杜某，男，68歲。2006年9月19日初診。
患“冠心病”20余年，近3年來“心絞痛”時發(fā)，中、西藥物屢進(jìn)，短期似皆有效，但胸痛癥狀發(fā)作漸頻，身體狀況日漸衰退，不得已住院治療。但住院近1月，病情無明顯改善。診見：形體偏胖，面色淡暗，精神欠佳，心前區(qū)時發(fā)悶痛（每日數(shù)發(fā)，含服“速效救心丸”可緩解），納食欠佳，大便偏稀。舌質(zhì)暗紅，舌苔白潤，脈結(jié)代。前服方藥，多以活血化瘀通絡(luò)為主，有時合用生脈散，靜脈點滴藥物多為中成藥活血化瘀藥。考慮病之標(biāo)為心血瘀阻，病之本為心陽不振。治病求本，治療以溫振心陽為法，方用桂枝甘草湯加附子。處方：桂枝9g，制附子（先煎）15g，炙甘草9g。3劑水煎服。
2006年9月22日二診
藥后癥減，上方桂枝、炙甘草各加為12g，5劑水煎服。
以上方加減，逐漸加用生脈散，但始終未用活血藥，治療2月余，心前區(qū)悶痛不發(fā)，精神明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)代脈消失，停藥。
年高之人，心陽、心氣多顯不足，如一味濫用活血化瘀通絡(luò)方藥，或可暫效，久則陽氣日衰一日，瘀阻日甚一日，無異于飲鴆止渴。
按：心主血，久病入絡(luò)，久病多瘀，治療冠心病，活血化瘀通絡(luò)為最常用治法之一。但“心為太陽”，心血的運行須賴心陽、心氣的推動。年高之人，心陽、心氣多顯不足，如一味濫用活血化瘀通絡(luò)方藥，或可暫效，久則陽氣日衰一日，瘀阻日甚一日，無異于飲鴆止渴。張仲景治療胸痹、心痛等病癥，特別重視陽氣的不足、不暢，值得臨床注意。
桂枝甘草湯方見于《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”用于發(fā)汗過多、損傷心陽的救誤，后世醫(yī)家多以本方作為治療心陽虛證的主方。原方桂枝、甘草用量為2：1，本案用方時取等量且加附子，實為桂枝甘草湯合附子甘草湯。
清代醫(yī)家徐靈胎在談到桂枝甘草湯方時說：“二味扶陽補中，此乃陽虛之輕者，甚而振振欲擗地，則用真武湯矣。”本案用方也可這樣理解，本證不屬“陽虛之輕者”，但也未到真武湯證之重者，因此選用桂枝甘草湯方，借用真武湯方中之附子。
本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》
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作者：高建忠
編輯：釋慧祥
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