一、婦科體格檢查
婦科體格檢查，應在采集病史后進行。檢查內(nèi)容包括全身檢查、腹部檢查和婦科檢查。
（一）全身檢查松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
婦科疾病可產(chǎn)生全身癥狀，其他系統(tǒng)的疾病也可發(fā)生婦科癥狀，因此應常規(guī)作全面的全身檢查。常規(guī)測量體溫、呼吸、血壓，必要時還應測量體重和身高。其他檢查項目包括患者神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭部器官、頸、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等。
（二）腹部檢查
檢查時注意腹部是否隆起，觸診肝脾是否腫大及有無壓痛，有無腹水，能否觸到腫塊，若有應注意其部位和大?。ㄒ岳迕诪閱挝换蛴孟喈斎焉镌路荼硎荆?、形態(tài)、硬度、活動度、表面是否光滑、有無壓痛。叩診有無水波感及移動性濁音。聽診有無腸鳴音，疑為妊娠應聽診有無胎心音、胎動等。
（三）婦科檢查
檢查前先排尿，必要時導尿，大便充盈者先排便。上檢查臺，取膀胱截石位。檢查應仔細，動作要輕柔，態(tài)度要嚴肅，關(guān)心體貼患者。
1．外陰檢查察外陰的發(fā)育、陰毛多少及分布，外陰和尿道有無紅腫或慢性炎癥，前庭大腺是否腫大，外陰有無畸形或腫瘤，處女膜是否完整，有無會陰裂傷、陰道前后壁膨出及子宮脫垂等。
2．陰道窺器檢查陰道窺器先用肥皂水浸濕，擬作陰道分泌物涂片檢查時可蘸生理鹽水，將窺器兩葉合攏，傾斜45℃，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸為止。先觀察陰道粘膜皺襞多少，有無畸形、紅腫、出血、潰瘍或腫物，并注意分泌物量、性質(zhì)、顏色、有無臭味；再觀察宮頸大小，粉紅色或紫藍色，外口圓形或橫裂，有無糜爛、裂傷、外翻、息肉或腫物。需作宮頸刮片或陰道涂片時，應于此時進行。未婚婦女禁作窺器檢查，僅作肛診。
3．雙合診檢查者一手的食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，同時另一手在腹部配合檢查，稱為雙合診。雙合診是婦科檢查最常用的方法，目的是捫清陰道、子宮頸、子宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織等情況。
檢查方法為一手戴橡皮手套，食、中二指蘸肥皂水或生理鹽水，輕輕沿陰道后壁進入陰道，檢查陰道通暢情況和深度，有無腫塊、疤痕或畸形，再觸捫子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況，有無接觸性出血，上舉或搖擺子宮頸有無疼痛。隨后將陰道內(nèi)兩指平放在子宮后方，陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸，腹部手指向下向后按壓腹壁，兩手共同配合即可觸知子宮的大小、位置、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛。若子宮為后位，食、中兩指先在后穹窿上抬子宮，再進行檢查，或?qū)⒆訉m復成前傾位再觸捫。捫清子宮后，陰道內(nèi)兩指移向一側(cè)穹窿部。檢查左側(cè)附件時，移向左側(cè)穹窿，與腹壁手對合，然后移向另側(cè)穹窿檢查另側(cè)附件。正常時輸卵管不能觸及，卵巢有時可摸到，約4cmX3cmXlcm大小。檢查附件應注意有無腫塊、增厚或壓痛，如捫及腫塊要了解其大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及和子宮的關(guān)系。腸管內(nèi)糞塊可誤為腫塊，但糞塊受壓時易變形，有泥塊樣感覺。
4．三合診即陰道、直腸及腹部聯(lián)合檢查。以一手的食指伸人陰道，中指伸人直腸，另一手位于腹部的檢查法稱為三合診，可彌補雙合診的不足。用于了解后傾后屈子宮的大小和形態(tài)，主韌帶、宮骶韌帶、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸本身的情況。如有腫塊，可以了解腫塊后壁的形態(tài)及其與盆壁的關(guān)系，可估計盆腔癌腫浸潤盆腔的范圍。
5．肛腹診一手食指蘸肥皂水伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，稱為肛腹診。適用于未婚婦女、處女膜閉鎖或經(jīng)期不宜作雙合診者。
6．婦科檢查記錄婦科檢查后應將檢查結(jié)果按下列解剖部位順序記錄。
外陰：發(fā)育情況及婚、產(chǎn)類型。
陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺襞是否平滑，分泌物量、色、性狀、有無臭味。
子宮頸：大小、硬度，有無糜爛、裂傷、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。
子宮：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。
附件：有無增厚、腫塊、壓痛。如有腫物，應記錄其位置、大小、硬度、表面光滑或有結(jié)節(jié)狀突起、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆腔的關(guān)系，左右兩側(cè)情況應分別記錄。
二、輔助檢查
（一）卵巢功能檢查
1．基礎(chǔ)體溫測定排卵后產(chǎn)生的孕激素作用于體溫中樞能使體溫升高?；A(chǔ)體溫測定常用來測定有無排卵和早孕。
（1）檢查方法每日清晨醒后，立即用口表所測之體溫為基礎(chǔ)體溫。將此體溫記錄于表格內(nèi)并繪成基礎(chǔ)體溫曲線供了解卵巢的功能。一般需要連續(xù)測量3個月以上。
（2）臨床意義有排卵的基礎(chǔ)體溫呈雙相型，即在排卵前體溫略低，排卵后體溫上升0．3℃-0．5℃。如未妊娠，則于月經(jīng)前體溫下降。如為早孕婦，則體溫不下降，持續(xù)在37℃上下。無排卵周期中的基礎(chǔ)體溫始終處于較低水平，呈單相型。此法易受許多因素影響，如夜班工作、感冒或其他疾病、性交或服用藥物均須注明。生活不規(guī)律或睡眠不好者不適于這一診斷方法。
2．予宮頸粘液檢查宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發(fā)生周期性變化。在雌激素影響下，可產(chǎn)生稀薄的、似蛋清樣、拉絲長度可達lOcm的含水量高的宮頸粘液；在孕激素影響下，宮頸粘液變粘稠，拉絲長度僅為1-2cm。宮頸粘液在雌激素影響下出現(xiàn)羊齒葉狀結(jié)晶，結(jié)晶主要由蛋白質(zhì)和鈉、鉀結(jié)合所形成。從月經(jīng)周期第7天起即依次出現(xiàn)不典型結(jié)晶、較典型結(jié)晶，在排卵期出現(xiàn)典型結(jié)晶，排卵后結(jié)晶逐漸減少，一般在月經(jīng)周期22天不再出現(xiàn)結(jié)晶，而在孕激素的影響下出現(xiàn)橢圓體。
（1）檢測方法取材前先擦凈子宮頸外口及陰道穹窿的分泌物，用干燥長吸管或長無齒鑷，伸入子宮頸管lcm左右，取出粘液，置于玻片上，順一個方向拉成絲狀，并可觀察其最長度．自然干燥后鏡檢。宮頸粘液涂片形態(tài)如下：
典型結(jié)晶（+++）滿布直而細長、分枝繁復的羊齒葉狀結(jié)晶。
較典型結(jié)晶（++）結(jié)晶較闊而粗短，稍彎曲，邊緣較厚，色較暗。
不典型結(jié)晶（+）形態(tài)較多，有的分枝短而稀疏，如雪后樹枝，或呈金魚草狀及苔狀，分枝纖細：
橢圓體較白細胞大2-3倍，但稍窄，順長軸向同一方向排列，透光度大，有亮感。
無結(jié)晶形成涂片中無結(jié)晶可見，僅有不成形的粘液，或其中可見上皮細胞及白細胞。
（2）臨床意義常用于不孕、月經(jīng)失調(diào)及早孕等。宮頸粘液涂片出現(xiàn)典型結(jié)晶，多表示接近排卵期，對不孕患者有指導意義。閉經(jīng)患者如持續(xù)出現(xiàn)典型結(jié)晶，說明雌激素過高；如無結(jié)晶形成或僅有不典型結(jié)晶，多為雌激素過低。如涂片持續(xù)全系排列成行的橢圓體，而無羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)，為妊娠現(xiàn)象。早孕時如見到不典型結(jié)晶，預示有先兆流產(chǎn)可能。宮頸粘液涂片結(jié)晶在反映雌激素水平方面，不如陰道涂片準確，但其優(yōu)點是檢查方法簡便易行。
3．陰道脫落細胞檢查陰道上皮細胞受卵巢激素的影響，而有周期性改變，妊娠時也有相應的變化，故觀察陰道脫落細胞可以間接了解卵巢功能及胎盤功能。陰道脫落細胞中還有來源于子宮頸及其內(nèi)生殖器等處的上皮細胞，故又可協(xié)助診斷生殖器不同部位的惡性腫瘤及觀察治療效果，但均應作動態(tài)連續(xù)觀察才能正確診斷。為判斷卵巢功能進行的陰道脫落細胞檢查，主要了解雌激素水平。雌激素水平越高，陰道上皮細胞分化越成熟。在雌激素影響下，陰道上皮表層細胞增多，細胞核致密，故以致密核細胞百分數(shù)表示雌激素影響的程度。
當雌激素水平低落時，表層細胞極少而出現(xiàn)底層細胞，故以底層細胞百分數(shù)表示雌激素低落程度。
（1）檢查方法取標本前24小時，陰道內(nèi)禁止任何刺激，如性交、陰道檢查、灌洗及局部上藥等。用清潔干燥的鈍頭刮板在陰道上1／3段側(cè)壁輕輕刮取分泌物，在玻片上向一個方向推移，作均勻薄涂片，固定及染色后進行鏡檢。
（2）臨床意義即卵巢功能的細胞學診斷標準。
雌激素影響時涂片中無底層細胞，以致密核表層細胞計數(shù)，劃分四級：雌激素輕度影響：致密核細胞約占20％以下。見于經(jīng)期剛過，或接受小量雌激素治療時。
雌激素中度影響：大多數(shù)為表層細胞，致密核細胞占20％-60％。見于卵泡迅速發(fā)育時，或在排卵前期及患者接受中等劑量雌激素治療時。
雌激素高度影響：細胞全屬表層，致密核角化細胞占60％-90％。在正常排卵期或接受大劑量雌激素治療時可見。
雌激素過高影響：致密核及嗜伊紅表層細胞超過90％。見于患顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤等患者。
雌激素低落時以底層細胞計數(shù)，分為四級：
雌激素輕度低落：底層細胞在20％以下。見于卵巢功能低下者。
雌激素中度低落：以中層細胞為主，底層細胞約占20％-40％。見于哺乳期或閉經(jīng)期者。
雌激素高度低落：底層細胞約占40％以上。見于絕經(jīng)期及卵巢功能缺損患者。
雌激素極度低落：全部為底層細胞。見于卵巢切除后或絕經(jīng)后者。
4．子宮內(nèi)膜活組織檢查刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查，可用于了解卵巢功能及不孕婦女的內(nèi)膜情況。刮取子宮內(nèi)膜應嚴格按照刮宮步驟進行，應在經(jīng)前1-2天至月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮取內(nèi)膜。如在經(jīng)前取內(nèi)膜，須排除妊娠的可能性。子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果，如為分泌期內(nèi)膜則說明有排卵；如為增殖期內(nèi)膜則無排卵；有腺體增生時則應考慮為子宮內(nèi)膜增殖癥。如果在出血第5天取子宮內(nèi)膜病檢，有增殖期、分泌期子宮內(nèi)膜同時存在，則應考慮為黃體萎縮不全。
5．常用激素測定
（1）雌激素測定雌激素的測定主要檢查卵巢與胎盤的功能。一般用熒光分光光度法測定24小時尿中雌三醇（E，）含量。雌激素（即雌三醇）排出量降低，見于原發(fā)或繼發(fā)的卵巢功能不足，或受藥物抑制，如應用合成避孕藥后。雌激素排出量增加，見于無排卵型功能失調(diào)性子宮出血，或受藥物刺激，如應用氯米芬（克羅米芬）、絨毛膜促性腺激素后?；加懈闻K疾患因肝臟不能將雌激素滅活，尿中排出量升高<血漿E3測定，可用放射免疫法）。
（2）孕激素測定主要用于了解卵巢有無排卵。孕激素主要在肝臟中代謝，降解為孕二醇。尿中孕二醇測定常用氣相色譜層析法，需收集24小時尿液（血中孕酮測定可用放射免疫法或蛋白結(jié)合分析法）。
（3）絨毛膜促性腺激素測定用放射免疫法測定，主要用于診斷早期妊娠以及滋養(yǎng)細胞瘤的診斷、療效觀察及隨訪。
（4）17羥和17酮類固醇測定由腎上腺皮質(zhì)分泌，通過檢查尿中的含量可了解腎上腺皮質(zhì)功能與所患婦科疾病的關(guān)系。腎上腺皮質(zhì)腫瘤、卵巢含睪丸細胞瘤時排出量增高，腎上腺皮質(zhì)功能減退時排出量減少。
（二）陰道分泌物懸液檢查
1．滴蟲檢查將棉簽自陰道后穹窿蘸取分泌物后，放人預先置有少量生理鹽水的玻璃試管內(nèi)，或直接與一滴生理鹽水在玻片上和勻，立即在顯微鏡下檢查。陰道滴蟲是一種鞭毛原蟲，梨形，有前鞭毛四根，后鞭毛一根，較白細胞稍大（圖15-15），如見到活動的滴蟲，為陽性。如天冷或放置時間過長則原蟲不再活動，此時滴蟲與白細胞不易區(qū)別而不能作診
斷，故需注意保暖及立即檢查。
真菌檢查真菌中的白色念珠菌常引起霉菌性陰道炎，可用10％氫氧化鈉作白帶懸液檢查，因氫氧化鈉能使粘液及大部分細胞溶解，而真菌卻不受影響，這樣能使視野更為清晰。還可用龍膽紫染色法，即將分泌物涂于干燥玻片上，干燥后染以1％龍膽紫，隨即沖洗后鏡檢。鏡下白色念珠菌形如鏈狀或分枝狀，可見到菌絲與孢子。
（三）防癌檢查
1．宮頸刮片檢查在采集標本前24小時內(nèi)患者要避免性生活、陰道用藥或陰道沖洗等。采集標本所用器具如刮板和陰道窺器等，均應干燥、清潔，避免用潤滑劑。用陰道窺器
暴露官頸，在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周。如子宮頸上蓋有較多白帶時，應先用干棉球?qū)讕лp輕拭去后再作刮片。取材后涂于玻片上，涂片須薄而均勻，不可用力過重，以防破壞細胞而使其變形。涂后的玻片放到95％乙醇中固定10分鐘以上，然后用巴氏或蘇木精-伊紅染色，檢查有無癌細胞。細胞學診斷標準一般常用的是巴氏5級分類。
I級：正常。為正常的陰道細胞圖片。
Ⅱ級：炎癥。細胞核普遍增大，淡染或有雙核，有時染色質(zhì)稍多，胞漿可有變形，有時可見核周暈及漿內(nèi)空泡。
Ⅲ級：可疑癌。胞漿改變少，主要改變在胞核，核增大，核形可以不規(guī)則或有雙核，染色加深，此種改變稱為“核異質(zhì)”，或稱“間變細胞”，核與胞漿比例改變不大。
Ⅳ級：高度可疑癌。細胞具有惡性改變，核大，深染，核形不規(guī)則，核染色質(zhì)顆粒粗，分布不勻，胞漿少。但在涂片中癌細胞量較少。
V級：癌癥。具有典型癌細胞的特征且量多。
2．子宮頸活體組織檢查如陰道細胞學檢查或其他檢查發(fā)現(xiàn)為可疑子宮頸癌時，須進一步通過病理組織的切片檢查確診。取材應在肉眼可疑癌變區(qū)，盡可能在鱗狀與柱狀上皮交界處；亦可在涂抹碘溶液后，在碘液不著色區(qū)多處取材；無明顯病變者可在3、6、9、12點處取材?；顧z后可用消毒紗布緊壓止血，留一點紗布頭于陰道口，囑患者于12-24小時后自行取出。所取組織放人10％甲醛溶液中送檢。
碘液配制法：碘1s，碘化鉀2g，加水300mi，放棕色瓶中以免變質(zhì)。
3．診斷性刮宮如需排除子宮體癌或子宮頸管癌時，必須采用分段刮宮術(shù)，即先刮取子宮頸管組織，然后探測宮腔深度，再刮取子宮腔內(nèi)膜組織，最后取宮頸活檢，標本分別固定于10％甲醛溶液中送檢。
（四）輸卵管通暢檢查
1．輸卵管通液術(shù)術(shù)前必須確定患者無內(nèi)外生殖器急性炎癥，手術(shù)應于月經(jīng)干凈后3-7天進行。
操作方法外陰消毒后鋪巾，檢查子宮位置，陰道、宮頸常規(guī)消毒后，用子宮頸鉗固定子宮頸前唇并稍向外牽引，按子宮腔方向?qū)⑼ㄒ簩Ч芊湃?，并盡量使橡皮塞與宮頸緊貼以防漏液。放好通液導管后，可用20ml注射器連接于通液導管，將無菌生理鹽水或0．25％普魯卡因20ml緩緩注入，如果無阻力，無液體外溢，注完后回吸液體在2ml以內(nèi)，則表示輸卵管通暢。如果注入6-8ml后，即有阻力，患者感到下腹脹痛，應停止注入，待癥狀好轉(zhuǎn)后再注入，如仍有阻力即為輸卵管不通，可待下次月經(jīng)凈后再試，連續(xù)3次不通者，可定為輸卵管阻塞。此法較通氣術(shù)簡便，且可在通液中加入抗生素、糜蛋白酶或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，用以治療局部炎癥；缺點是不能確定哪側(cè)輸卵管不通。
注如果用輸卵管粘堵術(shù)導管施行通液術(shù)，使導管分別對接于子宮角的輸卵管近端，便可測知哪側(cè)輸卵管通暢或不通暢。
2．子宮榆卵管碘油造影一般經(jīng)通氣或通液術(shù)證實輸卵管不通后再行造影，借此來確定阻塞位置和手術(shù)可能性。另外也用來協(xié)助診斷子宮、輸卵管結(jié)核，子宮畸形，子宮腔粘連及較小的子宮粘膜下肌瘤等。術(shù)前須作碘過敏試驗，一般可作皮膚劃痕試驗，將25％碘酊涂布于前臂屈面約2-3cm直徑范圍，再在其上作劃痕，過20分鐘觀察有無紅腫反應，陰性者可行造影c其他準備與通液術(shù)基本相同。常用造影劑為40％碘化油6-l0ml，徐徐注入子宮，并同時在透視下觀察子宮及輸卵管充盈情況，全部注入后立即攝片，24小時后再攝片一次，以觀察腹腔內(nèi)有無游離的碘化油。造影后2周內(nèi)禁止性交及盆浴，以免感染。
（五）子宮腔探針檢查
主要了解官腔深度、方向及是否規(guī)則。常用于盆腔腫物與子宮的鑒別，了解畸形子宮的情況及有無官腔粘連等。操作時應嚴格消毒，動作要輕柔，避免發(fā)生子宮穿孔。
（六）后穹窿穿刺術(shù)
經(jīng)陰道后穹窿向盆腔最低部穿刺，可協(xié)助了解子宮直腸陷凹內(nèi)有無積液，如血液、膿液等，以協(xié)助診斷異位妊娠和盆腔膿腫等。
穿刺方法：陰道、外陰進行常規(guī)消毒，用子宮頸鉗鉗住子宮頸后唇并上提，再用碘酒、乙醇消毒后穹窿，以18號腰麻針接l0ml注射器，從后穹窿正中或稍偏病變側(cè)，刺人子宮直腸陷凹處，當針穿過后穹窿時，有一種突然阻力減輕的感覺，表示進入盆腔，即可抽吸，如抽吸困難，可適當調(diào)整方向。
（七）腹腔穿刺術(shù)
指征基本與后穹窿穿刺術(shù)同。術(shù)前患者應排空膀胱，一般取仰臥位，液量較少者取半臥位或側(cè)斜臥位。穿刺點一般選擇在左下腹臍與左髂前上棘連線中、外1／3交界處。常規(guī)消毒手術(shù)野，手術(shù)者戴消毒手套后鋪巾。穿刺點以1％普魯卡因作局部麻醉。穿刺時讓患者屏氣，穿刺針垂直皮膚刺人，穿刺針入腹時，有阻力突然消失的感覺。關(guān)于穿刺針的大小，有套管或無套管，視要求而定。穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部蓋以無菌紗布。
（八）超聲檢查
超聲檢查為無損傷檢查，可重復使用，所用儀器可分為三種：A型以波形顯示，B型以圖像顯示，超聲多普勒以聲響表示。在婦產(chǎn)科可應用于診斷早期妊娠，鑒別胎兒存活或死亡，測量胎頭雙頂徑，胎盤定位，診斷葡萄胎，探查有無宮內(nèi)節(jié)育器及是否帶器妊娠，診斷子宮肌瘤，鑒別卵巢腫瘤為囊性或?qū)嵭?，鑒別巨大卵巢囊腫與腹水，鑒別結(jié)核性腹膜炎與卵巢囊腫等。
（九）腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插入腹腔（婦科主要為盆腔）內(nèi)，觀察病變的形態(tài)、部位，必要時取有關(guān)組織作病理檢查，借以明確診斷。如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、腫瘤、炎癥、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮穿孔、原因不明的腹痛等可用此法協(xié)助診斷。但嚴重心、肺疾患或隔疝者，禁行此項檢查，以防意外；結(jié)核性腹膜炎腹壁廣泛粘連或其他原因造成腹控粘連者，也忌行此項檢查，以免造成臟器損傷。腹腔鏡下手術(shù)不在此列。
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