10月20日，來自鄭州大學(xué)的副主任醫(yī)師劉桂芝老師在“醫(yī)生站”APP中為大家講解了猝死預(yù)警心電圖的特征，遇到這些情況，你千萬要當(dāng)心！
編輯：L小編
講者：鄭州大學(xué) 劉桂芝
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
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據(jù)2015年張澍教授在Europace雜志上公布的數(shù)據(jù)：我國年心臟猝死（SCD）人數(shù)達(dá)54.4萬。
SCD的病因分布：缺血性心臟病占80%，非缺血性心臟病占15%，離子通道功能異常占5%。
90%的SCD來自心律失常，包括可電擊的心臟驟停：室顫（VF）、無脈性室速（pulseless VT）和不可電擊的心臟驟停：心臟停搏、無脈電活動(dòng)。
猝死流行病學(xué)有以下新特征：
高危人群猝死僅占猝死總數(shù)的1/3；
心律失常危險(xiǎn)性標(biāo)志；
血液動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)性標(biāo)志；
急性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛；
SCD為首發(fā)癥狀的占1/3；
已知疾病低預(yù)測(cè)性或非特異性標(biāo)志的1/3。
猝死流行病學(xué)新特征的警示：
目前對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)還十分膚淺，危險(xiǎn)分層的作用仍很局限，主要是針對(duì)高?；颊哌M(jìn)行的評(píng)估。有些引發(fā)猝死的原因和誘因是臨時(shí)或一過性的，一般方法識(shí)別或捕捉均很困難。
要降低猝死率，需尋求方法簡單，利于普查，利于一般人群的篩選，如猝死預(yù)警心電信號(hào)。
與心肌缺血有關(guān)的心電圖危險(xiǎn)信號(hào)
1.早期超急性損傷期心肌梗塞
冠狀動(dòng)脈突然堵塞的早期，病人發(fā)病的超急性期：發(fā)病數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘。
心電圖表現(xiàn)（非特異）：
1.T波高聳；
2.ST段直線型抬高；
3.無異常Q波（心肌細(xì)胞沒有壞死，心電圖上無）。
此時(shí)心電圖表現(xiàn)非特異，但是病人最危險(xiǎn)。
潛在的危險(xiǎn)：容易發(fā)生惡性心律失常，交感N興奮；復(fù)極離散度增大，易發(fā)展為急性心肌梗死。此時(shí)是病人最容易發(fā)生心律失常和猝死的階段，心肌梗死院外死亡率占心肌梗死死亡率的70%，非常緊急和危險(xiǎn)。
圖1患者男性，42歲，胸痛為主訴?；颊咝碾妶D為竇性心律，最典型的特點(diǎn)是胸前導(dǎo)聯(lián)ST段直線型抬高和T波的高聳，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。因患者有胸痛病史，我們首先想到的對(duì)應(yīng)心電圖的診斷是超急性損傷期心肌梗死。
這份心電圖并不特異，典型心肌梗死會(huì)出現(xiàn)壞死型Q波、損傷型ST段及缺血型T波等診斷較易，但早期超急性損傷期心肌梗塞的T波高聳、ST段直線型抬高在很多情況下都會(huì)出現(xiàn)，如遇以下特征需引起注意：
患者有胸痛病史
有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低
2.缺血型J波
缺血性J波概念：臨床不同病癥引發(fā)急性心肌缺血事件心電圖同時(shí)或緊隨其后新出現(xiàn)J波、或原有J波振幅增高，時(shí)限增寬就叫缺血性J波。
缺血性J波心電圖特征如下圖：
缺血性J波是猝死預(yù)警的典型標(biāo)志，途中伴隨急性心肌缺血出現(xiàn)的J波就是缺血性J波。
上圖是患者三導(dǎo)聯(lián)的動(dòng)態(tài)，J波出現(xiàn)會(huì)引起惡性心律失常，患者無癥狀時(shí)心電圖正常。當(dāng)患者發(fā)生急性心肌缺血，R波降支呈頓挫，同時(shí)伴隨ST段抬高，出現(xiàn)早搏、室速，最終患者室顫導(dǎo)致病人去世，說明缺血性J波可預(yù)警惡性心律失常發(fā)生。
缺血性J波：心電圖特征——類型
單純?nèi)毖訨波；
缺血性J波伴ST段抬高；
缺血性J波伴T波電交替。
出現(xiàn)后2種情況較易診斷，出現(xiàn)單純?nèi)毖訨波很容易忽視。
上圖，為胸悶無緩解男性患者心電圖。竇性心律下P、QRS均正常，但是在Ⅱ、Ⅲ aVF導(dǎo)聯(lián)看到了J波，因患者還伴有胸悶病史，患者1h后復(fù)診心電圖，變化不大。因?yàn)镴波的出現(xiàn)要求患者繼續(xù)復(fù)查第3分心電圖，患者暈倒，心電圖出現(xiàn)室顫。
搶救后，冠脈造影后心電圖J波基本不見了，ST段也沒有弓背，胸前導(dǎo)聯(lián)T波正常。
3.T波電交替（TWA）
概念：TWA是指在規(guī)整心律時(shí)，體表心態(tài)圖，上T波形態(tài)、極性或振幅的逐搏交替變化。有毫伏級(jí)TWA和微伏級(jí)TWA兩種。
T波電交替
T波電交替是國際公認(rèn)的心電不穩(wěn)定，易導(dǎo)致惡性心律失常和猝死的預(yù)警手段。
上圖是13歲因經(jīng)常性暈倒小男孩心電圖。T波高尖，右房右室都大，最典型的是有很多室性早搏，室性早搏后的T波非常抖，QT間期非常長，早搏后第三個(gè)波仍然倒置，是T波電交替。
4.Niagare(尼加拉瓜)瀑布樣T波
這種心電圖開口比較寬闊，倒置比較深。
概念和發(fā)生機(jī)理：心外膜或透壁性心肌缺血，致心外膜復(fù)極延緩。
常見原因：腦血管意外、急腹癥等，交感神經(jīng)興奮性增高，大量的交感胺釋放入血過量的兒茶酚胺刺激下丘腦神經(jīng)節(jié)，直接作用于心肌的復(fù)極過程造成心肌損傷，心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣或透壁性心肌缺血，致心外膜復(fù)極延緩。
特征：
1.巨大倒置T波電壓≥1.0mV，部分達(dá)2.0mV，多出現(xiàn)在左胸導(dǎo)聯(lián)；
2.倒置T波開口寬闊，谷底相對(duì)狹窄，兩支不對(duì)稱；
3.QT間期顯著延長，可達(dá)0.75~0.95s；
4.不伴ST段移位和異常Q波；
5.常伴快速性心律失常，如室速、室顫等。
下圖為Niagare瀑布樣T波患者心電圖：
患者女，61歲，冠心病，支架術(shù)前，QT間期非常長，開口比較寬
小結(jié)
猝死預(yù)警心電信號(hào)
1.早期超急性損傷期心肌梗塞，這類心電圖不典型，只有ST段抬高T波高聳。
2.缺血性J波，如果病人有胸悶病史，且出血一個(gè)小J波，需高度重視。
3.T波電交替，心電不穩(wěn)定的惡性信號(hào)。
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