世界上大約有10%的成年人口存在慢性腎臟病，而維持性透析治療以及腎移植需要很大的經(jīng)濟(jì)支出，所以營養(yǎng)療法正越來越成為一種慢性腎臟病的重要治療策略。11月份出版的新英格蘭雜志中，Kalantar-Zadeh K教授等人回顧盤點了目前慢性腎臟病患者的營養(yǎng)管理知識。
隨著慢性腎病的進(jìn)展，食物和自身蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的含氮產(chǎn)物不斷累積，可能會導(dǎo)致味覺、嗅覺產(chǎn)生變化，食欲下降。而在尿毒癥影響下，小腸上皮細(xì)胞、微生物功能發(fā)生失調(diào)，可能會導(dǎo)致胃腸道的營養(yǎng)吸收功能失常。肌肉組織和脂肪組織的萎縮也可能會隨著腎功能的衰退而進(jìn)展。因此，慢性腎病患者常常存在蛋白質(zhì)-熱量耗損（Protein-energy wasting, PEW），并需要飲食調(diào)整。
圖片來源：拍信
除了飲食調(diào)整，營養(yǎng)療法可以幫助控制尿毒癥及其部分并發(fā)癥，如水電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，水鈉潴留，礦物質(zhì)和骨代謝異常等等。事實上，在病人有意愿的情況下，營養(yǎng)干預(yù)甚至可以作為一種保守治療方法，來延遲透析開始的時間甚至避免透析治療。
下文將從幾個方面來回顧點評成人慢性腎臟病營養(yǎng)治療。
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蛋白質(zhì)
攝入的蛋白質(zhì)的質(zhì)量和數(shù)量是否是腎臟病的危險因素一直存在爭議。實驗提示，蛋白質(zhì)每日攝入量長期超過1.5克/公斤體重可能會引起腎小球高濾過，以及促炎癥反應(yīng)基因表達(dá)，而后者被認(rèn)為是腎臟病的危險因素。 另一方面來說，高蛋白飲食是一個廣為應(yīng)用的減肥增肌方法，而已有證據(jù)表明它會加重高血壓以及糖尿病人群的蛋白尿。不過它對腎臟的影響尚不清楚。
為什么蛋白質(zhì)攝入量及攝入種類會影響慢性腎病的潛在風(fēng)險呢？動物模型告訴我們，低蛋白攝入會使入球動脈相對收縮，并降低腎小球球內(nèi)壓，而高蛋白攝入則會使入球動脈相對擴張，進(jìn)而提高腎小球濾過率。長此以往，超濾狀態(tài)會損傷剩余的腎小球功能。 因此，低蛋白飲食在慢性腎病人群中被認(rèn)為存在作用于腎前的效應(yīng)，能增強血管緊張素通路調(diào)節(jié)器的作用，進(jìn)而舒張出球動脈并最終降低球內(nèi)壓力。
但臨床試驗上的結(jié)果略有分歧。MDRD研究（The Modification of Diet in Renal Disease study）表明，低蛋白飲食減緩慢腎臟疾病的進(jìn)展的作用極為微弱。不過這個研究存在諸如樣本量小，隨訪時間短等很多問題。其他大多數(shù)臨床試驗以及納入了MDRD研究的meta分析都提示，限制蛋白質(zhì)攝入量對腎臟病的治療有益。
近期有一隊列研究用食物頻率問卷法得到的結(jié)果表明，紅肉及加工肉制品如培根、火腿、腌肉等與慢性腎病危險度增高相關(guān)，而含有較多豆類、堅果和低脂食品的飲食危險度較低。
綜上所述，目前的證據(jù)支持低蛋白飲食能減少蛋白尿，而其降低球內(nèi)壓的作用對各種蛋白尿及CKD早期腎功能缺陷發(fā)生前，尤其是過往一直為高蛋白飲食的患者，有重要意義。
另一方面限制蛋白質(zhì)攝入也能減少尿素產(chǎn)生，從而減輕氮質(zhì)血癥，同時也會減少其他尿毒癥毒素的產(chǎn)生。
雖然尿毒癥的癥狀能一定程度上通過低蛋白攝入減輕，但如果把它作為避免進(jìn)入透析的治療方法，則尚需要更多研究來檢驗其有效性和安全性。
目前來說每公斤體重每日0.6-0.8的蛋白攝入在eGFR<45ml/1.73m2的人群及蛋白尿>0.3g/d的人群中是最常被推薦的。而極低蛋白飲食(<0.6g/kg.d)加上必須氨基酸或其酮酸的方案也在運用。高潛在風(fēng)險人群如腎切除術(shù)后、糖尿病、高血壓、多囊腎患者則可能受益于<1g/kg.d的蛋白攝入帶來的低球內(nèi)壓。對于成年人來說0.6g/kg.d的攝入量很少導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)惡化。低蛋白質(zhì)飲食的安全性和依從性可以通過提供足夠的熱量（30-35kcal/kg.d）來提高。
2
水鈉
在高鹽飲食、潛在高血壓或者大于55歲人群中，飲食中鈉的攝入量和血壓水平的關(guān)系十分顯著。但是由于限制鹽攝入的心血管試驗大多除外了腎臟病患者，所以低鹽對腎臟病的作用還不是很清楚。
各觀察性研究中，飲食中食鹽攝入量和腎臟病進(jìn)展之間的關(guān)系各不相同。一個2016年發(fā)表的研究分析比較了3939名患者及其一系列的尿樣，結(jié)果提示高尿鈉（>4.5g/d）的患者相較低尿鈉患者（<2.7g/d）死亡風(fēng)險增加45%，疾病進(jìn)展風(fēng)險增加54%。此外，心血管事件在鈉攝入量大于4g/d人群中發(fā)生率明顯增加。
雖然心血管疾病患者中，推薦的每日鈉攝入量通常為2.3g，但是目前沒有證據(jù)表明腎臟病患者會受益于這么低的食鹽攝入水平。因此，通常來說，腎病患者的推薦每日鈉攝入量為4g，有水鈉潴留或蛋白尿的患者推薦量則為每日3g。失鹽性腎病的患者則不推薦嚴(yán)格的鈉攝入控制。
腎功能不全的患者通常產(chǎn)生等滲尿，因此對于CKD3期患者，推薦每日液體入量不超過1.5升，以避免低鈉血癥。在高溫或其他引起大量不感性失水的情況下，這一限制應(yīng)該放寬。對有癥狀性水鈉潴留或者低鈉血癥傾向的患者，通常會用袢利尿劑等加以輔助，因為這類情況發(fā)生后，通常預(yù)后較差。
3
鉀
新鮮蔬菜水果等富含鉀的食物對大多數(shù)人來說是一個非常健康的選擇，它們的纖維、維生素等物質(zhì)較多，并且消化代謝后產(chǎn)酸少。一些大型心血管疾病或糖尿病高危人群的隊列研究顯示高尿鉀與除高血鉀之外所有腎臟并發(fā)癥的低發(fā)生率相關(guān)，因此通常來說，對包括有高潛在腎臟病發(fā)病風(fēng)險的人在內(nèi)的健康成年人來說，每日推薦鉀攝入量為4.7g。然而，高鉀攝入對CKD分級較高的患者來說卻是一個疾病進(jìn)展的危險因素，并且這一風(fēng)險獨立于血鉀水平。
▲一個紅薯包含高達(dá)694毫克的鉀
另外，在流行病學(xué)調(diào)查中，較低的血鉀水平（<4.0mmol/l）和較高的血鉀水平（＞5.5mmol/l）均與腎臟病的快速進(jìn)展相關(guān)。因此，對有高鉀血癥，尤其是同時有較高CKD分級的患者推薦限制鉀攝入。對有高血鉀傾向的患者，推薦的每日鉀攝入量為<3g。
4
磷
對一般人群來說，高血漿磷水平和腎臟病高發(fā)病風(fēng)險相關(guān)。在CKD1、2、3期患者中，高血磷通常不太明顯，因為循環(huán)和組織中的甲狀旁腺激素和FGF-23水平會相對升高，并增加尿磷排出。但是升高的甲狀旁腺激素和FGF-23可以造成腎性骨病，左室肥厚，血管鈣化甚至通過血管和小管間質(zhì)損傷而加速腎臟病進(jìn)展。因此，就算病人沒有明顯的高血磷，控制磷鹽攝入也十分重要。
▲每100g南瓜子仁含磷1159mg
低蛋白飲食也能一定程度上減少磷攝入，但其效果有限，且與所蛋白種類有關(guān)。例如雞蛋的蛋清和蛋黃的蛋白質(zhì)含量分別是3.6g和2.7g，而磷/蛋白質(zhì)比則分別是1-2和20-30。此外，胃腸道對植物來源的磷吸收率低于肉類來源。
綜合各種因素，對有中后期腎臟病的病人推薦的每日磷攝入量限制為800mg，具有高磷/蛋白質(zhì)比值的食物。如加工食品等應(yīng)該盡量避免食用。但是，對于CKD5期接受透析或者蛋白質(zhì)-熱量耗損高風(fēng)險的患者來說，過于嚴(yán)苛地通過控制蛋白來減少磷攝入可能會導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，個體化的營養(yǎng)方案聯(lián)合磷結(jié)合劑可能是最佳選擇。
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鈣和維生素D
腎功能不全相關(guān)性的1，25二羥維生素D3的減少，經(jīng)消化道吸收的鈣相對減少。但是，離子鈣的被動擴散可能導(dǎo)致鈣失衡，而這一失衡又可能因為甲狀旁腺亢進(jìn)引起的尿鈣排出減少而加重。消化道的鈣吸收特性與不同來源的鈣元素解離常數(shù)及生物利用度有關(guān)，舉例來說，鈣的檸檬酸鹽比醋酸鹽更容易吸收。
有兩個研究提示，對3,4期慢性腎病患者來說每日800-1000mg的鈣元素攝入能夠維持使鈣平衡水平穩(wěn)定。因此，雖然沒有腎病的患者每日鈣鹽攝入量為1000-1300mg，對中后期慢性腎臟病患者，每日所有來源的鈣元素攝入總量800-1000mg是足夠的。
維生素D類似物除了與腎性骨病相關(guān)之外，在一些研究中還與蛋白尿減少相關(guān)。盡管慢性腎病患者的維生素D需求量和效果在不同人種亞群中略有不同，除天然維生素D以外，仍然需要使用羥化的維生素D制劑以控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
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素食與纖維
以植物為主的飲食相比以肉類為主的飲食不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)、可吸收磷較少，纖維素和單飽和脂肪酸、鉀等較多，且有助于倡導(dǎo)運動，而適當(dāng)通便可以排出部分含氮廢物。有研究表明大于50%植物構(gòu)成的飲食與較好的預(yù)后相關(guān)。同時，也有動物模型表明，植物來源的蛋白質(zhì)可以減少慢性腎病患者的心臟損害。
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碳水化合物和脂肪
非精制的碳水化合物在日常飲食中能量占比通常過半，而在低蛋白飲食中，這一比例可能更高。對腎病患者，碳水化合物的攝入應(yīng)與和高纖維含量相結(jié)合（如全麥面包、雜糧麥片、燕麥和果蔬等），從而減少飲食中的蛋白質(zhì)及磷，和肌酐、尿素的產(chǎn)生。這種飲食也被認(rèn)為有助于促進(jìn)益腸道菌群生產(chǎn)、減少便秘等。
各類脂肪中，不飽和脂肪酸可能較為有益。例如，研究提示，n-3多不飽和脂肪酸可能可以減少糖尿病和高脂血癥患者的蛋白尿并保護(hù)腎功能。另外，目前沒有足夠證據(jù)顯示低脂飲食能夠改善腎臟病預(yù)后。
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微量元素
一些微量元素不足可能會加重氧化負(fù)擔(dān)、炎癥和心血管疾病風(fēng)險。近期也有研究顯示每日800微克的葉酸聯(lián)合依那普利治療組相對單純使用依那普利組疾病進(jìn)展較慢。慢性腎病的實驗?zāi)Ｐ蛣t提示補充維生素K可以減慢血管鈣化。
參考文獻(xiàn)：
Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. N Engl J Med 2017;377:1765?1776.
文章作者：黃曉涵，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心；
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