作者：王強，何莉莎，趙林華
仝小林教授根據多年的臨證經驗提出“態(tài)靶因果”的臨床辨治方略，本文從臨床實踐體會出發(fā)，談談對仝師的“態(tài)靶因果”中醫(yī)辨治方略中一些概念的認識，并以痛風治療為例談態(tài)靶結合處方原則的應用。
【關鍵詞】態(tài)靶因果、中醫(yī)方略、痛風
隨著時代的進步，中醫(yī)學面臨著前所未有的機遇與挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的辨證論治是中醫(yī)特點及優(yōu)勢之一，但在疾病完整性的認識及應對現代理化指標改善的靶向性上仍有不足。
仝小林教授根據多年的臨證經驗提出“態(tài)靶因果”的臨床辨治方略，提倡借鑒現代醫(yī)學對疾病的診斷，按照中醫(yī)思維，重新審視疾病全過程，厘清了疾病發(fā)展各階段，歸納核心病機，以確定理法方藥量；并大力尋找治病的靶方靶藥；關觀注疾病之前的“因態(tài)”，和疾病預后的“果態(tài)”，實現對疾病的全方位關照。
本文從臨床實踐體會出發(fā)，談談對仝師的“態(tài)靶因果”中醫(yī)辨治方略中一些概念的認識，并以痛風治療為例談態(tài)靶結合處方原則的應用。
1“態(tài)”有狀態(tài)、動態(tài)、態(tài)勢之別
仝師提出“以病為緯，以態(tài)為經”，是指以西醫(yī)的疾病診斷為參考，按照中醫(yī)的思維，重新審視疾病的全過程，對疾病進行分期，抓住每個階段“態(tài)”的核心病機；
并且在疾病縱向認識上層層剝離地分析，疾病每個階段的核心病機下可細分為若干個具體的證型。
所以對“態(tài)”的理解，大致可以分為幾個層次，包括狀態(tài)、態(tài)勢和動態(tài)。狀態(tài)指當下的存在，證為其標；態(tài)勢，狀態(tài)后加個果，蘊含著疾病發(fā)展的趨勢；動態(tài)，狀態(tài)前加因后加果，即是連續(xù)地、動態(tài)地、整體地看待疾病發(fā)展的全過程。
“態(tài)”與“證”既有聯系也有區(qū)別，對于二者的認識主要有以下幾點：
態(tài)更內在，接近于本體系統(tǒng)，或著說是對本體系統(tǒng)的表達，見與不見它就在那；而證是態(tài)的外在表現，是它的“中醫(yī)”語言，是目前最好的表達。如果科學發(fā)展的足夠充分，態(tài)也可以用系統(tǒng)生態(tài)的語言表達。
態(tài)更連續(xù)，是由多個有因果聯系的狀態(tài)構成，或者可以表達為有因果聯系的證的集合。更連續(xù)，是由多個有因果聯系的狀態(tài)構成，或者可以表達為有因果聯系的證的集合。
態(tài)更寬泛，是根據特定疾病發(fā)展規(guī)律總結出的階段性狀態(tài)，視角較證更開闊更整體?？傊?，中醫(yī)的“態(tài)”介于病、證之間，是基于對疾病整體的把握，具有與系統(tǒng)生態(tài)溝通的潛能。
“態(tài)”較“證”更內在、更穩(wěn)定、更連續(xù)、更寬泛，但通常要借“證”的語言來表達。在無證可辨時態(tài)也可以顯形，在證變（如四診陽性資料剛轉變或剛消失，而此時疾病并未痊愈）而態(tài)未變時的守方、固效方面有一定指導意義。
2提高治病的靶向性，是實現中醫(yī)精準治療的關鍵
中醫(yī)的調態(tài)理念可以從整體上改善機體的狀態(tài)，調動機體的自修復能力，從而治療疾病。但是隨著現代醫(yī)學發(fā)展，對某些疾病全貌和本質的認識逐漸清晰明朗，現代檢測技術也從更細微的指標上提示疾病的出現、發(fā)展和預后。而針對疾病和臨床理化指標的改善上，中醫(yī)的靶向性顯得不足。基于此，仝師提出大力尋找靶方靶藥，提高治療的精準性。
“靶”可細分為癥靶、標靶、病靶。我們強調標靶目的在于吸收西醫(yī)理化指標，開闊中醫(yī)治療視野，增加潛方用藥的攻擊點。
3 厘清“因”的不同層次
病因按層次的不同可分整體與局部之因，包括病之因、態(tài)之因、癥之因。
病之因為引起疾病發(fā)生的原因，相對固定且具有很強的規(guī)律性；
態(tài)之因與疾病發(fā)展的規(guī)律相呼應；
癥之因則相對靈活多變，是引起疾病當下表現的各種因素。
若按疾病發(fā)展規(guī)律又可分常因與變因。以當下態(tài)為后態(tài)之因，前態(tài)又為當下態(tài)之因，此為常因，是疾病發(fā)展的自然病程。突發(fā)因素改變原有疾病軌跡，此為變因，常因是變因的作用基礎。
中醫(yī)擅長調態(tài)之因、癥之因，而對病之因則缺乏靶向性。疾病之因按思維方式不同可分為中醫(yī)病因與西醫(yī)病因。
中醫(yī)的因包括外因（如外感六淫、異戾邪氣等）、內因（如飲食、勞逸、情志等）和不內外因（如外傷等）。其中內因與外因是指矛盾的主次方面。西醫(yī)的因主要強調目前已經明確病因的一些疾病，如結核、肺炎、心梗、腦卒中、部分腫瘤等。因為二者思考的對象相同，所以有時只是表達方式和側重點的不同。
中醫(yī)之病因相對模糊，而西醫(yī)之病因隨著科技的發(fā)展，尤其是微生物及基因組學等，使其對某些疾病病因的認識非常深刻而具體。所以在當代的醫(yī)療環(huán)境下，中醫(yī)大可將現代研究成果為我所用，學彼之長以提高治療的精準性。
4關注“果”態(tài)，提倡未病先防
仝師提出治病處方時，當全方位關照疾病的轉歸及并發(fā)癥的預防，對果態(tài)的關注屬于治未病的范疇。
其實所有的存在既是因也是果，因果聯系存在于疾病發(fā)生發(fā)展的每一個環(huán)節(jié)。關注疾病的果目的在于把握疾病的走勢，對可能出現的發(fā)展變化和轉歸做出相應的判斷，以“先安未受邪之地”。
患者梁某，男，56歲，身體健碩，俯臥撐以百計。
2016-1-29初診
主訴反復足痛10余年，加重2年，再發(fā)7天。
現病史：患者10余年前因飲食過飽誘發(fā)足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛。
西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎，予止痛、抗炎、糖皮質激素等治療，曾長期規(guī)范服用別嘌醇等降尿酸藥物，尿酸均不能達標，病情反復發(fā)作，并出現外踝、跖趾關節(jié)痛風石及腎結石。
2年前病情加重，每月至少發(fā)作一次，持續(xù)7～14天，間歇期甚至只有一二日，雙膝乏力、右踝僵硬無法下蹲。近期尿酸853 μmol/L，7天前無明顯誘因再發(fā)來診。刻下癥：精神可，雙足持續(xù)性腫痛，右踝明顯，灼熱，不甚紅，伴雙膝酸軟、乏力，不能支撐，嚴重影響生活，略口渴，納眠可，大便偶爛，小便調。舌紅底瘀苔可，脈滑偏弦。
中醫(yī)診斷：痹證（脾虛濕陷，痰瘀互阻證）；西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎 急性發(fā)作。
治療以補脾升陽、利濕化瘀、通絡止痛為法；
處方：黃芪45g，白術30g，升麻10g，獨活30g，柴胡10g，浙貝母15g，土茯苓45g，秦皮10g，皂角刺15g，乳香顆粒3g（沖服），丹參30g，丹皮15g，穿破石顆粒3g（沖服），全蝎顆粒3g（沖服），天竺黃10g；7劑，水煎服，日一劑，兩次溫服。
并囑患者：
1.低嘌呤飲食，軟鞋，足保暖，長期服小蘇打（此項患者已堅持多年）；
2.忌利濕湯，如薏米、赤小豆、茯苓、土茯苓、車前草等（廣州人常煲），不包括山藥、南芪，以避免一味利濕清熱傷脾及單純利尿誘發(fā)痛風；
3.飲水量由原來的3L以上減少至2L左右，并避開特別饑餓時飲用（理由：水性陰寒，避免過度則傷脾助濕；饑餓時胃酸分泌旺盛，此時飲水沖刷胃壁，影響消化功能，對小腸維持堿性環(huán)境也不利；飲水過少不利于排尿酸及腎結石）；
4.予止痛抗炎西藥備用，以應對痛風發(fā)作時的劇烈疼痛。
2016-2-26二診
自停中藥20日，僅膝軟改善，余復發(fā)如前，予宣教，囑連續(xù)復診。
2016-4-6六診
2016-4-6六診，膝軟消失，足痛僅發(fā)作2次，較前劇烈，但持續(xù)不超過1天即可自行緩解，僅一二診有服止痛藥，舌同前，脈滑略浮大。本次出現手指痛，持續(xù)3天，減少升提藥。
2016-6-27十二診
首方前10味基本不變，后隨癥加減加減，共服100余劑。足痛2月未發(fā)，膝軟消失，痛風石縮小1/4外周軟化，復查尿酸560μmol/L，改丸劑鞏固。
具體如下：黃芪30g，炒白術30g，升麻5g，獨活10g，柴胡10g，膽南星15g，土茯苓30g，秦皮15g，皂角刺10g，乳香10g，山藥30g，伸筋草30g，白芍20g，地丁15g，補骨脂30g，仙鶴草30g，牛膝30g，木瓜10g，制水蜜丸，每次6g，一日三次，服一個半月。電話隨訪足痛近4個月無明顯發(fā)作，終于可以下蹲，改丸劑后尿酸有所反彈，腎結石同前。
按：痛風是尿酸鹽沉積所致的結晶相關性關節(jié)病。急性期表現為關節(jié)紅腫熱痛，好發(fā)于下肢，90％累及第一跖趾關節(jié)，95％為男性。頑固者病情反復、纏綿難愈，日久可形成痛風石，破壞關節(jié)，甚至損害腎臟。
雖然不同患者體質差異較大，辨證論治各不相同，但以上發(fā)病特點相對鮮明，據此可將痛風痹證歸為“濕毒、虛陷、痰瘀、器損”四態(tài)。
本病早期多為飲食不節(jié)所致，病發(fā)紅腫熱痛，男性多見，病程纏綿，提示濕毒之態(tài)，也就是尿酸過多或沉積。本病反復難愈，即使飲食嚴格控制后，尿酸仍可居高不下，此為脾虛運化乏力之據。
病位多在下肢，而第一跖趾關節(jié)為脾經所屬，故可察脾虛而邪氣下陷之態(tài)。土濕能陷于身體下部，往往又有主下的腎氣不足的因素在內，此又當細辨?？汉Τ兄危量怂?，故而虛陷之態(tài)主要是指脾虛下陷。久病入絡，或痰瘀互結于皮下，形成痛風石，而呈現后期的痰瘀之態(tài)。瘀久損傷筋骨及腎絡，此為末期的器損之態(tài)。
濕、虛、瘀、損大略如此，而慢性者多為本虛標實，其中虛態(tài)貫穿疾病始終。
此例四診所得除后來的脈略大外并無虛證指征，但根據病程、病位及體征卻早已屬于虛、瘀之態(tài)。
故治療上重用黃芪、白術調脾虛之態(tài)，加升麻、獨活、柴胡以助升陷，此三藥摘至升陽散火湯，其中大劑量獨活為仝師治療足熱之靶藥。浙貝、乳香、皂角刺調痰瘀之態(tài)。因其脈滑明顯而無大熱，考慮痰證可能性大，故再加天竺黃以理經脈之痰，后之膽南星同理。瘀而化熱，故舌紅底瘀，治以丹參、丹皮涼血散瘀，若局部紅熱明顯者常加地丁、茜草、公英之屬。全蝎、穿破石、乳香通絡散瘀止痛，為治痛之癥靶藥，嚴重者亦可加土鱉、元胡、五靈脂等藥。土茯苓、秦皮利濕燥濕以降尿酸，為標靶藥，虎杖、萆薢、威靈仙等亦可選用。低嘌呤飲食為斷病之始因，治濕治陷為斷瘀態(tài)之常因，保暖軟鞋為預防其變因。損為瘀之果，故病情平穩(wěn)后加補骨脂、仙鶴草、牛膝等強筋健骨之品，以防疾病進展。此例屬難治性痛風案例，百余劑中藥近乎痊愈，療效肯定。不過，此例改丸藥后的尿酸反彈、腎結石、剩余的痛風石等問題仍待鞏固、解決。
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