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OVCF 流行病學(xué)

骨質(zhì)疏松癥每年引起全球范圍約 890 萬例患者發(fā)生骨折，平均每 3 秒發(fā)生 1 例次，50 歲以上約 1/3 的女性和 1/5 的男性將會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。椎體是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生部位，約 50% 以上骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于椎體，好發(fā)于胸腰段。

發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折后，椎體壓縮，將導(dǎo)致患者身高變矮、脊柱后凸、側(cè)彎、畸形和駝背等，進而造成患者背痛，心、肺功能顯著下降和胃腸功能紊亂等；骨質(zhì)疏松性椎體骨折老年患者骨折后骨痂形成過程減緩，易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合；骨折后臥床制動則可引起骨量快速丟失，加重骨質(zhì)疏松癥，并引起各種并發(fā)癥，致殘率及致死率較高。

 臨床表現(xiàn)

癥狀

  因骨折嚴(yán)重程度、骨折部位和病程不同，臨床癥狀輕重不一。主要表現(xiàn)如下；

1.腰背部疼痛：為 OVCF 最主要的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。通常表現(xiàn)為急性或慢性持續(xù)性腰背部疼痛，可伴胸肋部放射性疼痛。

（1）急性期：患者在骨折后出現(xiàn)腰背部急性疼痛，大部分患者在臥床休息時背痛消失或明顯緩解，但在脊柱承擔(dān)負荷時（如翻身、坐起、改變體位或行走等）現(xiàn)疼痛或者疼痛加重。

（2）慢性期：部分患者表現(xiàn)為長期慢性腰背部疼痛，可能是由于骨質(zhì)量較差，微骨折發(fā)生所致。另有部分患者在骨折發(fā)生后過早下床負重活動，導(dǎo)致骨折愈合不良、假關(guān)節(jié)形成，也可以導(dǎo)致長期慢性疼痛。

（3）沿神經(jīng)分布區(qū)走行的放射痛： OVCF 患者的疼痛不僅包括骨折部位的局限性疼痛，還會沿相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)放射痛。胸椎壓縮性骨折患者除了背部疼痛，通常伴有肋間神經(jīng)放射，表現(xiàn)為胸前區(qū)或肋弓處疼痛。腰椎壓縮性骨折的患者除了腰部局限性疼痛，可伴有腹前區(qū)放射痛或下肢放射痛及木脹感（沿股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)放射）。

（4）肌肉痙攣和抽搐：患者長期采取最小疼痛的體位，常導(dǎo)致腰背部肌肉張力增高，造成肌肉痙攣，當(dāng)患者翻身、坐起或改變體位時可發(fā)生肌肉抽搐。腰背部肌肉長時間痙攣易導(dǎo)致肌肉疲勞，可引起遠離骨折部位的疼痛及壓痛。

2.其他臨床表現(xiàn)：部分患者胸腰椎壓縮性骨折時胸廓容積減小、肺活量下降，導(dǎo)致肺功能顯著受限。部分患者脊柱后凸畸形加重，增大了肋弓對腹部的壓力，患者可產(chǎn)生飽脹感，造成食欲減退。部分患者還會出現(xiàn)腰椎前凸增大、椎管狹窄、腰椎滑脫等表現(xiàn)。

體征

1.腰背部壓痛、叩擊痛：骨折后患者通常急性腰背痛的壓痛點多在棘突部位?；颊呖砂橛行匮岛笸?側(cè)凸畸形，并進行性加重。

2.脊柱后凸畸形：嚴(yán)重的椎體壓縮骨折，尤其是多發(fā)性椎體骨折可致脊柱后凸畸形，患者出現(xiàn)駝背和身高變矮。部分患者在骨折后因無明顯疼痛不適而未診治或自行鎮(zhèn)痛治療，常導(dǎo)致骨折椎體持續(xù)性壓縮變扁，進展形成脊柱后凸畸形。伴有胸腰椎交界節(jié)段骨折和上終板骨折的骨質(zhì)疏松性椎體骨折者發(fā)生嚴(yán)重后凸畸形的風(fēng)險更高。

3.神經(jīng)損害體征：一般無神經(jīng)損害表現(xiàn)，但如果骨折程度嚴(yán)重，也可出現(xiàn)下肢感覺減退、肌力減弱及反射改變等神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。

OVCF 篩查

OVCF 患者病情多較為隱匿，大多數(shù)在無明顯外傷或僅有輕度外傷（如扭傷、平地滑倒等）情況下，甚至僅僅是日常生活動作如咳嗽、噴嚏、彎腰等即可引起骨折。骨折好發(fā)于胸腰段及胸后凸頂點處，最常見于 L1、T12 椎體及 T7-T9 椎體（圖 1）。為提高 OVCF 的診治水平，減少疾病漏洞，建議對高危人群開展 OVCF 篩查。2017 年中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》行胸腰椎側(cè)位 X 線影像或 DXA 側(cè)位椎體骨折評估（ vertebral fracture assessment，VFA）篩查指征見表 1。

 診斷與鑒別診斷

OVCF 的診斷需要結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是診斷 OVCF 的主要手段。

1.X 線：胸腰椎 X 線側(cè)位影像可作為判定 OVCF 首選檢查方法。常規(guī)胸椎、腰椎 X 線側(cè)位攝片范圍應(yīng)分別包括 T4 至 L1 和 T12 至 L5 椎體。體壓縮骨折時，有楔形或“雙凹征”改變，伴骨小梁稀疏。部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“真空征”，有假關(guān)節(jié)形成?；谛匮祩?cè)位 X 線影像并采用 Genant 目視半定量判定方法，椎體壓縮性骨折分型（圖 2）：

①在原椎體高度上壓縮 20%~25% 為輕度壓縮骨折；

②在原椎體高度上壓縮 25%~40% 為中度壓縮骨折；

③在原椎體高度上壓縮 > 40% 為重度壓縮骨折。

通常輕度椎體壓縮性骨折患者易被漏診，對于有高危因素或明顯臨床癥狀的患者需要有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師協(xié)助判斷。

2.雙能 X 線吸收檢測法：利用 VFA 可顯示脊柱 T4-L4 側(cè)位像，并利用其判斷椎體骨折的類型和程度。VFA 診斷椎體骨折的敏感性和特異性與 X 線半定量技術(shù)相一致。

3.CT：能夠明確椎體周壁是否完整，椎體后緣是否有骨塊突入椎管，以及椎管受累程度，能發(fā)現(xiàn) X 線片不能發(fā)現(xiàn)的骨皮質(zhì)中斷。

4.MRI：廣泛地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折的診斷，具有重要價值。

①對 X 線及 CT 都不能明確診斷的髓內(nèi)骨折（微骨折），MRI 可依據(jù)髓內(nèi)出血、水腫導(dǎo)致含水量的變化通過信號異常敏感地反映出來；

②MRI 及其脂肪抑制技術(shù)可用于判定責(zé)任椎體，尤其是在多發(fā)椎體呈楔形變時；

③可同時顯示骨骼及周圍的軟組織病變，用于鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與骨腫瘤等引起的病理性骨折及其他疾病。

5.全身骨骼核素成像：可提示骨折椎體放射性核素濃聚。如患者不能進行 MRI 檢查時，可作為替代方法。

BMD 測定

已經(jīng)發(fā)生 OVCF 者，即可做出骨質(zhì)疏松癥的診斷，并不依賴于 BMD 測定結(jié)果。但仍然推薦對 OVCF 患者進行 BMD 測定，以便于后續(xù)病情判斷和療效監(jiān)測評估。

實驗室檢查

基本檢查包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血鈣、磷和堿性磷酸酶等。

1.選擇性項目：紅細胞沉降率、血清 25 羥維生素 D、甲狀腺功能、甲狀旁腺素、C 反應(yīng)蛋白、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等。

2.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：可通過檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：包括骨形成和骨吸收標(biāo)志物），了解骨代謝情況，評估病情進展，判斷再骨折風(fēng)險，并可作為后續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物療效評估監(jiān)測的基線。國際骨質(zhì)疏松基金會推薦首選血清 I 型原膠原 N-端前朧和血清 I 型膠原交聯(lián) C-末端肽 分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)。

鑒別診斷

1.OVCF 與其他因素導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的鑒別：引起椎體壓縮性骨折的常見病因包括骨質(zhì)疏松癥、創(chuàng)傷和腫瘤（包括原發(fā)骨腫瘤、浸潤癌和轉(zhuǎn)移癌）等，其中骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折最為常見。 X 線、CT 及 MRI 圖像均有助于鑒別 OVCF 和其他原因所致椎體骨折。此外，OVCF 還需同時排除繼發(fā)性因素引起的骨質(zhì)疏松癥，具體可參考 2017 年中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶水平在正常范圍內(nèi)，骨折患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平可正?；蜉p度升高。

2.腰背部疼痛的鑒別：OVCF 患者背部疼痛輕重不一，需與腰肌勞損、椎間盤和小關(guān)節(jié)退化等病因引起的背部疼痛相鑒別。通常 OVCF 患者腰背部疼痛在活動及體位變化時加重，且常伴有脊柱后凸畸形，壓痛點多位于棘突部位。

3.責(zé)任椎體的判定：根據(jù)影像學(xué)、 BMD、實驗室檢查及患者病史、癥狀體征，一般可明確 OVCF 診斷。無論是多節(jié)段椎體骨折還是單椎體骨折，都應(yīng)確認引起疼痛的骨折椎體即疼痛責(zé)任椎體。明確疼痛的責(zé)任椎體有助于指導(dǎo)椎體骨折的處理方案。一般責(zé)任椎體節(jié)段局部叩壓痛明顯， MRI 顯示相應(yīng)椎體有水腫信號。對無法行 MRI 檢查的患者，可行骨核素顯像與增強 CT 結(jié)合檢查，如顯示相應(yīng)節(jié)段椎體放射性核素濃聚及 CT 顯示骨折征象，可判定為疼痛責(zé)任椎體，即需基于患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及兩者吻合程度判定責(zé)任椎體。 OVCF 診斷、治療流程見圖 3。

OVCF 治療

OVCF 的治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療。

骨折的治療

應(yīng)根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、骨質(zhì)疏松程度而定，以盡快緩解疼痛、恢復(fù)患者活動功能為主要原則。 OVCF 以中老年人多見，復(fù)位和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)正常生活質(zhì)量為目的；應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對功能影響少的方法，著重于功能恢復(fù)。

在 OVCF 癥狀控制及康復(fù)治療的同時，須重視骨質(zhì)疏松癥本身的治療。無論保守治療還是手術(shù)治療，都需與抗骨質(zhì)疏松治療結(jié)合，才能從根本上提高骨量及骨強度，避免發(fā)生再骨折。

1.非手術(shù)治療：

①目的：緩解疼痛，早期恢復(fù)活動，維持脊柱的穩(wěn)定；

②適應(yīng)證：適用于癥狀較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，無神經(jīng)壓迫，無穩(wěn)定性受損或不能耐受手術(shù)者。

急性期的綜合管理包括短期臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、脊柱支具、早期恢復(fù)下床活動、抗骨質(zhì)疏松藥物等。OVCF 的急性期鎮(zhèn)痛可首選口服鎮(zhèn)痛藥并按照世界衛(wèi)生組織鎮(zhèn)痛階梯遞進治療，也可考慮聯(lián)用降鈣素；在疼痛控制后，可考慮在脊柱支具保護下開始適度的早期下床活動。

對采用保守治療的患者，應(yīng)密切觀察。如果保守治療效果不滿意，骨折愈合不良，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、椎體進一步塌陷、脊柱畸形甚至脊髓壓迫（如出現(xiàn)截癱）、疼痛持續(xù)不緩解、日常活動受限、生活質(zhì)量下降，則應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療

（1）微創(chuàng)手術(shù)：目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)，二者均屬于經(jīng)皮椎體強化術(shù)的范疇。不建議將 PKP 及 PVP 作為預(yù)防性手段用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，亦不能替代抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松癥。

PVA 適應(yīng)證：

①保守治療效果不滿意的疼痛性 OVCF（指使用鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解不明顯或使用劑量可能引發(fā)過度的鎮(zhèn)靜、意識模糊、便秘等不良反應(yīng)）；

②不穩(wěn)定的椎體壓縮骨折；

③椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；

④不宜長時間臥床的患者，高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生；

⑤伴后凸畸形的 OVCF 建議選用 PKP。

絕對禁忌證：

①無癥狀性 OVCF；

②手術(shù)節(jié)段的局部感染及無法控制的全身感染；

③嚴(yán)重的無法糾正的凝血功能障礙；

④不能耐受手術(shù)者；

⑤對 PVA 器械或材料過敏者。

相對禁忌證：

① OVCF 已造成神經(jīng)根、脊髓損傷；

②有結(jié)構(gòu)因素限制工作通道的操作，如椎弓根骨折、極重度椎體壓縮性骨折；

③有出血傾向者；

④身體其他部位存在活動性感染者；

⑤與椎體壓縮骨折無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。

相對于保守治療，目前大多數(shù)研究及 Meta 分析均支持 PVA 手術(shù)能夠改善患者功能、生活質(zhì)量，尤其對于老年疼痛性 OVCF 患者，微創(chuàng)手術(shù)治療能縮短住院時間、降低再入院率和病死率。PVA 的手術(shù)時機目前尚無定論，有研究支持早期應(yīng)用 PVA 更有利于患者的遠期預(yù)后。

目前關(guān)于 PVA 是否會增加再發(fā)骨折發(fā)生率尚無一致的研究結(jié)論，但有效的抗骨質(zhì)疏松治療，可有效減少再骨折發(fā)生率。

（2）開放手術(shù)： OVCF 嚴(yán)重的后凸畸形及椎體后壁碎骨塊向后方壓迫可造成脊髓壓迫與神經(jīng)損傷，對有神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者，可考慮行開放手術(shù)治療進行減壓內(nèi)固定。術(shù)前需要評估患者心肺功能及對手術(shù)的耐受力，術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、可膨脹椎弓根螺釘、皮質(zhì)骨軌跡螺釘或適當(dāng)延長固定節(jié)段等方法增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

骨質(zhì)疏松癥的治療

OVCF 的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松癥，骨折后應(yīng)積極采取規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，以緩解疼痛、抑制急性骨丟失、提高骨強度、改善骨質(zhì)量，減少再次骨折。

1.基礎(chǔ)措施：

（1）健康的生活方式：戒煙、減少飲酒，富含鈣質(zhì)、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，減少咖啡和碳酸飲料的攝入，多曬太陽和適當(dāng)戶外運動，慎用不利于骨健康的藥物等。同時，應(yīng)避免過度負重和身體過度扭曲等。

（2）預(yù)防跌倒：跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的重要原因，避免跌倒是預(yù)防骨折的有效措施，包括識別跌倒的危險因素（如環(huán)境因素、健康因素、神經(jīng)肌肉因素等）及采取預(yù)防跌倒的相關(guān)措施（如改善視力、減少或避免服用影響神經(jīng)功能的藥物、在容易滑倒的地點增加扶手、使用保護器等）。

2.基礎(chǔ)治療：

（1）鈣劑： 50 歲及以上骨質(zhì)疏松患者，推薦補充元素鈣每天 1 000~1 200 mg。尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

（2）維生素 D：充足的維生素 D 水平能夠提高患者對抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療效，利于骨折愈合 64-55。推薦成人維生素 D 攝入量為 400 IU/d， 65 歲及以上老年人推薦 600 IU/d，可耐受最高劑量為 2 000 IU/d；用于骨質(zhì)疏松癥防治劑量可達 1 000~1 200 IU/d。

鈣劑與維生素 D 需要與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用，并貫穿整個治療過程。臨床應(yīng)用中應(yīng)該注意個體差異和安全性，定期檢測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。

3.抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)：抗骨質(zhì)疏松藥物最重要的作用是維持或增加 BMD，改善骨強度，降低不同部位的骨折和/或再發(fā)骨折風(fēng)險。根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度和骨折風(fēng)險，注重個體化原則，綜合考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟性和依從性等因素，合理選擇藥物。

（1）雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽類藥物是強有效的骨吸收抑制劑，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等，這些藥物在骨質(zhì)疏松人群中均具有比較充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其中部分藥物可使發(fā)生椎體骨折的患者再發(fā)骨折風(fēng)險降低（表 2）。

雙膦酸鹽藥物安全性：雙膦酸鹽藥物整體安全性良好，少數(shù)患者口服雙膦酸鹽可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。因此需要嚴(yán)格按照說明書服用藥物。

當(dāng)患者肌酐清除率低于 35 mL/min 時，禁用靜脈雙膦酸鹽，不推薦使用口服雙膦酸鹽。使用雙膦酸鹽前，需評估患者腎臟功能。

下頜骨壞死（ osteonecrosis of the jaw，ONJ）和非典型性股骨骨折（ atypical femur fracture，AFF）均較罕見，多見于長期、大劑量使用雙膦酸鹽的患者。高危人群或長期使用的患者應(yīng)定期隨訪。

（2）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（ selected estrogen receptor modulators，SERMs） ： SERMs 臨床主要使用雷洛昔芬。研究提示雷洛昔芬治療 36 個月，可使既往有椎體骨折患者再發(fā)椎體骨折風(fēng)險降低 30%，既往無椎體骨折患者椎體骨折風(fēng)險降低 50%，但并不能降低非椎體骨折風(fēng)險。常見不良反應(yīng)包括潮熱、下肢痙攣、深靜脈栓塞。

（3）雌激素類：雌激素類藥物臨床劑型包括雌激素、孕激素以及雌孕激素復(fù)合制劑。研究發(fā)現(xiàn)雌激素補充治療 5 年可降低臨床椎體骨折風(fēng)險 34%，降低髖部骨折風(fēng)險 34%，降低其他骨折風(fēng)險 23%，但尚無在 OVCF 人群中應(yīng)用降低骨折風(fēng)險的證據(jù)。雌激素類藥物治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始使用（ 60 歲以前或絕經(jīng)不到 10 年）患者受益更大。使用最低有效劑量，定期進行（每年）安全性評估，特別是針對乳腺和子宮。

（4）降鈣素：降鈣素臨床上有鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素。5 年研究提示鼻噴鮭魚降鈣素 200 IU/d 可降低椎體骨折風(fēng)險 33%，可使既往有椎體骨折患者再發(fā)椎體骨折風(fēng)險降低 36%，但不能降低非椎體或髖部骨折風(fēng)險，而且更高或者更低劑量對椎體骨折風(fēng)險亦無降低作用。關(guān)于降鈣素預(yù)防骨折后的骨量丟失，不同研究似乎結(jié)論并不一致。此外，降鈣素還可用于 OVCF 后的鎮(zhèn)痛治療。不良反應(yīng)主要包括鼻黏膜刺激、鼻出血以及過敏反應(yīng)等。鑒于既往分析提示，長期使用鮭魚降鈣素有增加惡性腫瘤風(fēng)險的可能，目前推薦鮭魚降鈣素連續(xù)使用時間不超過 3 個月。

（5）甲狀旁腺素類似物：特立帕肽用于高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療。經(jīng)過平均 18 個月的治療，可降低既往有椎體骨折的絕經(jīng)后婦女椎體骨折風(fēng)險 65%、非椎體骨折風(fēng)險 53%，但尚無降低髖部骨折風(fēng)險的臨床證據(jù)。

特立帕肽不良反應(yīng)包括惡心、眩暈、頭痛等。在 Paget 病、有骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及高鈣血癥的患者禁用；肌酐清除率< 35 mL/min 者禁用，此外也禁用于<18 歲和骨骺未閉合的青少年。治療時間不超過 24 個月。

（6）活性維生素 D 或維生素 D 衍生物：包括

1，25 雙羥 D3（骨化三醇）和 1α羥基 D3（α-骨化醇），但其在降低骨折風(fēng)險方面的結(jié)論并不一致?；钚跃S生素 D 或維生素 D 衍生物更適合老年人腎功能不全及 lα羥化酶缺乏的患者，但不推薦作為日常補充。此外，治療骨質(zhì)疏松癥時應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。

4.藥物治療相關(guān)問題：

（1）用藥時機：OVCF 發(fā)生前，已經(jīng)使用抗骨質(zhì)疏松藥物患者，可以繼續(xù)使用；既往未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折妥善處理、全身狀況穩(wěn)定時，根據(jù)病情盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

（2）治療療程：抗骨質(zhì)疏松治療藥物需要長期、規(guī)范使用，治療過程中規(guī)律隨訪，定期進行相關(guān)檢查和風(fēng)險評估。目前普遍推薦口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈雙膦酸鹽治療 3 年后，可以重新評估患者狀況，決定繼續(xù)用藥或進入藥物假期。藥物假期中，也需要定期評估患者病情，決定是否重新啟動治療。應(yīng)用甲狀旁腺素類藥物的患者，應(yīng)用時間不超過 24 個月。除雙膦酸鹽以外的抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停藥，其治療效果將消退，因此需要序貫其他治療，否則會出現(xiàn)骨量流失、骨質(zhì)量下降等治療效果消退的情況。

（3）對骨折愈合和內(nèi)植物的影響：骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)重視積極抗骨質(zhì)疏松藥物治療，常規(guī)劑量規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療不會影響骨折愈合，但需要早期識別容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合的患者，以便及時進行隨訪和干預(yù)。研究顯示雙膦酸鹽會使骨痂增大、礦化增加，但骨骼強度及機械力學(xué)特性不會受到影響，常規(guī)劑量的雙膦酸鹽不會導(dǎo)致骨折延遲愈合。骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定手術(shù)后，應(yīng)用雙膦酸鹽可抑制骨量進一步丟失，提高內(nèi)固定物穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定移位發(fā)生率；特立帕肽可促進骨痂形成、提高骨痂礦化程度，改善骨骼生物力學(xué)特性。

（4）聯(lián)合治療與序貫治療：鈣劑和維生素 D 作為骨質(zhì)疏松癥的健康補充劑，需要與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。通常不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物進行抗骨質(zhì)疏松治療。由于同時應(yīng)用抑制骨吸收和促進骨形成類藥物缺少對骨折療效的證據(jù)，考慮到成本和獲益，不建議這兩類藥物聯(lián)合使用。此外，可根據(jù)患者病情選擇不同機制抗骨質(zhì)疏松藥物序貫使用，有研究提示應(yīng)用促骨形成藥物后序貫使用抑制骨吸收藥物，可以預(yù)防停藥之后 BMD 下降以及骨折風(fēng)險的升高。