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IgA腎病怎樣使用激素？控制劑量是關鍵！

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2023.08.24 浙江

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治療慢性自身免疫性疾病使用激素需要注意的要點。

本文首發(fā)：醫(yī)學界腎病頻道

患者咨詢

這是一位患者的咨詢：李老師，您好！我是一個基層心內科醫(yī)生，我是IgA腎病3期，現(xiàn)在肌酐正常，定量偏高為1.7，正在服用激素。同時每天早上服用兩粒纈沙坦，血壓在130/80 mmHg以內，要不要晚上加量纈沙坦？謝謝！

我回復他：根據(jù)血壓情況，可以再加一粒纈沙坦。

過了幾天患者接著補充了自己的情況：我現(xiàn)在73kg，使用激素50mg，每月一次環(huán)磷酰胺0.8g，吃了兩周了，自己測晨尿陰性！看您的意思，激素是不是量有點低，趁現(xiàn)在2周要不要加？謝謝李老師！感謝！

到底要不要加呢？筆者先賣個關子，點擊文末“閱讀原文”即可直接查看答案~↓↓↓。

IgA腎病的定義及治療原則

這位患者的IgA腎病，按病理程度為Lee氏分級3級，病情正在活動中。

IgA腎病是我國最常見的一類腎小球腎炎，也是目前我國尿毒癥的第一大原因。

IgA腎病大多因為反復的呼吸道、尿道、腸道感染誘發(fā)，好發(fā)于青壯年，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和高血壓。

IgA腎病不是細菌感染直接損害腎臟，而是感染后誘發(fā)了自身免疫導致的腎損傷，所以治療往往需要使用激素或者聯(lián)合免疫抑制劑。

▌腎功能正常的IgA腎?。喝绻虻鞍锥?lt;1.0g/d，應該使用沙坦類或者普利類降壓藥。

這兩類藥除了降壓之外，還有降尿蛋白和腎臟保護作用，是慢性腎炎尤其是合并蛋白尿者的基礎用藥。不過，降尿蛋白所需的藥量要大于降壓所需的藥量，教科書推薦可以用到降壓藥量的2～4倍。臨床一般這樣掌握：只要血壓不低，應該用到能耐受的最大劑量。

這兩類藥只能選擇一種，不能合用。

▌如果尿蛋白定量超過1.0g/d，而且腎功能正常的話，應該在沙坦類或者普利類降壓藥的基礎上，使用激素治療。

▌如果尿蛋白定量超過1.0g/d，但是腎功能下降（腎小球濾過率＜60ml/min）的話，應該在沙坦類或者普利類降壓藥和激素的基礎上，聯(lián)合免疫抑制劑治療，比如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等。

環(huán)磷酰胺是一種傳統(tǒng)的免疫抑制劑，盡管后來有許多免疫抑制劑問世，但環(huán)磷酰胺仍是療效最穩(wěn)定的免疫抑制劑之一。

環(huán)磷酰胺有口服片劑，也有靜脈針劑，這位患者用的應該是針劑，每只0.2g。

環(huán)磷酰胺口服：每次50~100mg，2次/日，連用4～6周；靜脈點滴：每次0.6~0.8g，每2周1次，總量不超過0.1~0.15g/kg。觀察發(fā)現(xiàn)，靜脈點滴比口服副作用更小，療效更好。所以大多選擇靜脈點滴使用。

環(huán)磷酰胺抑制性腺發(fā)育，未成熟男性應避免使用。

其他的腎小球腎炎，激素使用的起點是尿蛋白定量≥3.5g/d，那為什么IgA腎病尿蛋白定量大于等于1.0g/d就要使用激素呢？

因為相對于其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病更容易發(fā)展到腎衰竭。據(jù)統(tǒng)計，大約20%～40%的IgA患者進展至終末期腎病（尿毒癥），所以更要積極的治療。

IgA腎病該如何使用激素呢？

上述已經明確了IgA腎病激素使用的適應證，但是，不是所有的情況都可以使用激素。

1、激素使用的禁忌證和相對禁忌證

禁忌證：活動性消化性潰瘍；肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血；新近接受胃腸吻合術。

相對禁忌證（有以下情況時可以用，但應嚴格掌握指征）：嚴重感染(病毒、細菌、真菌和結核等)；嚴重的骨質疏松；嚴重糖尿病；嚴重高血壓；精神病；青光眼；病毒性肝炎。

2、選擇哪一種激素？

根據(jù)藥效維持時間，激素分長效激素（比如地塞米松）、短效激素（比如氫化考的松）和中效激素。治療慢性自身免疫性疾病，既不用長效，也不用短效，而是選擇中效激素。常用的中效激素有兩種，潑尼松和甲潑尼龍，相對而言，甲潑尼龍的副作用更小一些。

3、激素的用法

潑尼松0.5~1mg/kg/d，或者甲潑尼龍0.8mg/kg/d，持續(xù)給藥6~8周后，劑量開始遞減。具體方法是，每2周減一片，等減到每天4片時，減量的節(jié)奏要減慢，比如每月減一片。減量至每日或隔日1～2片時維持，總療程為 6 個月或更長時間。

近來有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量激素與足劑量激素的遠期療效沒有明顯差異，但感染的風險減少，所以越來越多的使用小劑量激素：潑尼松0.5mg/kg/d，或者甲潑尼龍0.4mg/kg/d。

4、激素服用時間

清晨一次頓服，不推薦一天兩次給藥。

清晨是自身糖皮質激素的分泌高峰時間，此時，通過負反饋調節(jié)，下丘腦和垂體的分泌受抑制。此時服藥，對下丘腦-垂體-腎上腺內分泌軸的影響最小。

5、激素副作用的應對策略

激素因為抑制免疫，容易誘發(fā)感染。所以使用激素前一定要排除慢性感染尤其是結核的存在。使用過程中一定要預防感染，并密切觀察有沒有感染癥狀。

關于激素誘發(fā)感染的問題，有兩個“絕不”的原則：絕不預防使用抗菌素；一旦出現(xiàn)感染，使用抗菌素絕不手軟。

激素導致鈣丟失，哪怕使用一片激素，也要同時服用鈣制劑。

激素導致脂肪重新分布，引起向心性肥胖，面部、身體胖而胳膊、腿細，我們形容為“滿月臉、水牛背”。這是許多人尤其是女士不愿意使用激素的主要原因，目前除了控制飲食外，沒有更好的應對措施。

此外，激素引起食欲增加、失眠、糖尿病、高血壓、胃潰瘍等，一旦出現(xiàn)，需要對癥處理。

只有一少部分IgA腎炎發(fā)展到尿毒癥，大部分患者經過合理的治療，病情常年保持穩(wěn)定。合理用藥是保持病情穩(wěn)定的前提，需要引起重視！

回到這位粉絲的用藥：

IgA腎病3期，現(xiàn)在肌酐正常，定量偏高為1.7，正在服用激素。同時每天早上服用兩粒纈沙坦，血壓在130/80 mmHg以內，根據(jù)血壓情況，加一粒纈沙坦。

過了幾天患者接著補充情況：體重73kg，使用激素50mg，每月一次環(huán)磷酰胺0.8g，吃了兩周了，自己測晨尿陰性！激素是不是量有點低，趁現(xiàn)在2周要不要加？

看完文章對于IgA腎病激素使用詳細講解，你知道答案了嗎？

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