂枝甘草湯的心慌的區(qū)別。
【條文】?發(fā)汗過多， 其人叉手自冒心， 心下悸， 欲得按者， 桂枝甘草湯主之。（《辨太陽病脈證并治》第64條）
【提要】發(fā)汗后心陽虛的證治
【方藥】桂枝甘草湯方：桂枝四兩， 去皮甘草二兩， 炙
【用法】上二味， 以水三升， 煮取一升， 去滓。頓服
《傷寒論》64條是講誤用汗法導(dǎo)致一些變證：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！辈∪吮话l(fā)了汗之后，因為出汗太多對人造成了耗傷，傷了陰也傷了陽。病人重點表現(xiàn)的臨床癥候是“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按。”兩個手交叉，按壓在心區(qū)，按壓在胸前。
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典型病證
臨床上病人往往一來就告訴你：“醫(yī)生，我的心跳得好快呀，我這兩手交叉放在胸前，防止它跳出來?！?/p>
這實際上是病人心跳得很快、心慌。所以后面給補(bǔ)了“心下悸，欲得按”。病人是因為發(fā)汗太過所導(dǎo)致突然出現(xiàn)的心慌、心悸，所以跟剛剛講的干姜附子湯證是一樣的，也是一個急癥。
有的學(xué)者認(rèn)為桂枝甘草湯是個重癥，我不這樣認(rèn)為，我認(rèn)為它是個急癥。因為病人是外感病太陽病發(fā)汗過多所導(dǎo)致的。第一病程不長，第二沒有對病人的在心臟短期導(dǎo)致明顯的或者是器質(zhì)性損傷。
在《傷寒論》中哪個治療心臟病的方所對應(yīng)的這個病癥最重？既不是桂枝甘草湯，也不是桂枝去芍藥湯，更不是桂枝去芍藥加附子湯，而應(yīng)該是炙甘草湯。
炙甘草湯的癥狀是脈結(jié)代、心動悸，炙甘草湯治療的是心律失常。炙甘草湯治療的這類心律失常的病人去做一個B超、心臟彩超，大多數(shù)病人都或多或少有一些心臟結(jié)構(gòu)上的損傷。所以64條所講到的發(fā)汗后病人心慌、心悸、叉手自冒心，其實是一個短期出現(xiàn)的誤汗傷了心的陽氣所導(dǎo)致的，所以是一個過汗耗傷心陽所導(dǎo)致的心慌心悸。
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治療思路
仲景說“桂枝甘草湯主之?！狈剿幗M成就是桂枝和甘草，桂枝四兩，炙甘草二兩，用上兩個藥以水三升，煮取一升，去漬，頓服。煎服方法跟干姜附子湯是一樣的。干姜附子湯是腎陽虛衰較急，而桂枝甘草湯是心陽虛較急，這個架構(gòu)在前面講的麻黃湯當(dāng)中講到麻黃湯當(dāng)中有桂枝甘草湯的這樣一個構(gòu)成。
因此，我們不要過度地去擔(dān)心含有桂枝甘草的麻黃湯用上去之后會讓病人出太多汗而出現(xiàn)心慌心悸。仲景在設(shè)計麻黃湯的時候也考慮到了，因為有麻黃發(fā)汗太多可能會耗散心陽，但是有桂枝甘草辛甘化陽，可以化生陽氣鼓舞人的新的陽氣。因此結(jié)合到前面麻黃湯的藥物構(gòu)成大家應(yīng)該有這一個認(rèn)識，對麻黃湯也不至于那么恐懼。
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桂枝甘草湯的處方思路
其實在今天的臨床當(dāng)中很少有醫(yī)生去開麻黃湯，甚至于在本該開麻黃的一些方當(dāng)中很多醫(yī)生都是刻意地把麻黃給替下去，畏懼麻黃如老虎這個是不應(yīng)該的。因此桂枝甘草湯解決的依然是一個急癥，對心臟本身損傷都不是特別重，所以處方思路還是辛甘化陽。
所謂辛甘化陽在講的桂枝芍藥湯的時候講到過，這就是鼓舞激發(fā)促使并沒有補(bǔ)充，有的說是補(bǔ)充了心陽，這兩個藥哪一個藥是補(bǔ)藥呢？桂枝不是補(bǔ)藥，甘草更談不上是一個補(bǔ)藥，所以說不是補(bǔ)充了心陽而是化生了心陽。
在坐的同學(xué)你們臨床上有沒有用過《傷寒論》的方？有沒有用過經(jīng)方？如果用過可能有這個感受，就是如果辨證正確用上去叫“效如桴鼓”，但是持續(xù)用這個方固守不變的話，后面可能就沒有效了，不僅沒有效而且可能還有其它的一些變化。
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證變化了，方也應(yīng)隨之變化
除了藥要對應(yīng)這個證之外，更關(guān)鍵的一點是《傷寒論》當(dāng)中很多方的用藥都是相對比較峻猛的，治療的對象是相對單一的，治療目標(biāo)是非常明確的，所以說用上去效如桴鼓。方中用量也很重，因此作用也比較明顯。
但是在很多地方?jīng)]有講后續(xù)的問題，就讓我們形成一種誤解：這個方治療條文中所講的這個病癥好像是一對一的，就好像是這個方從頭到尾把這個病給治好，這種理解是錯的。仲景在條文當(dāng)中所講這個證的目前階段用這個方是非常完美的對應(yīng)，當(dāng)這個方用上去對病癥進(jìn)行了完美的阻斷，或干預(yù)，或治療之后，這個病癥已經(jīng)進(jìn)入到另外一個不同的階段了，你的方要發(fā)生變化了。
如果你不發(fā)生變化你當(dāng)然回過頭來懷疑說，咱們經(jīng)方為什么剛開始用、接著用、一直用，后面就沒有效果了呢？那不是方的問題，而是病癥已經(jīng)發(fā)生變化了方也要隨之而變化。
這一點在前面給大家介紹桂枝加附子湯證的時候做過詳細(xì)介紹。因此，桂枝加附子湯也談不上是一個補(bǔ)藥，依然使用的類似于干姜附子湯的這樣一個治療思路，叫激發(fā)鼓舞陽氣，桂枝甘草辛甘化生心陽。后面還會介紹一個甘草干姜湯是干姜與甘草配伍化生脾陽，或者化生中焦的陽氣，它也不叫補(bǔ)。還有一個甘草附子湯是治療陽虛的腎陽虛的，那是化生腎陽。三個典型的辛甘化陽的配伍桂枝配甘草、干姜配甘草、附子配甘草。
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與其他方劑的區(qū)別
在前面介紹的有一個是桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥湯里面就只有桂枝、生姜、甘草、大棗，比桂枝配甘草的桂枝甘草湯還多了兩味藥，生姜和大棗。在桂枝去芍藥湯當(dāng)中講到“太陽病，下之后，脈促胸悶，桂枝去芍藥湯主之?！闭f太陽病下之后太陽病是依然存在，既然太陽病依然存在，那是不是還得兼顧到解表呢？當(dāng)然要兼顧到解表，所以在桂枝去芍藥湯當(dāng)中具備有桂枝甘草大棗，生姜、甘草、大棗辛甘化陽。
一個辛甘化生心陽來緩解病人的因為下法傷了心陽所出現(xiàn)的脈促、胸悶，一個用生姜桂枝配上大棗來宣發(fā)鼓舞人的陽氣，由里往外抗拒表邪。脈促提示陽氣虛損并不是特別重，所以仍然有抗邪于外的表現(xiàn)，因此用桂枝去芍藥湯。
而在這個地方發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者跟桂枝去芍藥湯比較起來就沒有生姜、大棗了。因此大多學(xué)者會認(rèn)為這個病是個雜病，已經(jīng)不是太陽病了，沒有表證了，只有心下悸的問題，單取桂枝配甘草從辛甘化陽的角度來鼓舞激發(fā)人的陽氣，這是關(guān)于兩個湯的一個區(qū)別。
前面也給大家開過一個玩笑說運動之后或者是比賽之后覺得疲倦、心慌胸悶的時候可以用桂枝甘草湯，也可以用桂枝去芍藥湯，這兩個方都是可以的。這兩個方如果單純從緩解疲勞、緩解人因為過度勞累所致的心慌心悸，這兩個方都可以作為一個比較好的調(diào)養(yǎng)方。類似于今天所說的化學(xué)合成的這樣一些興奮劑，可以起到相同的興奮劑作用，但是肯定檢測不出來的。所以以后有機(jī)會可以在一些運動領(lǐng)域廣泛使用辛甘化陽激發(fā)心陽的方，肯定能提高成績，緩解運動員的疲勞。
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熬夜：桂枝甘草湯的適應(yīng)證
經(jīng)常會有人質(zhì)疑今天哪有人、有機(jī)會使用桂枝甘草湯??？其實桂枝甘草湯使用的機(jī)會特別多，尤其是現(xiàn)代社會熬夜的、加班加點的，加班熬夜工作就是以人體陽氣來對抗自然界陰的狀態(tài)。人為的照明設(shè)備忽略不計的話，自然界都是陰暗的一片，而人還在屋子里點著燈，拱腰搓背的加班加點的工作或娛樂看電視、上網(wǎng)、打麻將等，就是以微不足道的人個體的陽氣來對抗自然界的較盛的陰，當(dāng)然最終的結(jié)果就是弱陽戰(zhàn)不過盛陰，把人的陽氣給消耗掉了。所以很多人熬完夜之后就會出現(xiàn)陽虛，而陽虛更多的表現(xiàn)為心陽虛。
我接診了不下3例這樣的病人，再仔細(xì)詢問，病人一定很長時間沒有很好地睡眠，很長時間工作強(qiáng)度比較大，或者很長時間工作都是紊亂的，這個是比較常見的桂枝甘草湯證。只不過你在給病人開桂枝甘草湯的時候要慎重，人家給你花100多塊錢掛了一個號之后你開桂枝甘草兩味藥，這兩味藥加起來還不到五元錢，病人會高度懷疑這兩個藥能解決我的心臟問題嗎?所以你要跟他作一些溝通，做一些交代，這是我們在實際應(yīng)用的時候要注意的一點。
以上文章摘自魯法庭老師《川派傷寒踐習(xí)·精簡實戰(zhàn)90條文詮解》，由中醫(yī)家整理編校。尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。
作|者|介|紹
魯法庭
醫(yī)學(xué)博士，川派傷寒傳承者
成都中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室主任
四川省中醫(yī)藥管理局巴蜀傷寒學(xué)術(shù)流派工作室負(fù)責(zé)人
臨床20年，日診過百人，深受患者好評
教學(xué)18年，理論實踐相結(jié)合，深受學(xué)生愛戴
川派傷寒系統(tǒng)傳承實戰(zhàn)
川派傷寒學(xué)術(shù)流派具有悠久的歷史淵源和鮮明的學(xué)術(shù)特色：
·強(qiáng)調(diào)條文病案化，《傷寒論》每一條原文在臨床均有應(yīng)用與發(fā)揮的實際意義；
·重內(nèi)難經(jīng)、重本草，強(qiáng)調(diào)六經(jīng)為綱、臟腑為目，用藥不唯“扶陽”，以臟腑系統(tǒng)生理病理為基準(zhǔn)；
·重視《傷寒論》條文背誦，更重視癥狀機(jī)理分析，處方用藥非死扣條文癥狀，而是緊扣病證病機(jī)；
·強(qiáng)調(diào)病證恒動，方藥不可死守，既強(qiáng)調(diào)經(jīng)方經(jīng)用，也倡導(dǎo)經(jīng)方今用。
根于經(jīng)典、立足實戰(zhàn)、為用而學(xué)，中醫(yī)家邀請四川省中醫(yī)藥管理局巴蜀傷寒學(xué)術(shù)流派工作室負(fù)責(zé)人魯法庭老師講授系統(tǒng)課程，帶你從經(jīng)典條文-經(jīng)典理論-經(jīng)方臨床！
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