2005 年第 51 題 內(nèi)科學(xué) A 型題
下列哪項(xiàng)不是穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)作時(shí)的典型體征表現(xiàn)
A. 血壓下降
B. 心率加快
C. 第二心音逆分裂
D. 出現(xiàn)第四心音奔馬律
E. 一過(guò)性心尖部收縮期雜音
題目解析
1. 穩(wěn)定型心絞痛又稱為勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性、嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加，引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血、缺氧的綜合征。
2. 心絞痛發(fā)作時(shí)，由于心肌供血、供氧不足，加之疼痛的刺激，都會(huì)反射性興奮交感神經(jīng)，從而對(duì)心臟產(chǎn)生「四正效應(yīng)」，可導(dǎo)致心輸出量增加、心肌收縮能力增強(qiáng)、心傳導(dǎo)加快、心率加快（ B 對(duì)）。
3. 搏出量主要影響收縮壓，交感神經(jīng)興奮后由于搏出量 ↑ → 收縮壓 ↑↑、舒張壓 ↑ → 脈壓 ↑、平均動(dòng)脈壓 ↑。心率主要影響舒張壓，交感神經(jīng)興奮后由于心率 ↑ → 舒張期時(shí)間 ↓ → 舒張壓 ↑↑、收縮壓 ↑ → 脈壓 ↓、平均動(dòng)脈壓 ↑。因此，心絞痛時(shí)血壓應(yīng)升高（ A 錯(cuò)）。若心絞痛發(fā)作時(shí)血壓下降，要考慮可能出現(xiàn)心肌梗死。
4. 心絞痛發(fā)作時(shí)，由于心肌供血不足，導(dǎo)致乳頭肌缺血，出現(xiàn)乳頭肌功能失調(diào)，可引起二尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)心尖部、收縮期雜音。由于穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作后持續(xù)時(shí)間較短，因此雜音常呈一過(guò)性（ E 對(duì)）。
5. 冠心病最常累及的部位是左前降支，可導(dǎo)致左室血供不足，缺血部位出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失，使得左室壓力上升速度變慢，導(dǎo)致左室射血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起振動(dòng)產(chǎn)生 A2，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起振動(dòng)產(chǎn)生 P2，正常情況下 P2 比 A2 略晚出現(xiàn)，無(wú)法分辨，統(tǒng)稱為 S2。
當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲時(shí)，使得 A2 的出現(xiàn)晚于 P2，稱為第二心音逆分裂或反常分裂（ C 對(duì)）。若冠心病累及的部位主要是供應(yīng)右室的血管，則會(huì)導(dǎo)致右室射血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，使得 P2 明顯晚于 A2 出現(xiàn)，稱為第二心音分裂或通常分裂。
6. 第三心音是由于心室快速充盈期時(shí)，心房?jī)?nèi)的血液快速進(jìn)入心室，引起心室壁、腱索、乳頭肌振動(dòng)而產(chǎn)生，正常情況下部分兒童、青少年可聞及，隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸消失。
若第三心音變異（病理性 S3）稱為第三心音奔馬律（舒張?jiān)缙诒捡R律），與心室舒張負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。冠心病時(shí)心肌缺血，心室壁順應(yīng)性降低，比正常人更「僵硬」，因而在血流沖擊下產(chǎn)生病理性的第三心音。
7. 第四心音是由于心房收縮引起振動(dòng)而產(chǎn)生，正常情況下聽(tīng)不到。若第四心音增強(qiáng)稱為第四心音奔馬律（舒張晚期奔馬律），與心室阻力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心房收縮加強(qiáng)有關(guān)。
冠心病時(shí)心肌缺血，心室壁順應(yīng)性降低，心室充盈能力下降，導(dǎo)致心房到心室的血流阻力增大，此時(shí)心房為克服充盈阻力而加強(qiáng)收縮，便使得第四心音增強(qiáng)而被聽(tīng)到（ D 對(duì)）。
本題答案
A
考點(diǎn)講解
【 2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（三）循環(huán)系統(tǒng)疾病 7. 心絞痛的分型、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和防治（包括介入性治療及外科治療原則）。重點(diǎn)為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及非 ST 段抬高心肌梗死。8. 急性心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥和治療（包括介入性治療原則）】
天天師兄提示：循環(huán)系統(tǒng)疾病大綱中的第 7、8 點(diǎn)均屬于冠心病的內(nèi)容，為考試的重點(diǎn)、難點(diǎn)，本周將分為兩篇微信對(duì)此部分內(nèi)容進(jìn)行推送講解。本篇微信講解冠心病的概述、心絞痛、非 ST 段抬高心肌梗死；另一篇微信講解 ST 段抬高心肌梗死。
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一、冠心病概述
1. 冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，多見(jiàn)于 40 歲以上的中老年人，男性多于女性。
2. 高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的四大危險(xiǎn)因素，尤其是高血脂。ox-LDL、膽固醇是最重要的危險(xiǎn)因素。
3. 發(fā)生冠心病時(shí)，冠狀動(dòng)脈的狹窄程度是較嚴(yán)重的，因?yàn)橹挥醒芮恢睆綔p小到 70% 以上時(shí)才會(huì)嚴(yán)重影響血供。冠心病等累及血管的病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是血管造影（DSA）。
4. 冠心病分為急性冠脈綜合征（ACS）、慢性冠脈病（CAD）。
① ACS 包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）。
② CAD 包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病。
二、穩(wěn)定型心絞痛（勞力性心絞痛）
1. 穩(wěn)定型心絞痛的
「穩(wěn)定」體現(xiàn)在其冠狀動(dòng)脈的狹窄情況是固定的，與冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成有關(guān)。
注意：如果冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊發(fā)生破裂、或繼發(fā)血栓形成、或引起栓塞、或引起冠脈痙攣，此時(shí)冠狀動(dòng)脈的狹窄情況不固定，將導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS）。
2. 勞力性心絞痛的
「勞力」體現(xiàn)在其發(fā)病主要與心肌負(fù)荷增加有關(guān)?；顒?dòng)、情緒激動(dòng)、受寒等情況均可能導(dǎo)致心率加快，從而加重心肌耗氧，此時(shí)狹窄的冠脈不能滿足心肌對(duì)血液的需求而出現(xiàn)疼痛。
3. 行冠脈造影
有 1、2 或 3 支冠脈直徑減小 > 70% 的情況分別占 25%；冠脈無(wú)顯著狹窄的情況占 15%，左冠脈主干狹窄的情況占 10%。
注意：由于 DSA 為有創(chuàng)檢查，目前臨床上多使用多層螺旋 CT 冠狀動(dòng)脈成像（CTA）來(lái)判斷冠脈的狹窄情況、范圍、管壁鈣化等。
4. 典型臨床表現(xiàn)
① 具有明顯誘因（常在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生）。
?、?心前區(qū)、胸骨后疼痛，性質(zhì)為鈍痛，常伴壓迫、緊縮感、出汗，也有放射痛（放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部）。
注意：胃食管反流病的胸痛特點(diǎn)酷似心絞痛，可根據(jù)疼痛與體位變化是否有關(guān)進(jìn)行鑒別。
?、?持續(xù)時(shí)間短（一般 3～5 分鐘）。
?、?易緩解（休息或含服硝酸甘油可緩解）。
?、?發(fā)作頻率低。
5. 其它表現(xiàn)
?、?心率加快（反射性興奮交感神經(jīng)）。
?、?血壓升高（交感神經(jīng)興奮后搏出量 ↑ → 收縮壓 ↑↑、舒張壓 ↑ → 平均動(dòng)脈壓 ↑；交感神經(jīng)興奮后心率 ↑ → 舒張期時(shí)間 ↓ → 舒張壓 ↑↑、收縮壓 ↑ → 平均動(dòng)脈壓 ↑）。
③ 第二心音逆分裂或分裂（病變累及左室時(shí) → 左室室壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失 → 左室壓力上升緩慢 → 左室射血時(shí)間延長(zhǎng) → 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲 → 第二心音逆分裂；病變累及右室時(shí)導(dǎo)致第二心音分裂）。
④ 第三心音奔馬律或舒張?jiān)缙诒捡R律（第三心音是由于心室快速充盈期時(shí)，心房?jī)?nèi)的血液快速進(jìn)入心室，引起心室壁、腱索、乳頭肌振動(dòng)而產(chǎn)生，正常情況下部分兒童、青少年可聞及，隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)逐漸消失。
若第三心音變異則為病理性 S3，稱為第三心音奔馬律，與心室舒張負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。冠心病時(shí)心肌缺血，心室壁順應(yīng)性降低，比正常人更「僵硬」，因而在血流沖擊下產(chǎn)生病理性的第三心音）。
?、?第四心音奔馬律或舒張晚期奔馬律（第四心音是由于心房收縮引起振動(dòng)而產(chǎn)生，正常情況下聽(tīng)不到。若第四心音增強(qiáng)稱為第四心音奔馬律，與心室阻力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心房收縮加強(qiáng)有關(guān)。
冠心病時(shí)心肌缺血，心室壁順應(yīng)性降低，心室充盈能力下降，導(dǎo)致心房到心室的血流阻力增大，此時(shí)心房為克服充盈阻力而加強(qiáng)收縮，便使得第四心音增強(qiáng)而被聽(tīng)到）。
?、?一過(guò)性心尖部收縮期雜音（左室心肌缺血 → 乳頭肌缺血 → 乳頭肌功能失調(diào) → 二尖瓣關(guān)閉不全）。
6. 心絞痛發(fā)作時(shí)診斷心絞痛首選、最常用的是心電圖檢查。
?、?可見(jiàn)暫時(shí)性的 ST 段下移 ≥ 0.1 mv，有時(shí)可有 T 波倒置。
② 為了了解胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng) ST 段的改變，可選用動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）。
?、?若心絞痛不典型（故已經(jīng)明確 ST 段下移 ≥ 0.1 mv者禁用）、且患者病情穩(wěn)定（故患者情況不穩(wěn)定時(shí)禁用），可選用心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以激發(fā)心肌缺血，陽(yáng)性表現(xiàn)是 ST 段下移 ≥ 0.1 mv并持續(xù) 2 分鐘。
7. 了解心肌缺血部位
可選用心肌核素顯像。為了了解心肌活力或代謝情況，可選用 PET。
8. 心絞痛患者平時(shí)的治療
?、?硝酸酯類
發(fā)作時(shí)需要含服硝酸甘油，病情穩(wěn)定后也需要繼續(xù)使用該類藥物。
注意：硝酸酯類藥的作用是擴(kuò)小動(dòng)脈（減輕后負(fù)荷）、擴(kuò)小靜脈（減輕前負(fù)荷）、選擇性擴(kuò)冠脈（增加冠脈血流量）。
?、?β-R 阻滯劑
主要用于減慢心率、減弱心肌收縮能力、降低血壓以減少心肌耗氧。要求使用后心率降至 55 - 60 次/分。β-R 阻滯劑的禁忌癥有嚴(yán)重的緩慢型心律失常、周圍血管疾病、支氣管哮喘等。
?、?鈣拮抗劑
除了具有 β-R 阻滯劑的作用外（但硝苯地平會(huì)反射性加快心率），還可擴(kuò)張小動(dòng)脈、擴(kuò)張冠脈、降低血液黏度，特別適合同時(shí)有高血壓的患者。
④ 針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的藥物
抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷等）、調(diào)脂藥（辛伐他汀、考來(lái)烯胺等）、血管介入治療。
注意：阿司匹林抗血小板的機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶，氯吡格雷的機(jī)制是抑制血小板 ADP 受體。所有患者均應(yīng)使用阿司匹林。氯吡格雷適合支架植入后使用。
注意：調(diào)脂藥中他汀類、樹(shù)脂類藥物主要降低血膽固醇，特別適合動(dòng)脈粥樣硬化的患者。
⑤ 預(yù)防心肌梗死從而改善預(yù)后
抗動(dòng)脈粥樣硬化、ACEI / ARB、β-R 阻滯劑、鈣拮抗劑。
三、不穩(wěn)定型心絞痛
1. 不穩(wěn)定型心絞痛
包括靜息型心絞痛、變異型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛。
2. 靜息型心絞痛
指休息時(shí)也會(huì)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般 > 20 分鐘。
3. 變異型心絞痛
?、?特征為靜息型心絞痛。
?、?由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致。
?、?心電圖檢查部分導(dǎo)聯(lián)、短暫的 ST 段抬高。
?、?首選鈣拮抗劑（尤其是硝苯地平）治療，不宜單用 β-R 阻滯劑。
注意：變異型心絞痛是不穩(wěn)定型心絞痛的一種特殊類型，其冠脈痙攣的機(jī)制與其它 UA 不一樣。UA 是因?yàn)楣诿}斑塊破裂、或繼發(fā)血栓形成從而引起冠脈痙攣，所以治療時(shí)要著重改善心肌灌注，可以使用 β-R 阻滯劑以減少心肌耗氧；
變異型心絞痛的冠脈痙攣是自發(fā)的，所以治療時(shí)要使用鈣拮抗劑促進(jìn)冠脈舒張以改善冠脈痙攣，不宜單用 β-R 阻滯劑。
4. 初發(fā)型心絞痛
一般在首發(fā)癥狀 1～2 個(gè)月內(nèi)，很輕的體力活動(dòng)即可誘發(fā)，程度至少達(dá)到 CCS Ⅲ 級(jí)。
注意：CCS Ⅰ 級(jí)指一般體力活動(dòng)不受限，CCS Ⅱ 級(jí)指一般體力活動(dòng)輕度受限（步行 > 200 m 或登樓 > 1 層時(shí)誘發(fā)），CCS Ⅲ 級(jí)指一般體力活動(dòng)明顯受限（步行
5. 惡化型心絞痛
指在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上逐漸加重而來(lái)。
注意：「加重」體現(xiàn)在疼痛加劇、持續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)、不易緩解、發(fā)作頻率變高、CCS 至少增加 1 級(jí)且至少達(dá)到 Ⅲ 級(jí)。
四、非 ST 段抬高心肌梗死
1. 非 ST 段抬高心肌梗死由于心肌嚴(yán)重、持續(xù)的缺血，從而發(fā)生心肌細(xì)胞變性、壞死，使得血中肌鈣蛋白升高，這是 NSTEMI 與不穩(wěn)定型心絞痛最主要的區(qū)別，其余兩者類似。
2. 非 ST 段抬高心肌梗死僅導(dǎo)致心肌灶性、或心內(nèi)膜下的心肌細(xì)胞變性、壞死，壞死范圍?。ü诿}閉塞 30 分鐘受累區(qū)域心肌細(xì)胞少數(shù)壞死），這是 NSTEMI 與 STEMI 最主要的區(qū)別，因此兩者的臨床表現(xiàn)、治療等均有差異。
思考題
為什么變異型心絞痛的治療中強(qiáng)調(diào)首選鈣拮抗劑，不能單獨(dú)使用 β-R 阻滯劑？
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