骨科精讀 | 關(guān)于尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定治療，你需要知道這些！
尺骨鷹嘴骨折發(fā)生率約占全身骨折的1.17%，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，因此常伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)積血和組織液滲出。患者表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，同時(shí)骨折端可觸及凹陷。該骨折最重要的體征為抗重力伸肘喪失，表明伸肌裝置連續(xù)性中斷。該體征對治療方案至關(guān)重要，在臨床上往往需結(jié)合X線來明確診斷。
此外，對于尺骨鷹嘴骨折患者，應(yīng)詳細(xì)檢查其上肢神經(jīng)功能，尤其需排除尺神經(jīng)損傷。尺骨鷹嘴骨折伴隨肘關(guān)節(jié)的屈伸，骨折端很容易分離移位，且鷹嘴半月切跡關(guān)節(jié)面的缺損或者不平整會(huì)引起后期肘關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)中對半月切跡良好的復(fù)位和固定是治療尺骨鷹嘴骨折的基本原則。尺骨鷹嘴骨折無移位或者移位＜2mm的患者可以嘗試非手術(shù)治療。其主要適用于無移位且穩(wěn)定的骨折，一般采用屈肘90°石膏或者支具固定。
對于有移位的尺骨鷹嘴骨折，單純手法復(fù)位不易成功，且多次手法復(fù)位后易造成骨化性肌炎等并發(fā)癥，所以大多數(shù)學(xué)者都不主張采用單純手法復(fù)位治療尺骨鷹嘴骨折。此外，長時(shí)間固定可致肘關(guān)節(jié)僵硬，影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此，手法復(fù)位現(xiàn)已較少應(yīng)用。目前報(bào)道采用非手術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折文獻(xiàn)較少。石膏或支具等外固定對于較復(fù)雜或粉碎的尺骨鷹嘴骨折固定效果不佳，且嚴(yán)重影響正常生活，帶來諸多不便，所以對尺骨鷹嘴骨折大多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。
尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療方式
手術(shù)通常采取側(cè)臥位或者仰臥位前臂過胸。最常用的手術(shù)入路為肘后正中入路，呈“S”形，切口避免完全直行造成過肘尖瘢痕。沿切口可依次分離皮膚軟組織暴露至骨折部位，清理骨折端，選擇合適的內(nèi)固定術(shù)式。手術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定裝置有很多種。
“8”字鋼絲內(nèi)固定為比較原始的手術(shù)方法。在尺骨鷹嘴骨折端橫行打孔，細(xì)綱絲穿過骨孔交叉后再穿過在尺骨鷹嘴尖的肱三頭肌腱膜下方，均勻加壓細(xì)鋼絲固定尺骨鷹嘴。此方法術(shù)后內(nèi)固定激惹少，操作簡單。但對于骨折張力側(cè)固定不夠堅(jiān)固，術(shù)后常需石膏制動(dòng)。這勢必會(huì)影響術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。雖然“8”鋼絲固定很少有患者因內(nèi)固定激惹行內(nèi)固定物取出術(shù)，但對于骨折線較長或粉碎性骨折的患者，鋼絲加壓時(shí)骨折端容易產(chǎn)生滑動(dòng)，固定效果不佳。現(xiàn)臨床中已很少應(yīng)用此固定方式。
克氏針張力帶固定術(shù)最早應(yīng)用于治療尺骨鷹嘴骨折；經(jīng)AO組織推廣，目前此技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，主要用于治療非粉碎性尺骨鷹嘴骨折。該技術(shù)在于可將作用于骨折端的張力轉(zhuǎn)變?yōu)槭构钦鄱烁泳o密的壓力，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。該方法具有手術(shù)損傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。但由于克氏針不帶螺紋，因此，在后期功能鍛煉中抗滑能力較差。克氏針大多是不銹鋼材質(zhì)，針尾對皮膚、軟組織的刺激較大，易于形成滑囊炎；若刺破皮膚還可造成局部感染風(fēng)險(xiǎn)。這也是很多患者要求取出內(nèi)固定的主要原因。所以，后來有學(xué)者將克氏針從尺骨鷹嘴近端打入髓腔內(nèi)時(shí)，將克氏針向斜前方更深地鉆入至尺骨前方骨皮質(zhì)，以防退針。
不少學(xué)者指出，尺骨鷹嘴粉碎性骨折骨皮質(zhì)不完整。張力帶產(chǎn)生動(dòng)態(tài)加壓時(shí)，因無有效支撐，張力帶可造成骨折端壓縮和鷹嘴長軸變短，容易使尺骨半月切跡與肱骨滑車關(guān)節(jié)不匹配，進(jìn)而后期導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。近年來越來越多病例采用鈦纜作為新型張力帶治療尺骨鷹嘴骨折;更有用5號愛惜邦線代替鋼絲張力帶的研究報(bào)道。該方法不但可減少內(nèi)固定物對周圍組織的刺激，而且骨折愈合后患者只需行單切口取出克氏針，對肢體的創(chuàng)傷相對更小。
最早使用髓內(nèi)螺釘治療尺骨鷹嘴骨折;之后經(jīng)推廣以及內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展，改進(jìn)為采用松質(zhì)骨螺釘治療尺骨鷹嘴骨折。該方法主要適用于簡單橫行鷹嘴骨折。螺釘不但需要足夠的強(qiáng)度防止斷裂，還需要足夠的長度才能對尺骨遠(yuǎn)端髓腔牢固把持。手術(shù)方式是將直徑較大的松質(zhì)骨長螺釘通過尺骨近端入髓穿過骨折線直達(dá)遠(yuǎn)端髓腔。
也有將張力帶與髓內(nèi)螺釘技術(shù)相結(jié)合的固定方式。將螺釘自尺骨近端擰至尺骨遠(yuǎn)端髓腔，待匹配好以后再用張力帶與螺釘頭“8”字固定，阻止尺骨背側(cè)骨折端的張口趨勢。后有學(xué)者將該技術(shù)改良成交鎖髓內(nèi)釘，采用交鎖加壓髓內(nèi)釘治療尺骨鷹嘴骨折患者，優(yōu)良率可達(dá)91．3%。
常見的治療尺骨鷹嘴骨折的鋼板有1/3管型鋼板、帶鉤鋼板以及解剖鎖定鋼板等。術(shù)中充分分離軟組織后，直視下清理骨折端，復(fù)位關(guān)節(jié)面;在尺骨背側(cè)放置大小合適的鋼板，依次螺釘固定。尺骨背側(cè)鋼板固定可以有效防止骨折端向背側(cè)張開，比較符合生物力學(xué)特性。肱骨滑車可在術(shù)后鍛煉時(shí)嵌壓復(fù)位半月形切跡面，促進(jìn)關(guān)節(jié)面塑形。對于合并冠突大塊骨折的患者，還可通過鋼板行螺釘固定。近年來，解剖鋼板逐漸廣泛運(yùn)用，以避免骨折部位軟組織的過度剝離，有效保護(hù)局部血運(yùn)。對于骨皮質(zhì)不完整的嚴(yán)重尺骨鷹嘴骨折，單純加壓固定可導(dǎo)致鷹嘴變短或者固定不夠堅(jiān)固。如有骨缺損，可在植骨后采用接骨板內(nèi)固定。此方法不僅可以起到斷端支撐、維持骨折穩(wěn)定性的作用，還可保持尺骨鷹嘴的長度。鋼板內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥為軟組織刺激癥狀，其多見于纖瘦患者，皮下可明顯觸及鋼板。
形狀記憶合金能通過調(diào)節(jié)溫度而自動(dòng)恢復(fù)原狀。該技術(shù)最初用于工業(yè)管道接頭，后逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。這種逐漸恢復(fù)原狀的動(dòng)態(tài)過程可以在尺骨鷹嘴骨折端起到穩(wěn)定加壓、平衡肱三頭肌的作用。記憶合金技術(shù)具有更優(yōu)良的生物相容性，對周圍組織激惹少，而且沒有張力帶固定存在的克氏針?biāo)蓜?dòng)、退針等缺點(diǎn)。但是在手術(shù)過程中對記憶合金的升溫、復(fù)溫操作較繁瑣、耗時(shí)長，故至今此技術(shù)并未被廣泛應(yīng)用。
該方法主要作為切開復(fù)位內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴失敗后再手術(shù)的辦法之一。對于老年骨質(zhì)疏松或者因嚴(yán)重骨折無法內(nèi)植入物固定的單純尺骨鷹嘴骨折，可以行鷹嘴切除、肱三頭肌止點(diǎn)修補(bǔ)重建。當(dāng)尺骨鷹嘴尖部骨折片不超過3mm時(shí)，可予以手術(shù)切除;缺骨量超過3mm時(shí)，肘關(guān)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定。單純尺骨鷹嘴骨折可切除70%鷹嘴，并在重建肱三頭肌止點(diǎn)后不會(huì)對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生顯著影響。鷹嘴雪橇板技術(shù)(theolecranonsled，TriMedInc．Valencia，CA)是近年來發(fā)展的一種新型內(nèi)固定技術(shù)，可用于治療鷹嘴簡單骨折或鷹嘴截骨后的固定，有效避免了克氏針退針和鋼板內(nèi)固定物激惹周圍軟組織等問題。術(shù)中充分暴露尺骨鷹嘴后，對骨折進(jìn)行復(fù)位，使用克氏針臨時(shí)固定斷端。若是有大塊的骨折塊可用螺釘輔助復(fù)位固定，用克氏針將配套的導(dǎo)向器貼附在鷹嘴近端。以2．0mm鉆頭在導(dǎo)向器的2個(gè)預(yù)留孔分別開口，各置入一枚細(xì)克氏針。拔除導(dǎo)向器，將雪橇鋼絲圈的2個(gè)預(yù)留克氏針空心圈分別套入留置的克氏針，并推入克氏針圈進(jìn)入尺骨鷹嘴近端固定后，雪橇板配套的金屬墊片可以卡在雪橇的骨外部分，借助導(dǎo)向器輔助骨折斷端加壓。用2枚皮釘將墊片近端2孔固定于尺骨，暫不擰緊。
墊片最遠(yuǎn)端半圓形孔槽與雪橇遠(yuǎn)端鋼絲弧形成相對可活動(dòng)的釘孔。擰入最遠(yuǎn)端皮釘時(shí)，墊片與尺骨骨折近端軸向活動(dòng)已固定。螺釘在擰入骨皮質(zhì)的過程中將雪橇鋼絲骨外環(huán)進(jìn)一步擠向遠(yuǎn)端，再將未擰緊的皮釘全部更換為鎖定螺釘，即完成所有的固定。鷹嘴雪橇板技術(shù)是一種相對較新的固定方式，結(jié)合了張力帶和鋼板固定的特點(diǎn)，可用于鷹嘴骨折和鷹嘴截骨，且不伴有克氏針退針、針尾刺激等術(shù)后并發(fā)癥。
現(xiàn)臨床上出現(xiàn)越來越多的治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定方式，但醫(yī)患皆尋求對軟組織損傷更小、固定效果牢固、更便于后期肘關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)的內(nèi)固定治療方法。雖然臨床上克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)和鋼板內(nèi)固定術(shù)依然為現(xiàn)今的主流治療方式，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)創(chuàng)新，未來會(huì)有更理想的尺骨鷹嘴骨折的治療方法應(yīng)用于臨床。
1.成人尺骨鷹嘴骨折的手術(shù)治療進(jìn)展，骨科臨床與研究雜志2023年5月第8卷第3期2.鷹嘴鋼板與克氏針張力帶在尺骨鷹嘴骨折中應(yīng)用的比較研究，廣西醫(yī)科大學(xué)，2010．3.手法復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折的臨床觀察，福建中醫(yī)藥大學(xué)，2017．
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