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首先我們來明確 2 個常用術(shù)語：

糖尿病腎?。―N）：用于描述由于 DM 引起的高血糖導(dǎo)致的腎小球并發(fā)癥，最終導(dǎo)致明顯的蛋白尿，高血壓和腎性水腫。

糖尿病腎臟疾?。―KD）：由 DM 引起的腎臟疾病的推測性診斷。DN 或糖尿病性腎小球病變只能通過腎臟活檢明確診斷，而 DKD 在腎活檢傳統(tǒng)指征發(fā)展之前可能會存在很長一段時間。

DKD 患者腎活檢后肯定為 DN 嗎？

當(dāng)然不是！

有研究表明，并非所有患 DKD 的人都會在腎臟活檢中顯示 DN 的病理特征。

在來自 2 型 DM 的 DKD 患者中進(jìn)行的活檢系列證實了腎臟病理異質(zhì)性，包括僅表現(xiàn)為 DN，僅為非糖尿病性腎臟病變和在 DN 背景下的非糖尿病性腎臟病變 [1,2]。

DKD 在 1 型 DM 患者中的病程更可預(yù)測。許多縱向隊列研究報告，僅在 1 型 DM 診斷后 5 年，出現(xiàn)白蛋白尿（≥ 30 mg /天）患者人數(shù)顯著增加 [3,4,5]。如果不采取特殊干預(yù)措施，80% 持續(xù)微量白蛋白尿患者會在 10-15 年內(nèi)發(fā)展為臨床白蛋白尿（> 300 mg /天），在這些人群中 50% 在 10 年內(nèi)進(jìn)展至 ESKD，20 年內(nèi)有 75% 進(jìn)展至 ESKD[6]。

然而，在許多 2 型 DM 的個體中，DKD 顯然不遵循由腎小球高濾過發(fā)展為持續(xù)性白蛋白尿的經(jīng)典模式。

在診斷為 2 型 DM 的患者中，有 6.5% 在診斷時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)升高的白蛋白尿，這表明自高血糖發(fā)生以來 DM 的出現(xiàn)被推遲了大約 8 年。此后，據(jù)估計每年約有 2% 患者從正常白蛋白尿發(fā)展到微量白蛋白尿，并從微量增加到臨床蛋白尿。在診斷后的 15 年，約 40% 的患者會發(fā)展為白蛋白尿，約 30% 的患者 eGFR 會降低至 <60 ml/min 或血清肌酐水平增加一倍 [7]。

2020 年亞太腎病協(xié)會臨床實踐指南 [8] 建議：腎臟活檢不常規(guī)用于診斷糖尿病腎臟疾病。如果存在 DM 經(jīng)典病情特征，則無需進(jìn)行腎臟活檢來診斷 DKD；如果非典型表現(xiàn)可能提示存在 NDKD，則應(yīng)考慮進(jìn)行腎臟活檢，指征如下：

缺少典型的時間順序，例如：
1 型 DM 病程不足 5 年出現(xiàn)蛋白尿。
出現(xiàn) eGFR 快速下降。
出現(xiàn)尿白蛋白快速增加或快速進(jìn)展至腎病綜合征。
活性尿沉渣中出現(xiàn)紅細(xì)胞和細(xì)胞管型。
存在非糖尿病性腎臟疾病的全身性癥狀或體征。
1 型糖尿病患者不伴視網(wǎng)膜病變。

DM 患者中 NDKD 的患病率差異很大，具體取決于不同研究人群的區(qū)域和/或種族差異，選擇標(biāo)準(zhǔn)和腎活檢適應(yīng)征 [9,10,11]。

對患有 DM 的個體進(jìn)行腎臟活檢的薈萃分析表明，不同報告之間 DKD 的患病率差異很大，占所有病例的 7% 至 94%[12]。NDKD（3-83%）和混合形式（4-46%）觀察到相似的變異性，其中 NDKD 包括 IgA 腎?。↖gAN）（3-59%），膜性腎?。∕N）（7-35%），局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）（17-38%）和急性間質(zhì)性腎炎（AIN）（18-49%）。

DM 患者中 NDKD 的主要類型因國家和種族而異。MN 和 IgAN 是亞洲 [13,14,15] 和克羅地亞人群 [16] 中兩個最常見的組織病理學(xué)類型。

最近的一項多中心的，腎臟活檢數(shù)量最多的中國研究發(fā)現(xiàn)，DM 患者中位于領(lǐng)先地位的兩種 NDKD 類型同樣是 MN 和 IgAN[9]。然而，F(xiàn)SGS 在發(fā)達(dá)國家（如美國和新西蘭）中更為普遍 [10,17]，反映出同一地區(qū)的腎小球腎炎頻譜相似。

相比之下，AIN 是馬來西亞和印度 NDKD 的主要類型 [18,19]，而另一系列報道急性腎小管壞死的發(fā)生率很高 [10]。這種差異可能反映了不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)和研究設(shè)計，報告偏倚，地理和種族差異以及不同活檢標(biāo)準(zhǔn)。

不伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的 DKD 肯定不是 DN？

當(dāng)然不是！

有學(xué)者分別對 323 位和 1,906 位 1 型和 2 型 DM 患者進(jìn)行研究表明，糖尿病性視網(wǎng)膜病的存在與 1 型 DM 的白蛋白尿之間似乎存在一定的相關(guān)性，在 2 型 DM 中沒有觀察到這種關(guān)聯(lián)，其中 47.5% 的人白蛋白尿嚴(yán)重增加且沒有視網(wǎng)膜病變的證據(jù) [20]，提示 2 型 DM 患者缺乏視網(wǎng)膜病變并不意味著不存在包括 DKD 在內(nèi)的腎臟異常。

在對 370 名 2 型 DM 患者的單中心分析中，對 35 人可用的腎臟活檢進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn) 27 名具有 DKD 組織學(xué)特征的個體中只有 15 名（糖尿病性視網(wǎng)膜病變），而 8 名 NDKD 的研究對象均未患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變，在沒有 DKD 的情況下，如果沒有糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則陰性預(yù)測值僅為 40%[21]。同一組繼續(xù)分析了 93 例 2 型 DM，持續(xù)白蛋白尿且無視網(wǎng)膜病變的人中 52 例（56%）進(jìn)行腎活檢，并且僅在 69% 的活檢樣本中發(fā)現(xiàn)了 DKD 的組織學(xué)特征，與人口統(tǒng)計學(xué)，臨床或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)無相關(guān)性 [22]，強(qiáng)調(diào)了腎臟活檢在區(qū)分 DKD 和 NDKD 方面的重要性。

這些發(fā)現(xiàn)表明，視網(wǎng)膜病變并不總是提示腎病的指標(biāo)，而視網(wǎng)膜病變的存在是影響腎功能的不良預(yù)后因素。

因此，DKD 患者不存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變應(yīng)引起我們懷疑，即腎臟疾病是否是非 DM 所致，尤其是 1 型 DM 患者。但是，如果根據(jù)病史，物理或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果沒有其他佐證或癥狀，通常幾乎沒有活檢的指征。

綜上所述，2 型 DM 患者警惕 NDKD 的可能，2 型 DM 不伴視網(wǎng)膜病變的患者并不意味著不存在包括 DKD 在內(nèi)的腎臟異常。

策劃 | 靜姝

投稿 | 503356829@qq.com

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