【2009 - 8 外科學(xué) A 型題】一名 25 歲消防隊(duì)員，體重 65 kg，在救火中不幸燒傷了面部、雙上肢、軀干前方和會陰部。對該患者第一個 24 小時應(yīng)補(bǔ)充的液體總量約是
A．3500 mL
B．4600 mL
C．5000 mL
D．5500 mL
本題考查了燒傷面積的計(jì)算以及燒傷后補(bǔ)液量的計(jì)算。燒傷面積計(jì)算方法為中國新九分法。
燒傷面積為：3%（面部）+ 18%（雙上肢）+ 13%（軀干前）+ 1%（會陰）= 35%。傷后第 1 個 24 小時補(bǔ)液量：成人每 1% Ⅱ°、Ⅲ° 燒傷面積每公斤體重補(bǔ)充膠體液 0.5 ml 和電解質(zhì)液 1 mL。因此第 1 個 24 小時補(bǔ)液量計(jì)算方法為：35 × （0.5 + 1） × 65 + 2000 = 5412.5 mL。
因此本題選擇 D。
【2015 年西綜大綱，外科學(xué)，11. 燒傷的傷情判斷、病理生理、臨床分期和各期的治療原則。燒傷并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)與診斷、防治要點(diǎn)】
一、傷情判斷
判斷傷情最基本的要素是是燒傷面積和深度，同時還應(yīng)考慮全身狀況：如休克、重度吸入性損傷或較重的復(fù)合傷。
1. 燒傷面積的計(jì)算
指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)，具體比例見下表。一般成年女性的臀部和雙足各占 6%，并指的掌面約占體表面積的 1%。
2. 燒傷深度的判定
一般采用三度四分法，即燒傷深度分為 Ⅰ°、淺 Ⅱ°、深 Ⅱ°、Ⅲ°。一般將 Ⅰ° 和淺 Ⅱ° 燒傷稱淺度燒傷，深 Ⅱ° 和 Ⅲ° 燒傷稱為深度燒傷。Ⅰ° 僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在；淺 Ⅱ° 傷及表皮的生發(fā)層和真皮乳頭層；深 Ⅱ° 傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，深淺不盡一致；Ⅲ° 又稱焦痂燒傷，全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。
3. 燒傷嚴(yán)重程度分度
（1）輕度燒傷
Ⅱ° 燒傷面積 10% 以下。
（2）中度燒傷
Ⅱ° 燒傷面積 11%～30%，或有 Ⅲ° 燒傷但面積不足 10%。
（3）重度燒傷
燒傷總面積 31%～50%；或 Ⅲ° 燒傷面積 11%～20%；或 Ⅱ°、Ⅲ° 燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生嚴(yán)重休克等并發(fā)癥，或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等。
（4）特重?zé)齻?/span>
燒傷總面積 50% 以上；或 Ⅲ° 燒傷 20% 以上。
4. 吸入性損傷
吸入性損傷的診斷依據(jù)：于封閉室內(nèi)發(fā)生的燒傷；面、頸部和前胸部燒傷，特別口、鼻周圍深度燒傷；鼻毛燒焦，口唇腫脹，口腔、口咽部紅腫有水皰或黏膜發(fā)白者；刺激性咳嗽、痰中有炭屑；聲嘶、吞咽困難或疼痛；呼吸困難和（或）哮鳴；纖維支氣管鏡是診斷吸入性損傷最直接和準(zhǔn)確的方法。
二、病理生理和臨床分期
1. 體液滲出期
傷后迅速發(fā)生，體液滲出的速度，一般以傷后 6～12 小時內(nèi)最快，持續(xù) 24～36 小時，嚴(yán)重?zé)齻裳又?/span> 48 小時以上。主要表現(xiàn)為局部的組織水腫，當(dāng)燒傷面積較大時，可發(fā)生休克，因此在較大面積燒傷，此期又稱為休克期。在較大面積燒傷，防治休克是此期的關(guān)鍵。
2. 急性感染期
繼休克后或休克的同時，感染是對燒傷病人的另一嚴(yán)重威脅。防治感染是此期的關(guān)鍵。
3. 創(chuàng)面修復(fù)期
創(chuàng)面修復(fù)過程在傷后不久即開始。此期的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)功能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面和防治感染。
4. 康復(fù)期
深度創(chuàng)面愈合后形成的瘀痕，嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復(fù)。
三、治療原則
小面積淺度燒傷按外科原則，及時給予清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，大多能自行愈合。大面積深度燒傷的全身反應(yīng)重、并發(fā)癥多、死亡率和傷殘率高，治療原則是：
1. 早期及時補(bǔ)液，迅速糾正低血容量休克，維持呼吸道通暢；
2. 使用有效抗生素，及時有效地防治全身性感染；
3. 盡早切除深度燒傷組織，用自、異體皮移植覆蓋，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少感染來源；
4. 積極治療嚴(yán)重吸入性損傷，采取有效措施防治臟器功能障礙；
5. 實(shí)施早期救治與功能恢復(fù)重建一體化理念，早期重視心理、外觀和功能的恢復(fù)。
四、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理
1. 現(xiàn)場急救轉(zhuǎn)送
現(xiàn)場搶救的目的是盡快去除致傷原因，脫離現(xiàn)場和對危及生命的情況采取救治措施，有迅速去除致傷原因、妥善保護(hù)創(chuàng)面、保持呼吸道通暢及其他救治措施。
2. 初期處理
輕重有別，輕度燒傷以創(chuàng)面處理為主，中、重度燒傷應(yīng)注意監(jiān)測、補(bǔ)液、抗感染等治療。
五、并發(fā)癥
1. 燒傷休克
（1）臨床表現(xiàn)與診斷
心率增快、脈搏細(xì)弱，聽診心音低弱；早期脈壓變小，隨后血壓下降；呼吸淺、快；尿量減少，是低血容量休克的一個重要標(biāo)志；口渴難忍，在小兒特別明顯；煩躁不安，是腦組織缺血缺氧的一種表現(xiàn)；周邊靜脈充盈不良，肢端涼；血液化驗(yàn)，常出現(xiàn)血液濃縮（血細(xì)胞比容升高）、低鈉血癥、低蛋白、酸中毒。
（2）休克防治
補(bǔ)液是防治休克最重要的措施，常根據(jù)病人的燒傷面積和體重按下述公式計(jì)算補(bǔ)液量：
傷后第 1 個 24 小時補(bǔ)液量（mL）=（0.5 膠 + 1 晶）× Ⅱ°、Ⅲ° 燒傷面積（%）× 體重（kg）+ 2000。傷后前 8 小時內(nèi)輸入一半，后 16 小時輸入另一半；廣泛深度燒傷者與小兒膠：晶可改為1 : 1。第 2 個 24 小時，膠體和電解質(zhì)為第 1 個 24 小時的一半，5% 的葡萄糖溶補(bǔ)充水分 2000 mL。小兒按年齡、體重另算。
已有休克需要快速補(bǔ)液的患者，傷后第 1 個 24 小時補(bǔ)液量（mL）=（1.3 膠 + 1.3 晶）× Ⅱ°、Ⅲ° 燒傷面積（%）× 體重（kg）+ 2000。傷后前 8 小時內(nèi)輸入一半，后 16 小時輸入另一半。第 2 個 24 小時（mL）=（0.5 膠 + 0.5 晶）× Ⅱ°、Ⅲ° 燒傷面積（%）× 體重（kg）+ 2000。于 24 小時內(nèi)均勻補(bǔ)入。
（3）休克監(jiān)測
每小時尿量每公斤體重不低于 1 mL；病人安靜，無煩躁不安；無明顯口渴；脈搏、心跳有力，脈率在 120 次/分以下；收縮壓維持在 90 mmHg，脈壓在 20 mmHg 以上；呼吸平穩(wěn)；有條件者可檢測中心靜脈壓、血?dú)?、血乳酸等?/span>
2. 燒傷全身性感染
（1）診斷
性格的改變；體溫的驟升或驟降，波動幅度較大（1～2℃）；心率加快（140 次/分以上）；呼吸急促；創(chuàng)面驟變；白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降；其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血?dú)夥治龆伎赡茏兓?/span>
（2）防治
及時積極地糾正休克，防治組織器官缺血缺氧損害；正確處理場面；正確選擇和應(yīng)用抗生素；其他綜合措施。
3. 常見內(nèi)臟并發(fā)癥
（1）肺部并發(fā)癥
首先應(yīng)針對主要病因進(jìn)行預(yù)防，其次是早期診斷與治療。
（2）心功能不全
在燒傷抗休克的同時，常規(guī)給予心肌保護(hù)和新功能扶持，平穩(wěn)度過休克和防治嚴(yán)重感染，是防治心功能不全的關(guān)鍵。
（3）腎功能不全
因休克所致腎功能不全多為少尿型，早期應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，適當(dāng)增加輸液量，及早應(yīng)用利尿劑以增加尿量，堿化尿液。
（4）燒傷應(yīng)激性潰瘍
首先是避免發(fā)生嚴(yán)重休克和膿毒癥。對嚴(yán)重?zé)齻Ｒ?guī)給予抗酸、抗膽堿藥物以保護(hù)胃黏膜。一般出血量不大時，可先采用非手術(shù)治療；如果出血難以控制或并發(fā)穿孔，應(yīng)采取手術(shù)治療。
（5）腦水腫
應(yīng)警惕其發(fā)生，注意控制輸液量，必要時及早應(yīng)用利尿劑及脫水劑，保持呼吸道通暢。如已發(fā)生腦水腫，處理方法同一般非燒傷者，重點(diǎn)是去除病因。
六、創(chuàng)面處理
1. Ⅰ° 燒傷不需要特殊處理，能自行消退。但應(yīng)注意保護(hù)創(chuàng)面，如燒灼感重，可涂薄層油脂。
2. 小面積淺 Ⅱ° 燒傷清創(chuàng)后，如水皰皮完整應(yīng)予保存，只需抽去水皰液，消毒包扎。如水皰皮已撕脫，可以無菌油性敷料包扎。除非敷料浸濕、有異味或有其他感染跡象，不必經(jīng)常換藥。如創(chuàng)面已感染，應(yīng)勤換敷料，清除膿性分泌物，保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合。
3. 深度燒傷由于壞死組織多，組織液化、細(xì)菌定植難以避免，應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物。
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