孫一奎,字文垣,號東宿,別號生生子,安徽休寧,生活于明代嘉靖、萬歷年間(公元1522~1619),為汪石山再傳弟子。著述有《赤水玄珠》三十、《醫(yī)旨緒余》2卷及《醫(yī)案》5卷。其知識淵博,行醫(yī)30余年,臨床經驗豐富,對臨床各科常見病、多發(fā)均有獨到的治療方法,尤其對于臌脹的病因病機、療方法、立方選藥等,有獨到見解。
對于臌脹的形成,時醫(yī)大多認為怒氣傷肝,憂思脾,氣機失于條暢;或嗜酒過度,飲食不節(jié),脾胃損;或蟲毒所侵,傷及肝脾;或黃疸、積聚遷延日久所,其病機在于肝失疏泄、脾失健運、水濕停留所致。孫一奎認為除上述原因之外,還與腎關系密切,若中元陽不足,火衰不能熏蒸中焦,脾胃無力腐熟水、運化水濕,水氣內聚,積痰成瘀,而成臌脹。因,孫氏在辨治臌脹時對肝、脾、腎三臟并重,多采用補脾腎、疏肝解郁的治療方法。
1 臨證用藥統(tǒng)計分析
1·1 選藥相對集中,選方廣收博采
對《赤水玄珠·脹滿門》收載53首方劑進行統(tǒng)計析,用藥112味,均為常用藥(見表1),無奇藥、特藥。且用藥相對集中在理氣藥、溫里藥、活血化瘀、補虛藥、化濕運脾藥,不僅用藥數(shù)目多,而且用藥次較多,而利水滲濕、瀉下通便藥用藥數(shù)目及次數(shù)對較少,充分體現(xiàn)了孫氏治病求本的用藥原則。
53首方劑中,孫氏自創(chuàng)沉香飲、木香化滯湯、壯原、通氣生姜丸等10余首,收錄《重訂嚴氏濟生方》4首、《醫(yī)學發(fā)明》3首、《蘭室秘藏》3首,另有出自《蘇良方》、《活幼心書》、《太平惠民和劑局方》等。在床應用中不拘泥某方治某病,靈活運用。
1·2 善用丸、散劑,重視炮制
孫氏辨治臌脹所選方劑藥物數(shù)大多在8~15味,個別超過20味,大多制成丸劑或散劑服用?！冻嘈椤っ洕M門》收載53首方劑,有25首方劑制成劑服用,24首方劑制成散劑服用。這主要與臌脹的病情及兼證有密切關系。臌脹為慢性病,病程長,為攜帶和服用方便,孫氏常將藥物制成丸劑或散劑。
表1 孫一奎治療臌脹用方統(tǒng)計
藥物主要功效用藥頻次較高的藥物(次數(shù))
木香陳皮青皮枳殼枳實
大腹皮沉香橘紅香附烏
藥肉桂附子干姜吳茱萸
胡椒高良姜花椒
疏理氣機木香(23)陳皮(18)青
皮(16)
蓽澄茄丁香小茴香川烏川
芎三棱莪術水蛭虻蟲延
胡索五靈脂乳香
溫里散寒肉桂(11)干姜(10)
沒藥姜黃紅花桃仁牛膝
自然銅干漆活血化瘀三棱(11)
人參甘草白術益智仁當
歸白芍大棗黃芪補骨脂補虛人參(13)當歸(15)甘草(15)
茯苓澤瀉木通茵陳燈心
草海金砂豬苓利水滲濕茯苓(12)
蒼術厚樸草豆蔻砂仁草
果白豆蔻藿香蠶沙化濕運脾砂仁(14)厚樸(14)
半夏桔梗蘇子皂莢貝母
葶藶子桑白皮硼砂海藻
天竺黃
化痰止咳平喘半夏(14)
商陸甘遂大戟芫花大黃
牽牛子蘆薈巴豆瀉下通便大黃(6)
神曲麥芽阿魏萊菔子消食導滯萊菔子(5)
柴胡升麻生姜細辛荊芥
防風麻黃發(fā)散表邪生姜(25)
使君子檳榔雷丸苦楝皮
蕪荑雄黃明礬藜蘆驅蟲或殺蟲檳榔(17)
黃芩黃連知母貫眾玄參
赤芍黃柏清解里熱黃連(4)
朱砂琥珀石菖蒲安定神志朱砂(2)
麝香冰片開竅醒神麝香(1)冰片(1)
蜈蚣全蝎生鐵落息風止痙蜈蚣(2)
孫氏辨治臌脹用藥重視藥用部分的選擇和傳統(tǒng)的加工炮制?！冻嗨椤っ洕M門》所收載的53首方劑多注明去皮尖、去心、炒、炙、研、煨、煮、炮、洗、焙、淬等。如用桃仁要去皮尖,研如泥;甘遂去心,面包煮;麩炒枳實、莪術要煨制等,均是為了緩和或降低藥物的毒副作用。另外,孫氏也常將兩種藥物同炒,棄去非用藥物,如治諸痞塞、腹脹如鼓、大便秘結之導氣丸,用青皮與水蛭等分同炒,去水蛭;莪術與虻蟲等分同炒,去虻蟲等,其意在增強青皮與莪術的行氣或活血之功。
2 臨證用藥特點
2·1 溫補下元為先,溫補脾胃為要
孫一奎認為,小便之不利,由下焦原氣虛寒,以致濕氣壅遏于膚里膜外之間,不得發(fā)越,勢必腫滿。是腫滿之疾,起于下元虛寒也。若非溫補下元,則小便何能獨利?故治脹滿者,先宜溫補下元,使火氣盛而濕氣蒸發(fā),胃中溫暖,谷食易化,則滿可寬矣。因此自創(chuàng)狀元湯,以肉桂、附子、補骨脂溫補命門之火為主,佐以人參、白術、茯苓、干姜、陳皮、砂仁輔助脾
胃,命門得溫補而火旺,脾胃得以益氣祛濕而健運,臌脹自消。
孫氏常將溫腎助陽藥與補氣健脾藥同用,如其在治療仲暗侄孫之真氣虛中滿癥時采用溫補下元,兼理脾,用人參、白術各三錢,炙甘草五分,大附子、炮干姜、桂心各一錢,破故紙二錢,桑白皮、砂仁、茯苓、澤瀉各八分,水煎飲之。后因食豬肝太早,依舊作脹。前方人參、白術加作五錢,在加陳皮八分,又20劑。腹消大半,改以參苓白術散,加破故紙、肉
桂,調養(yǎng)而安[1]。這則病案也體現(xiàn)了孫氏在治療用藥時,隨證化裁,靈活變通,不僅僅是養(yǎng)正和補虛,而著重于治本。
對11首選用肉桂的方劑分析,發(fā)現(xiàn)用量輕重不一,重者在丸、散劑使用,為方劑中其他藥物的2·5倍,輕者在湯劑中僅用一分。肉桂為辛、甘,大熱之品,歸腎、脾、心、肝經,具補火助陽、散寒止痛、溫經通脈、引火歸原之功。常與附子或干姜相須配伍應用,相輔相成。此外,用人參的次數(shù)也相對較多,有13首用到人參且敢用大量,如強中湯、溫胃湯等方
中,人參的用量與方中其他藥等量或更多量。用的次數(shù)多,是因為他崇尚溫補;量大,也是根據病情需要而定。他認為,人參不惟補氣,亦能補血,以補血佐之則補血,以補氣佐之則補氣。人參與茯苓同用的方劑有8首,助茯苓補氣健脾以祛濕;人參與炙甘草同用的方劑有6首,相互增強補氣健脾之功;人參與當歸同用的方劑有7首,鼓舞氣血生長。
2·2 調氣健脾,以木香為主,且行而兼補
《內經》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！逼⒅魉哼\化,脾土受傷,不能制水,水漬于腸胃,而溢于肌膚,漉漉有聲,怔忡喘急,則為水脹。孫一奎認為調氣須用木香,因此在《赤水玄珠·脹滿門》所收載的53首方劑中,木香的用藥次數(shù)達23次之多,有6首方劑以木香命名,如木香順氣散、順氣木香散、木香散等。其調氣健脾常用木香,在丸散劑中應用時,用量上常
同其他藥等量入藥,不用大量,不求速效,以緩起效,調氣而無辛溫香燥之弊。常與陳皮、青皮、枳殼、香附等增強其行氣健脾之功,陳皮與木香同用的方劑有8首,也常佐人參、黃芪、白術、茯苓、甘草等以補氣健脾,如中滿分消湯、人參芎歸湯等。孫氏的這一用藥方法也體現(xiàn)在其臨床實踐中,孫氏曾治療孝廉方叔度令嫂江氏,年甫三旬,患脹滿。諸名家或補或消,或分利,或溫或寒,均無效。孫氏診得左脈弦大,右滑大。他認為,病從憂思而起,用李東垣木香化滯湯4帖,腹果寬其半,繼以人參消痞湯、琥珀調中丸調理2月痊愈[2]。
2·3 疏肝以行氣為先,以散瘀為要
疏肝行氣為治肝氣郁滯的基本方法,適用于怒氣傷肝,肝氣阻滯,癥見兩脅脹痛、胸悶、脈弦、苔薄白等。通過對孫一奎辨治肝氣郁滯所用氣脹之劑進行分析,發(fā)現(xiàn)其常用香附、青皮等,正如《內經》所說“肝欲散,急食辛以散之”之義。如調中順氣散、烏藥順氣散、沉香降氣散、中滿分消湯等均以香附或青皮疏解肝郁。肝氣瘀久,必導致肝血瘀阻,癥見脅肋刺痛固定不移或按之塊、舌暗脈澀等。孫氏治以疏肝通絡、活血散瘀之法,他認為香附主氣分之病,香能竄,苦能降,推陳致新。在方劑中常以香附為君,佐以三棱、莪術之類破血消藥,治療壅積之甚者。如大異香散、紫金丹等。
此外,孫氏在辨治臌脹濕熱證時重用大黃,常與方劑中其他藥物等量或為其他藥物的2、3倍,也充分說明了孫氏在辨治臌脹時并非全部采用溫補之法,而是隨證選藥,且用藥頗具創(chuàng)見,值得進一步研究與借鑒。
參考文獻:
[ 1 ] 韓學杰,張印生.孫一奎醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005.814.
[ 2 ] 韓學杰,張印生.孫一奎醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005.796.
收稿日期:2008-10-18
作者簡介:王玉鳳(1974-),女,河南輝縣,講師,醫(yī)學碩士,從事中藥學與中醫(yī)醫(yī)史文獻的研究。
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