急性腦梗死有一個為神經科醫(yī)生熟知的病因分型——TOAST分型。
按照TOAST分型，急性腦梗死分為5型：
大動脈粥樣硬化
心源性栓塞
小動脈閉塞
其他原因卒中
原因不明卒中
今天，咱們就來一起老生常談的聊聊這個無比經典的TOAST分型。
緣起
上世紀80年代，人們發(fā)明了一種新的肝素——達那肝素（代號ORG 10172）。
1990年至1996年期間，一項RCT研究旨在驗證達那肝素（代號ORG 10172）對急性腦梗死的安全性和有效性。這項RCT研究就是“Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment”，縮寫TOAST研究。
我們知道，TOAST研究最終以失敗告終，研究表明腦梗死急性期使用達那肝素治療，并不改善患者預后，研究結果1998年發(fā)表于JAMA（PMID：9565006）。
從腦卒中研究的歷史長河來看，這實在是一個微不足道的研究，因為這樣的研究之前有，之后還有很多。
然而，東方不亮西方亮。如上圖所示，TOAST研究卻創(chuàng)造性的在研究過程中對患者進行了分型，這就是我們后來所熟知的TOAST分型。
后來，TOAST研究團隊甚至專門發(fā)文，對TOAST分型的詳細定義、易用性、不同人評估的差異性進行了詳細研究。
TOAST分型的定義
1993年，TOAST研究團隊在Stroke雜志發(fā)文，對急性腦梗死病因分型進行了詳細的定義，TOAST分型正式進入公眾視野（PMID: 7678184）。
大動脈粥樣硬化（Large-artery atherosclerosis）
臨床和腦影像學表現(xiàn)為腦大動脈或皮質分支動脈明顯(>50%)狹窄或閉塞，可能是由于動脈粥樣硬化（表2）。臨床表現(xiàn)包括大腦皮層損害（失語、忽視、運動受限等）或腦干或小腦功能障礙。
間歇性跛行、同一血管區(qū)TIA、頸動脈雜音或脈搏減弱的病史有助于支持臨床診斷。
CT或MRI上皮層或小腦病變、腦干或皮層下半球梗死直徑大于1.5cm被認為是潛在的大動脈粥樣硬化起源。
需要通過多普勒或動脈造影，對顱內或顱外動脈狹窄超過50%提供支持性證據。
?應排除潛在的心源性栓塞來源。如果多普勒或動脈造影檢查正?；騼H顯示微小改變，則不能診斷大動脈粥樣硬化型腦卒中。
心源性栓塞（Cardioembolism）
患者的腦動脈閉塞推測源自心臟栓子。
高風險栓塞源包括：機械人工瓣膜、二尖瓣狹窄伴心房顫動、心房顫動（孤立性心房顫動除外）左房/心耳血栓、病態(tài)竇房結綜合征、近期心肌梗塞(<4周）左室血栓、擴張型心肌病無動力性左室段心房粘液瘤、感染性心內膜炎。
中風險栓塞源：二尖瓣脫垂二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣狹窄無房顫左房湍流（煙霧）、房間隔動脈瘤卵圓孔未閉性心房撲動、孤立性心房顫動人工心臟瓣膜、非細菌性血栓性心內膜炎充血性心力衰竭、左心室節(jié)段心肌梗死(>4周，<6個月）。
根據栓塞源風險的證據，心臟來源的栓子分為高危組和中危組。
臨床和腦影像學表現(xiàn)與大動脈動脈粥樣硬化相似。診斷可能的或很可能的心栓塞性卒中，必須要存在至少一項心源性血栓的證據。
既往TIA或卒中在一個以上血管區(qū)或全身栓塞的證據支持心源性卒中的臨床診斷。
應排除大動脈粥樣硬化形成血栓或栓塞的來源。
一個中危險的心臟栓塞源，同時無其他原因的可歸為可能的心臟栓塞型卒中。
小動脈閉塞（Small-artery occlusion）
這一類別在其他分類中常被稱為腔隙性梗死?；颊邞哂袀鹘y(tǒng)臨床腔隙綜合征之一，且不應有大腦皮層功能障礙的證據。
糖尿病或高血壓病史支持該分型的診斷。
CT/MRI檢查正常，或相關的腦干或皮層下半球病變直徑小于1.5cm。
排除可能的心源性栓塞，并且要求沒有同側顱外動脈狹窄超過50%。
其他原因型卒中
其他已確定的急性腦卒中，包括罕見的卒中病因，如非動脈粥樣硬化性血管病變、高凝狀態(tài)或血液疾病。
患者應具有急性缺血性中風的臨床和CT或MRI表現(xiàn)，無論大小或位置。
血液化驗或動脈造影等診斷試驗有助于明確這些不常見的病因。應排除心源性栓塞和大動脈粥樣硬化性病因。
不明原因型腦卒中
在一些情況下，卒中的病因仍無法明確。這包括已經進行了完善的檢查，仍不能明確病因，也包括因為沒有進行完善的檢查，沒有找到明確病因。
存在兩個或兩個以上的卒中病因，無法做出最終診斷。例如，一個具有中等風險心臟栓塞源的患者，如果還發(fā)現(xiàn)了另一個可能的卒中原因，將被歸類為病因不明的卒中。例如房顫和同側狹窄50%的患者，或者患有腔隙綜合征和同側頸動脈狹窄50%的患者。
吳川杰說
要深入的理解TOAST研究，知道提出的時代背景十分重要。90年代初，還沒有靜脈溶栓、也沒有機械取栓。
我們都知道，TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型明確要求梗死直徑大于1.5cm。假如一個患者確實是大動脈粥樣硬化型腦梗死，患者經過靜脈溶栓，閉塞血管再通，最終的梗死僅為一個1.5mm左右的腔梗。這種情況又該如何分型？
在TOAST提出的年代，頭MRI檢查還沒有像現(xiàn)在一樣的廣泛應用，更不用說高分辨MRI等更先進的檢查。比方下面這一例患者，圖A顯示急性腦梗死。
按照傳統(tǒng)的TOAST分型，如上圖B、C，MRA似乎沒有發(fā)現(xiàn)什么問題，結合其他檢查和病史，應該診斷為不明原因型。但是如圖D、E所示，高分辨MRI卻發(fā)現(xiàn)了責任的偏心強化斑塊。
最近，加拿大的一項研究，在高分辨MRI檢查前后對205例急性缺血性腦卒中患者進行TOAST分型，結果發(fā)現(xiàn)，經過高分辨MRI后， 55%（112/205）的患者TOAST分型都有改變（PMID: 31488500）。
所以，或許很多時候你認為的TOAST分型結果也許并不是準確的?？繑祿妥C據說話的時代，經驗很多時候也許只是固執(zhí)的堅持。
估計大家會逐漸感覺到，所謂的TOAST分型似乎有點不靠譜啊。既然病因分型都不靠譜，那么我們如何針對病因治療呢？
“病因不同，治療理應不同”。但是，請注意，這里的“理應”二字?，F(xiàn)實中的臨床中卻是，病因不同，治療很多卻相同。
比方說顱內大動脈硬化型腦梗死和小動脈閉塞型腦梗死，按照目前的指南規(guī)范，治療上沒有不同啊。或許，今后我們研究出更靶向的治療辦法后，不同病因的治療上才會有更好的區(qū)分。
而這時，我們需要做的是，在進行TOAST分型的同時，更要重點針對我們目前可以干預的病因對急性腦梗死患者逐個進行篩查，比方說腦梗死是不是由頸動脈重度狹窄引起？那么我們就需要進行CAS或CEA治療，比方說查一查腦梗死是不是由于動脈夾層所致，夾層導致的腦梗死和動脈硬化導致的腦梗死二級預防明顯不同。?
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