急性心肌梗死起病兇險(xiǎn)，在發(fā)生發(fā)展中，又常伴多個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，究竟該如何處理？

1、心律失常

心律失常是 AMI 后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，見(jiàn)于 75%～95% 的患者，多發(fā)生于起病后 1～2 周內(nèi)，尤以 24 小時(shí)最多見(jiàn)。

急性期心律失常是基礎(chǔ)病變嚴(yán)重的表現(xiàn)，如持續(xù)心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。

快速性心律失常以室性早搏多見(jiàn)，可發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)（室顫），導(dǎo)致心臟驟停、猝死；

緩慢性心律失常易發(fā)生于下壁心肌梗死和右冠狀動(dòng)脈再灌注治療中，如：心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

處置：

· 室顫或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫；單形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時(shí)，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。

· 對(duì)于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合 β 受體阻滯劑治療。

· 對(duì)無(wú)癥狀室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間 ＜ 30 秒）和加速性室性自主心律，不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但長(zhǎng)期口服 β 受體阻滯劑藥物將提高 AMI 患者遠(yuǎn)期生存率。

· 對(duì)于室上性快速心律失常（如房顫）可選用 β 受體阻滯劑、洋地黃類(lèi)（需注意 AMI 24 小時(shí)內(nèi)禁用）等藥物治療；治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用同步直流電復(fù)律，治療過(guò)程中應(yīng)充分重視抗凝治療。

· 對(duì)于伴有低血壓的心動(dòng)過(guò)緩（心率 ＜ 50 次/分，可能減少心肌灌注），可靜脈注射硫酸阿托品 0.5～1 mg，如療效不明顯，幾分鐘后可重復(fù)注射，最好是多次小劑量注射；不推薦使用異丙腎上腺素。

· 對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯，二度 Ⅰ 型和 Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯以及并發(fā)于下壁 MI 的三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率 > 50 次/分且 QRS 波不寬者，不需要處理，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；

對(duì)于二度 Ⅱ 型或三度房室傳導(dǎo)阻滯 QRS 波增寬者、三度房室傳導(dǎo)阻滯心率 < 50 次/分，伴有明顯低血壓或心力衰竭等，需行臨時(shí)起搏治療。

2、心力衰竭

心力衰竭以急性左心衰竭為主，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，發(fā)生率約為 20%～48%。

心肌細(xì)胞在缺血的情況下發(fā)生持續(xù)性凋亡，引起心肌重塑、左室重構(gòu)，導(dǎo)致左室射血分?jǐn)?shù)降低，從而心功能減低；心律失?；驒C(jī)械并發(fā)癥也可導(dǎo)致心功能降低。

處置：

· 及早開(kāi)通堵塞血管、減少梗死范圍是預(yù)防 AMI 后心衰的主要措施，一般不主張?jiān)?AMI 24 小時(shí)內(nèi)給予洋地黃制劑（有增加室性心律失常的危險(xiǎn)）。

· 心力衰竭（Killip II 級(jí)）時(shí)，給予利尿劑治療（如靜脈注射呋塞米 20～40 mg，必要時(shí) 1～4 小時(shí)重復(fù) 1 次），靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物，但需避免低血壓發(fā)生。

· 心力衰竭（Killip III 級(jí)）時(shí)，除適量應(yīng)用利尿藥和靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥物，應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣治療；當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺 [ 5～15 ug/(kg·min) ] 或多巴酚丁胺。

· 在能耐受的情況下，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用 ACEI，不能耐受者則改用 ARB；應(yīng)注意避免過(guò)度利尿?qū)е碌脱萘亢碗娊赓|(zhì)紊亂，合并右室梗死者不宜使用硝酸甘油。

3、心源性休克

心源性休克多在起病后數(shù)小時(shí)至 1 周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于 20% 的患者。注意疼痛期血壓下降常見(jiàn)，可持續(xù)數(shù)周后再上升，未必是休克。

處置：

首先補(bǔ)充血容量：

· 如中心靜脈壓低，在 5～10 cm H?0 之間，肺毛細(xì)血管楔壓在 6～12 mmHg 以下，心輸出量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或 5%～10% 葡萄糖液。

· 輸液后如中心靜脈壓上升 > 18 cm H?O，肺毛細(xì)血管楔壓 > 15～18 mmHg，則應(yīng)停止。

· 補(bǔ)充血容量，血壓仍不升，而肺毛細(xì)血管楔壓和心輸出量正常時(shí)，提示周?chē)軓埩Σ蛔?，可選用血管收縮藥，如多巴胺 [ < 3ug/(kg·min) 可增加腎血流量；嚴(yán)重低血壓時(shí)，以 5～15 ug/(kg·min) 靜脈滴注 ]。

· 經(jīng)上述處理，血壓仍不升，而肺毛細(xì)血管楔壓增高，心輸出量低，或周?chē)茱@著收縮，以至四肢厥冷，并有發(fā)紺時(shí)，可用血管擴(kuò)張藥（如硝酸甘油）以改善休克狀態(tài)。

糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血、保護(hù)腎功能、聯(lián)合使用機(jī)械輔助裝置等也是治療心源性休克的手段。

4、機(jī)械性并發(fā)癥

心肌梗死后機(jī)械性并發(fā)癥包括心臟游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂、室壁瘤。

· 心臟游離壁破裂常在起病 1 周內(nèi)出現(xiàn)，占心肌梗死患者死亡的 10%。典型表現(xiàn)包括持續(xù)性心前區(qū)疼痛、心電圖 ST-T 改變，迅速進(jìn)展的血流動(dòng)力學(xué)衰竭、急性心臟壓塞和電機(jī)械分離，常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡；

亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或粘連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血流動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征。

處置：需通過(guò)外科手術(shù)修補(bǔ)。

· 室間隔穿孔比心室游離壁破裂少見(jiàn)，約有 0.5%～2% 的 MI 患者會(huì)發(fā)生室間隔穿孔，常發(fā)生于 AMI 發(fā)病后 3～7 天，表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸骨左緣粗糙的全收縮期雜音或可觸及收縮期震顫，或伴有心源性休克和心力衰竭。

處置：如無(wú)心源性休克，血管擴(kuò)張劑可產(chǎn)生一定的改善作用，但 IABP 輔助循環(huán)最有效；對(duì)伴有心源性休克患者，緊急外科手術(shù)（經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔修補(bǔ)術(shù)）可提供生存的機(jī)會(huì)。

· 乳頭肌功能不全或斷裂總發(fā)生率可高達(dá) 50%，以乳頭肌功能不全多見(jiàn)，乳頭肌斷裂極少見(jiàn)，多發(fā)生在二尖瓣后內(nèi)乳頭肌，故在下壁 MI 中較為常見(jiàn)。

處置：

乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流宜在血管擴(kuò)張劑聯(lián)合 IABP 輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。

· 室壁瘤多累及左心室心尖部，發(fā)生率 5%～20%，見(jiàn)于 MI 范圍較大的患者，常于起病數(shù)周后才被發(fā)現(xiàn)。

處置：

發(fā)生較小室壁瘤的患者可無(wú)癥狀與體征，但發(fā)生較大室壁瘤患者，可出現(xiàn)頑固性充血性心力衰竭以及復(fù)發(fā)性、難治的致命性心律失常和血栓形成，可行外科切除術(shù)。

5、栓塞

栓塞發(fā)生率 1%～6%，見(jiàn)于起病后 1～2 周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞；也可因下肢靜脈血栓部分脫落所致，產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞，大塊肺栓塞可導(dǎo)致猝死。

處置：AMI 合并 LVT 形成的患者，血栓脫落造成缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，需口服抗凝藥物至少 3 個(gè)月?

6、心肌梗死后綜合征

心肌梗死后綜合征，發(fā)生率約 1%～5%，在心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，其中表現(xiàn)最多且最嚴(yán)重的是心包炎。

早期心包炎發(fā)生于心肌梗死后 1～4 天內(nèi)，發(fā)生率約為 10%。常發(fā)生在透壁性 MI 患者中。臨床上可出現(xiàn)一過(guò)性的心包摩擦音，伴有進(jìn)行性加重胸痛，疼痛隨體位而改變；

后期心包炎發(fā)病率為 1%～3%，于 M1 后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，并可反復(fù)發(fā)生。

處置：

心肌梗死后綜合征發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確，推測(cè)為自身免疫反應(yīng)所致。嚴(yán)重病例必須用 NSAIDs 或皮質(zhì)類(lèi)固醇短程沖擊治療，但應(yīng)用不宜超過(guò)數(shù)天。