低鈉血癥是臨床上較常見(jiàn)的電解質(zhì)代謝紊亂類型。部分頑固性低鈉血癥病因較難明確，且病情較重時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至危及生命。
下圖引自《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》對(duì)于低鈉血癥的診斷流程，進(jìn)一步延伸出「四步法」,結(jié)合實(shí)例對(duì)低鈉血癥進(jìn)行診斷分析，供大家參考。
低鈉血癥診斷四步法：
1. 第一步看血漿滲透壓：血漿滲透壓正常見(jiàn)于假性低鈉血癥，常見(jiàn)的疾病如多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高球蛋白血癥，嚴(yán)重高甘油三酯血癥等；增高則提示血中含有高滲性物質(zhì)如高血糖等。而降低是最常見(jiàn)的變化，且一旦確認(rèn)后需走下一步。
2. 第二步進(jìn)行容量評(píng)估：非常關(guān)鍵。查體時(shí)明確血壓的高低，觀察皮膚彈性及外周水腫情況，檢測(cè)HCT和BUN/scr水平。部分病人的判斷難度較大，可結(jié)合病史并對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，或進(jìn)一步查中心靜脈壓。
3. 第三步看尿鈉水平：與容量結(jié)合后判斷，具體見(jiàn)上圖。需要說(shuō)明的是：《kidney》等中將它的截?cái)嘀翟O(shè)在30mmol/L，其他文獻(xiàn)對(duì)此亦有輕微出入。
4. 第四步看尿滲透壓（補(bǔ)充）：以100 mOsm/kg.H2O為界，降低見(jiàn)于原發(fā)性煩渴、鹽攝入不足、嗜酒等，增高見(jiàn)于SIADH、急性腎前性腎衰竭、腦耗鹽綜合征、肝硬化等大部分病。
下面，我們通過(guò)一些實(shí)例來(lái)實(shí)踐一下四步法的可行性。
實(shí)例1：
患者，男，67 歲。因「惡心、納差、乏力2 個(gè)月」入院。外院就診時(shí)查血鈉118-125mmol/L，予反復(fù)多次補(bǔ)充大量氯化鈉后效果不佳。胃鏡示「慢性淺表性胃炎」。既往史：高血壓病5年，近3年口服「拜新同 1片/日」和「安博諾1片/日」，血壓波動(dòng)于130-150/80-90mmHg。
個(gè)人史：吸煙20支/日，30余年。查體：136/86mmHg，皮膚彈性可，心肺陰性，雙下肢無(wú)浮腫。
入院后查：血Na 126.3 mmol/L，K 3.3mmol/L，HCT 0.42，BUN/Scr 13；血滲透壓267mOsm/kg·H2O。尿滲透壓520 mOsm/kg·H2O，尿鈉濃度143 mmol/L。血皮質(zhì)醇、醛固酮、ACTH、腎功能、甲狀腺功能、頭顱MRI未見(jiàn)異常。血漿AVP未測(cè)。
分析思路：
1. 第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓低于正常，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥或高滲性低鈉血癥。
2. 第二步（容量判斷）：無(wú)血壓升高或降低，查體皮膚彈性可，未見(jiàn)水腫，HCT和BUN/scr正常，不考慮低容或高容量性低鈉血癥。
3. 第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉，排除消化道、皮膚、第三間隙等腎外病因?qū)е碌牡外c血癥。
4. 第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100 mOsm/kg·H2O，排除精神性煩渴等導(dǎo)致的低鈉血癥。
此例符合等容低滲透性低鈉血癥，同時(shí)伴有尿鈉和尿滲透壓升高，診斷考慮抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）。盡管安博諾中含有的氫氯噻嗪可能導(dǎo)致低鈉血癥，但由于服用時(shí)間明顯長(zhǎng)于低鈉血癥的出現(xiàn)時(shí)間，且無(wú)利尿劑導(dǎo)致的低血容量依據(jù)，故不支持。進(jìn)一步查胸片見(jiàn)右肺占位，手術(shù)病理：肺小細(xì)胞癌。
最終診斷：肺部惡性腫瘤導(dǎo)致的SIADH。
小結(jié)：
1.SIADH是引起頑固性低鈉血癥常見(jiàn)原因之一。
2.SIADH的診斷需要排除甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、腺垂體功能不全導(dǎo)致的低鈉血癥。
3.一旦確診SIADH，需逐一排查以下病因：肺部疾?。ǚ尾繍盒阅[瘤常見(jiàn)）、藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他部位惡性腫瘤。
4.即使ADH不高也不能排除該病，必要時(shí)可行水負(fù)荷試驗(yàn)。
實(shí)例2：
患者女性，28歲，因「乏力1周」入院。既往已確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征3個(gè)月，2月前因「左股靜脈血栓」予口服華法林，近1月未查凝血功能。查體：BP120/75mmHg，無(wú)皮膚色素加深，心肺查體無(wú)異常，無(wú)外周水腫。
入院后查：血鈉115mmol/L，血鉀5.7mmol/L，氯90mmol/L，血滲透壓247mOsm/kg·H2O。血?dú)猓篜H 7.31，HCO3- 19mmol/L，PCO2 37mmHg，PaO2 80mmHg。凝血功能：INR 3.5。尿滲透壓290mOsm/kg.H2O,尿鈉77mmol/L。甲狀腺功能、腎功能正常。
分析思路：
1.第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280 mOsm/kg.H2O，存在低滲性低鈉血癥，排除了假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥
2.第二步（容量判斷）：無(wú)血壓升高或降低，查體皮膚彈性可，未見(jiàn)水腫，考慮等容性低鈉血癥。
3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉，排除了消化道、皮膚、第三間隙等腎外病因?qū)е碌牡外c血癥。
4.第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100 mOsm/kg.H2O，排除了精神性煩渴、嗜酒導(dǎo)致的低鈉血癥。
該患者同樣存在等容低滲透性低鈉血癥及尿鈉和尿滲透壓升高，但不同之處在于本例存在：1.高鉀血癥；2.陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。進(jìn)一步查腎上腺功能示：皮質(zhì)醇（8am）：107nmol/L(正常值138～635nmol/L)，立位醛固酮3.8ng/dL（正常值5～15ng/dL）。性激素正常。腎上腺CT示：左側(cè)腎上腺4×3CM大小不均勻密度腫塊，考慮出血。
最終診斷：左側(cè)腎上腺出血，原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。患者低鈉血癥、高鉀血癥和Ⅳ型腎小管酸中毒均與此相關(guān)。
小結(jié)：
1. 臨床上判斷容量情況存在線索不足時(shí)，一方面可通過(guò)查HCT、BUN/scr甚至中心靜脈壓尋找更多線索，此外可在低鈉血癥診治的其他關(guān)鍵點(diǎn)上以求突破，如病史、臨床特點(diǎn)等。本例的突破點(diǎn)在于高鉀血癥和AG正常型代酸。
2. 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致的低鈉血癥以低容低滲性低鈉血癥多見(jiàn)（主要與鹽皮質(zhì)激素缺乏有關(guān)），繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全導(dǎo)致的低鈉血癥常以等容性低鈉血癥多見(jiàn)（主要與糖皮質(zhì)激素缺乏有關(guān)，無(wú)鹽皮質(zhì)激素缺乏），故本例原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能表現(xiàn)并不典型或低容依據(jù)欠缺。
3. 甲狀腺功能減退引起的低鈉血癥主要見(jiàn)于重癥和粘液性水腫引起的昏迷患者，較罕見(jiàn)，常為等容性低鈉血癥。
實(shí)例3
患者男性，72歲，2周前遭遇車禍后頭部著地，當(dāng)時(shí)除皮膚外傷外，急診查頭顱CT未見(jiàn)異常。3小時(shí)前出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，持續(xù)約5分鐘，清醒后訴頭暈、頭痛，伴惡心。再次急診復(fù)查頭顱CT較前無(wú)改變。近幾日尿量增至每日4000ml左右。
既往史：高血壓病10余年，未服藥，未監(jiān)測(cè)。查體：BP132/78mmHg，顏面、四肢無(wú)水腫。查血鈉122mmol/L。血漿滲透壓258mOsm/kg·H2O。尿鈉85mmol/L，尿滲透壓328mOsm/kg·H2O。腎功能、甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇均正常。
分析思路：
1.第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280 mOsm/kg.H2O，存在低滲性低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥
2.第二步（容量判斷）：血壓132/78mmHg，盡管既往有高血壓病史多年，但近期基礎(chǔ)血壓值不詳，且查體未見(jiàn)外周水腫或皮膚顯著干燥，因?yàn)榭紤]等容量可能性大，但未確定；
3.第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉。
4.第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100 mOsm/kg.H2O，排除了精神性煩渴、嗜酒等導(dǎo)致的低鈉血癥。
到此可以明確的是患者存在低滲性低鈉血癥伴高尿鈉和尿滲透壓增高，似乎與例1類似。但該患者有一個(gè)無(wú)法忽視的特點(diǎn)：尿量顯著增多。進(jìn)一步測(cè)中心靜脈壓為6cm H2O（正常低限），而血ADH水平正常，BNP輕度升高。進(jìn)行限水（每日飲水＜1000ml）后2天患者血鈉進(jìn)一步降至118mmol/L，血壓降至122/64mmHg，且出現(xiàn)頭痛、嗜睡等癥狀。故此例患者的血容量應(yīng)該是降低的，這種降低源自外傷導(dǎo)致的腦耗鹽綜合征繼而引發(fā)腎性失鈉，最終導(dǎo)致低容量低滲透性低鈉血癥。
小結(jié)：
1.腦耗鹽綜合征多見(jiàn)于急性腦血管疾?。ㄒ灾刖W(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)）。
2.腦耗鹽綜合征和SIADH的核心區(qū)別在于：機(jī)制上前者是失鈉，后者是潴水；臨床區(qū)別在于前者是低容，后者是高容或等容；前者限水后病情加重（或補(bǔ)液后減輕），后者則相反。
3.腦耗鹽綜合征導(dǎo)致的多尿與尿崩癥的區(qū)別在于：前者尿鈉和尿滲透壓升高，血鈉降低；后者相反。
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