2020年6月，南京的馮先生家小孩突然被查出患有一種非常特殊的疾病，好在馮先生之前為孩子購買了商業(yè)保險，于是經(jīng)醫(yī)院治療出院后，馮先生就向中國太平洋保險公司申請了理賠。然而讓馮先生沒有想到的是，保險公司提出理賠可以，但賠完這次之后，雙方必須解約。
還有這種操作，到底是怎么回事呢？
原來馮先生家人給小孩購買的是中國太平洋人壽保險公司推出的人身保險套餐，其中包括30000元/年的《至尊鑫滿意年金保險分紅型》，100元/年的《傳世贏家終身壽險萬能型》以及444元/年的《樂享百萬醫(yī)療》保險，購買時間是2020年1月1號5月中旬。
馮先生家小孩兒腦部被查出病變，并在6月份接受了手術(shù)治療。小孩一生病的時候呢，馮先生就把這個事情反映給了這個太平洋保險公司，然后太平洋保險公司的業(yè)務(wù)員也是再6月3號進行了報案。
6月22號，馮先生把出院小結(jié)，出院發(fā)票等全部材料提供給了太平洋公司的理賠部。
馮先生說，其實這次看病花費并不多，扣除醫(yī)保報銷之后，也就在18000元左右。但在醫(yī)生的出院小結(jié)上有一句說明，醫(yī)生希望家長帶小孩兒到質(zhì)子重離子醫(yī)院接受后續(xù)治療。這筆費用需要多少錢還不確定，但是肯定要遠遠超過這次的18000元。正因為這條，保險公司明確提出要提前解約，如果馮先生一家接受，保險公司立馬賠付；如果馮先生不接受理賠之后解約，那保險公司就拒絕理賠只退還所交保費。
對于保險公司的做法，馮先生表示不能接受，所購買的百萬醫(yī)療保險，是一年的服務(wù)保障，現(xiàn)在我小孩生病是在6月份，那保險公司現(xiàn)在跟我解約，實際上我買了一年的服務(wù)，保險公司才服務(wù)了半年，這是完全不符合常理的做法。
簽約一年為何半途解約？保險公司的理由是什么？記者陪同馮先生找到保險公司理賠部相關(guān)服務(wù)人員。該理賠專員表示：馮先生在投保之前，投保人沒有如實告知小孩此前就有其他疾病住院的經(jīng)歷。
難道是馮先生隱瞞孩子的既往病史，“帶病投?！?？
馮先生表示，孩子半年內(nèi)生病有兩種：第一個是支氣管炎住院；第二個是做了一個斜視的矯正手術(shù)。這兩個病跟他孩子6月份生的這個病是風(fēng)馬牛不相及的疾病。
并且小孩投保前的健康狀況，我們是如實告訴購買保險的業(yè)務(wù)員的。
原來在投保之前，該保險公司的業(yè)務(wù)員曾多次邀請他老婆和小孩到郊區(qū)游玩，對于小孩斜視的狀況是清楚的。并且如果說在投保30天內(nèi)的等待期，你認(rèn)為我們小孩不能投保，那很簡單，把錢退給我，我也不是不能理解。但是現(xiàn)在這個醫(yī)療合同生效也有半年多了，你保險公司這時候在說這些東西，那我肯定是不能接受的。
太平洋人壽保險公司解釋，雖然小孩這次生的病確實和此前病史確實沒有關(guān)系，但當(dāng)事人沒有事先告知既往病史，他們就有理由拒絕理賠。而雖然馮先生一再強調(diào)事先已經(jīng)向業(yè)務(wù)員說明，但是合同上白紙黑字上并沒有體現(xiàn)，無法采信馮先生的說辭。
最后幾經(jīng)爭論之后，該公司一位負(fù)責(zé)人告訴記者，考慮到馮先生小孩的疾病確實比較突然，此前他們已經(jīng)同意在這次理賠之后再進行解約，但馮先生認(rèn)定保險公司涉嫌違規(guī)，并且已經(jīng)向銀保監(jiān)會投訴，目前只能等待相關(guān)部門最終的調(diào)查結(jié)論，到時候在決定這件事最終會得到什么樣的結(jié)果。
此次案件最大的爭議就是，保險理賠難道不是按照合同約定進行的嗎，怎么到賠付的時候保險公司可以隨意決定賠與不賠，甚至附加以“解約”不承擔(dān)后期保障服務(wù)“威脅”客戶，同意就賠，不同意就“拒賠退費”呢，難道保險公司真就是“騙人的”？
先別著急下結(jié)論，我來分析一下這個案例暴露的一些問題
01馮先生為孩子購買的保險構(gòu)成
02保險公司“提條件才理賠”是否合理
03馮先生要怎么保護自身利益
04本次案例對我們的啟示
從案例對馮先生為孩子購買的保險中我們可以看到，馮先生是為孩子購買的理財型年金險附加萬能賬戶搭配百萬醫(yī)療險的組合，按照投保日期可以看出，這應(yīng)該是2020年中國太平洋保險公司開門紅的主力推薦“險種組合”。
大家都知道，已到各家保險公司開門紅期間，它們最主要的推薦險種就是這類理財類的年金險，這類險種很好的迎合了我國群眾與生俱來的“儲蓄習(xí)慣”，為應(yīng)對未來專項用錢的剛需提供一定的抗擊“通貨膨脹”的能力，加上捆綁的百萬醫(yī)療險就可以達到“理財+醫(yī)療”的雙重的保障目的。
年金險的優(yōu)勢我這里就不多介紹，但是大家要注意年金險的一些弊端，比如投入本金大，回報周期較長，短期內(nèi)不能靈活使用，如果沒有保障類保險作為基礎(chǔ)，千萬不要選擇購買年金保險。
本次案例中就暴露出這樣的問題，馮先生的孩子究竟得了什么病，我沒有查到，但從醫(yī)生給出后期建議到“質(zhì)子重離子醫(yī)院”進行治療就足以看出，馮先生的孩子罹患的十有八九是腦部相關(guān)的惡性腫瘤，因為質(zhì)子重離子就是針對特定惡性腫瘤治療目前最先進的醫(yī)院。
這里就暴露出這樣一個問題，如果沒有保障類保險做基礎(chǔ)，而選擇直接購買年金保險，馮先生會面臨什么呢？
年金類保險是理財保險，不提供疾病風(fēng)險保障。
所以馮先生為孩子購買的這份理財險，不僅之前投入的本金不能變現(xiàn)，以后還要繼續(xù)繳納保費。你想孩子現(xiàn)在等錢治病，哪里還有閑錢繳納這個保費，并且年金險本金投入往往都不小，像馮先生一年3萬的保費怎么交？但是如果不交就只能選擇退保，退保就是單方面違約，之前繳納的保費能退多少？也就50%左右，白白損失一半的本金。
那么如果馮先生為孩子購買的主險為重大疾病保險又會是什么樣，做個假設(shè)購買的是30萬保額的重大疾病，起碼可以賠付30萬，雖然不一定夠用，但也可以應(yīng)急一段時間。
馮先生才買一年的年金險其實損失還不算大，我見過很多的客戶購買年金險已經(jīng)4-5年的時間，而自身仍然沒有重大疾病保險，這個時候不幸罹患重大疾病，年金險依然只能被迫退保，本金損失不說，這幾年本質(zhì)上沒有帶來任何的購買價值，里外里虧損的更多。
很多人就是這樣，“重利益不重保障”。
年金險舍得幾萬，十幾萬的投入，而保障險一年幾千，上萬卻不舍得投入。這是嚴(yán)重把購買保險的順序搞亂，帶來的后果是非常嚴(yán)重的。所以沒有基礎(chǔ)的保障類保險，直接購買年金險本質(zhì)就是一個“笑話”，你是在拿自己錢跟自己在開一個很大的玩笑。
有人會說，不是還附加了百萬醫(yī)療，可以提供住院花費的報銷保障嗎？難道一個人罹患重大疾病就僅僅是住院花費的問題？即便住院能全部報銷，你是不是要先有錢墊付醫(yī)療費呢？出院后的經(jīng)濟收入損失怎么辦？康復(fù)期的開銷怎么辦？
再說百萬醫(yī)療險也不是萬能的，就說這個質(zhì)子重離子治療。
在我國目前僅有上海一家質(zhì)子重離子醫(yī)院，從醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)上看，治療惡性腫瘤一個療程要30-40萬左右，一般需要3-4個療程，而且這些費用不能走醫(yī)保，也就是說光治療費最少要自費100萬打底。
好了，醫(yī)保不能報，那就得通過百萬醫(yī)療險來提供報銷保障了吧。有些百萬醫(yī)療險確實可以提供這項保障報銷的服務(wù)，但有些百萬醫(yī)療險是沒有的。即便能提供這項保障服務(wù)，首先從治療手段上就有相應(yīng)的限制，不是所有的治療手段都可以報銷；其次還是先行墊付在報銷的順序問題，你得現(xiàn)有那些錢給醫(yī)院對吧；最后即便上面兩個問題都解決了，該醫(yī)院先期要經(jīng)過專家組評估是否能夠接收，這是需要時間的，你挺不挺得過是一說，能不能找到渠道進入該醫(yī)院又是另一說，全國現(xiàn)在就一家，你就想象進入的難度吧。
所以說現(xiàn)在百萬醫(yī)療險對于質(zhì)子重離子治療這塊，噱頭要遠遠大于實際應(yīng)用，想要百萬醫(yī)療險在這方面發(fā)揮應(yīng)有的作用還有很長的一段過程。
上面介紹的是一般我們買保險的配置順序問題，案例中最大的核心問題是百萬醫(yī)療險的實際賠付問題。為什么中國太平洋連第一次18000的治療費都不肯報銷，甚至“不要臉”的提出要客戶明確解約才能報銷此次費用，還以此“威脅”客戶不同意解約就拒賠只能退費。
首先保險公司“拒賠”一定有自己“合理”的理由，本次案例中的理由就是投保人“帶病投?！?/strong>。保險公司的保單是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的的合同，既然是合同，一切自然要以合同內(nèi)容中的條款和相關(guān)約定為準(zhǔn)。在理論上并沒有什么過錯，但是這種合同一定會存在對我們消費者不利的“霸王條款”，我們消費者一是沒有參與合同的制定，二是沒有更改的權(quán)力，只能被動接受，這顯然是不合理的。
那么既然存在這樣的矛盾，就出現(xiàn)了一種解決的辦法—協(xié)商。其實保險公司之所以提出這樣的處理辦法就是跟客戶進行的一種協(xié)商，但是協(xié)商要有一個積極的態(tài)度，要把客戶作為同等的地位去對待，而不是表現(xiàn)出一種“強硬”的姿態(tài)讓客戶沒有選擇的權(quán)力。
作為“中”字頭的企業(yè)，本身除了商業(yè)活動以外，還要肩負(fù)起一定的社會責(zé)任，如果這家公司先行賠付馮先生以及在保單一年有效期內(nèi)的相關(guān)費用，等第二年續(xù)期繳費的時候在提出解約，我覺得才算是一個“中”字頭大公司基本的正常操作。
既然事情已經(jīng)這樣發(fā)生了，我們消費者就要尋求解決的辦法。
如果按照馮先生以既往病史與本次出險疾病不相關(guān)為由，要求保險公司賠償，并沒有什么不妥。但是光憑此條即便投訴也好，訴訟也好也無非就是這次理賠申請可以受理，而該保險公司已經(jīng)決定了理賠，只不過附加了一個提前解約的條件。
那么這個附加的提前解約條件是否合理，這就涉及馮先生“帶病投?！钡那闆r是否成立。這就涉及馮先生很重要的一段表述：在投保前已經(jīng)把孩子之前相關(guān)的住院情況告知了業(yè)務(wù)員，是業(yè)務(wù)員沒有如實告知保險公司。
維權(quán)過程中，作為我們消費者最重要的就是要提供絕對的材料作為證據(jù)。所以事情發(fā)展到這個地步，馮先生最需要做的就是找到該業(yè)務(wù)員，從中得到他所描述“已經(jīng)告知業(yè)務(wù)員的憑證”，無論是該業(yè)務(wù)員本人出面對質(zhì)也好，還是提供電話錄音、微信聊天記錄，都可以當(dāng)做證據(jù)。
但是要注意在實際當(dāng)中，業(yè)務(wù)員是否可以協(xié)助馮先生這就不好說了，我簡單說下難點在哪。
我不了解中國太平洋保險公司對于業(yè)務(wù)員品質(zhì)管理這一塊是如何規(guī)定的，我以我了解的一個保險公司品質(zhì)管理舉例子：事情是這樣的，一位客戶購買該保司的重疾險和百萬醫(yī)療險之后不到180天內(nèi)出險，該保險公司內(nèi)部對此保單銷售的業(yè)務(wù)員、主管、分公司領(lǐng)導(dǎo)做出了“高風(fēng)險業(yè)務(wù)處罰或者罰款二選一的舉措”，所謂的高風(fēng)險業(yè)務(wù)，對業(yè)務(wù)員和分支機構(gòu)的影響就是，以后業(yè)務(wù)員或者分支機構(gòu)銷售的保單核保會變的很嚴(yán)格，不利于保單銷售；還會相應(yīng)減少分公司分配的運營費用。如果你不想被自己公司“限制”可以繳納相應(yīng)的罰款來彌補，而一般為了繼續(xù)在公司留存，多半會選擇交罰款。罰款的力度也比較大，業(yè)務(wù)員一般占客戶當(dāng)年所交保費的7-8成，剩余部分由主管和分公司領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)。
雖然此項內(nèi)部管理制度不會影響客戶的直接利益，但是像馮先生這種情況，業(yè)務(wù)員會不會選擇和客戶“站隊”那就很難說了。但不管怎么說，業(yè)務(wù)員自身有過錯在先，為了保護我們消費者的利益，業(yè)務(wù)員本身就要承擔(dān)自己所犯的過錯。
那么基于這點，馮先生最后是一定客戶維權(quán)成功的。其結(jié)果就是該保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)這款百萬醫(yī)療險1年時效內(nèi)，產(chǎn)生的合同約定保障范圍內(nèi)的住院花銷。
不過，感覺馮先生孩子的病不像能夠短期治愈的疾病，那么超過了百萬醫(yī)療險一年的保障期限，后期是否還可以續(xù)保呢？這就要看該百萬醫(yī)療險關(guān)于續(xù)保的規(guī)定了
該合同的續(xù)保條款為：
您可在本合同1年保險期間屆滿前提出續(xù)保申請，在我們收到保險費并同意承保后，本合同將自1年保險期間屆滿之時起續(xù)保1年。
若您在本合同保險期間屆滿后30天未提出續(xù)保申請，以后則按重新投保處理，疾病觀察期重新計算。
若我們停止本保險的銷售，將會及時通知您，我們自停止銷售時起不再接受續(xù)保。
從合同中“在我們收到保險費并同意承保后”，這條我們就可以看出，出險理賠后，你覺得該保險公司還會同意第二年承保的概率有多大？除非小病小災(zāi)的，不然一般的重大疾病幾乎沒有在續(xù)保的可能！
另外該合同續(xù)保條款中也沒有像其他百萬醫(yī)療險中寫明，不會因為被保險人身體發(fā)生改變而不接受續(xù)保申請或者從第幾年后開始進入續(xù)保期之類明確續(xù)保條件的內(nèi)容。
所以從這些內(nèi)容上就反應(yīng)出，此款百萬醫(yī)療險一旦出險理賠就不能在續(xù)保。
所以即便馮先生能夠維權(quán)成功，也只能讓保險公司承擔(dān)這1年保障期內(nèi)的住院費用。
一、購買保險一定要以保障類保險為基礎(chǔ)
保險姓“保”，這不僅是總理說過的話，更是在提醒我們每個人，保險的本質(zhì)作用是提供風(fēng)險保障，沒有基礎(chǔ)的保障保險做后盾，任何的理財增值都是“扯淡”。
保障在先，理財在后。千萬不要顛倒購買保險的順序，保障類保險分為重大疾病保險、醫(yī)療險、意外險和壽險四個部分，每部分都有每部分的作用，誰也不能相互替代，誰也不能缺失。
只有在配置齊全這四個險種之后，如果還有經(jīng)濟能力才要考慮理財類的保險。而這種理財類的年金險，缺陷要格外注意，本金投入大、回報周期長、短期內(nèi)資金使用不靈活，如果你不能保證15-20年的時間不動這筆錢，還是不要購買為好。
二、即便買了保障類保險也不能放松
保險是合同，一切內(nèi)容都要以合同中的條款為主。但是保險合同內(nèi)容眾多，條款晦澀難懂，加上一些保險代理人素質(zhì)不高，稍有不慎就容易隱瞞或者忽略對我們消費者不利的部分，加上保險“不可逆”的特性，一旦出險沒有得到我們預(yù)期的結(jié)果，造成的后果是非常大的。
所以無論我們是已經(jīng)購買還是要打算購買的消費者，一定要給予保險足夠的重視，下面我來總結(jié)一些基本操作，盡可能防止給自己“埋雷”。
（1）購買保險前要明確不同類型保險的不同作用
預(yù)防疾病風(fēng)險，一定要通過重大疾病保險+醫(yī)療險的組合方式投保。重大疾病保險是因疾病給予的經(jīng)濟補償，醫(yī)療險是對醫(yī)保報銷額度和范圍的補充，兩者結(jié)合才能做到真正的疾病保障。
（2）咨詢保險、了解保險要從反向思考
聽完了保險的保障作用，管什么，賠多少，怎么賠之后，一定要問清楚不管什么，有哪些對我們消費者不利的地方。比如重疾險是有條件賠付的，達不到理賠條件不賠，涉及到免除責(zé)任不賠，這些都要做到心中有數(shù)。對于百萬醫(yī)療險，也要明確知道什么不管，什么項目有限制，續(xù)保條款怎么樣，能提供哪些服務(wù)等等。
（3）重視投保前的健康告知
簡單來講，有過既往病史、住院史、醫(yī)?？ㄓ盟幥闆r的群體更要重視健康告知，咨詢相關(guān)業(yè)務(wù)員除了告知實際情況外，一定要明確了解為什么要告知，告知會有什么結(jié)果；不用告知，不告知的理由是什么。有疑惑一定要問到底，做業(yè)務(wù)員回答不滿意就在咨詢別人進行確認(rèn)。
對于一定需要告知的情況，在猶豫期內(nèi)一定要拿到保單正本，查看在后面的健康告知頁面是否體現(xiàn)出自己如實告知的情況。
（4）多咨詢多比較，了解清楚后再購買
或許你從一千個業(yè)務(wù)員口中會得到一千種答案，想要事后輕松，一定不能在事前松懈。我們消費者或許對保險不了解，但我們可以通過不同人的敘述得到我們想知道的答案。
對于產(chǎn)品挑選同樣如此，雖然現(xiàn)在保險公司很多，線上線下渠道也多，產(chǎn)品競爭尤為激烈，但其實優(yōu)秀的產(chǎn)品很容易從中脫穎而出，我們消費者其實并不需要挨個去對比，只要知道當(dāng)下哪款險種是市面上的“頭部產(chǎn)品”就行了，根據(jù)這些“頭部”產(chǎn)品作為參照就很容易挑選產(chǎn)品。
比如，重疾險中按照保障期限可以分為定期重疾（多以少兒為主）、終身重疾險。
按照理賠次數(shù)可以分為重疾單次賠付、重疾單次加倍賠付（比如60歲前額外賠付80%保額）、重疾多次賠付的險種（比如重疾可以賠付6次，可以是同等保額，也可以是遞增賠付）
我們消費者確定大體的類型后，找到目前這些類型的“頭部”險種，在比較下保費和保額、輕癥和中癥、是否有額外賠付責(zé)任等等，之后確定中意的險種范圍，再找相關(guān)的專業(yè)人士來講解細節(jié)的內(nèi)容和不足之處，最后權(quán)衡利弊做一些適當(dāng)?shù)娜∩?，這樣一份合心意的重疾險就選擇完成了。
保險的重要性我想不用我過多的強調(diào)，但是保險行業(yè)多年積累的頑疾也確實讓廣大的消費者“不放心”。針對目前這樣的情況，我們消費者還是要以自身掌握一定知識來辨別保險里面的“陷阱”，再不濟通過自己認(rèn)可的專業(yè)人士多進行相互交流鞏固我們的認(rèn)知。尤其是對于已經(jīng)購買保險的消費者，千萬不要覺得就可以“一勞永逸”，說不定你現(xiàn)在的保單中就躺著你不知道的“陷阱”，不要等到用到的時候才發(fā)現(xiàn)，那就一定晚了，經(jīng)常做保單體檢，了解行業(yè)險種變化，多做比較才能讓保險真正的為我們提供風(fēng)險保障。
寫在最后
1、如果你看完上面的文章還有不懂的地方，歡迎在評論區(qū)留下你的疑惑，我會及時回復(fù)你。
2、想要給家庭或者自己配置保險，可以私信我，我會根據(jù)自己十多年經(jīng)驗，幫你提供一些值得參考的建議。
3、如果想要診斷自己的保單或者還有核保、理賠等疑難問題，也可以私信我，我定知無不言言無不盡。
4、以上都不需要你有任何投入。
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