（1）甲狀腺之窗------懸韌帶
甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全切除，首先應切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應向后鈍性分離，可達甲狀腺后方，與外側(cè)匯合。然后向下切斷峽部。
（2）上動脈
應在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支。不要試圖游離上動脈主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲狀腺手術(shù)最大禁忌）。
（3）下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。
（4）排鉗
只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內(nèi)上方，然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。
（5）止血
腺體出血應采用縫扎，盡量多縫合組織，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血。
（6）喉返神經(jīng)
麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返神經(jīng)無憂。一般不推薦顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。
（7）甲狀腺癌
多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對側(cè)次全切即可。如需頸廓清，應切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-----上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應注意血管回縮和左側(cè)的胸導管。
讓我們重溫一遍手術(shù)過程。頸部低位弧形切口，切開頸闊肌，上下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開頸白線，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上極，結(jié)扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創(chuàng)面，引流，縫合切口。
（8）切口越低越好嗎?
我們知道，頸部切口瘢痕小，是因為順皮紋、無張力、血運好愈合快。一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會有一定張力，因為頸根部皮紋為適應頸部轉(zhuǎn)動而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。
（9）弧形切口的問題
弧底在正中，左右對稱，拐彎時防止斜飄。解決方法:標記筆畫線設計(為了完美切口，有點丟人值得)。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點。
（10）辨認切開頸闊肌
首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇锌趦啥藢ふ翌i闊肌，如果不能目視辨認，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌。
（11）游離皮瓣
作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達甲狀軟骨，下達可捫及氣管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時，甲狀腺是大手術(shù)，游離皮瓣是難點之一，特別是沒有電刀時。但，真的有必要這樣嗎？正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需最大限度切開頸白線；大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無法完成。反方：頸白線是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎？游離皮瓣會加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液，增加手術(shù)時間，許多時候還要切斷頸前肌群，是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎?
（12）分離胸鎖乳突肌
當胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣達四分之一時，需要分離。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內(nèi)靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進入肌纖維內(nèi)。仔細處理與頸前肌群的交通血管。
（13）縫扎頸前血管
理由：電凝、結(jié)扎會因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血。
縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點為側(cè)支循環(huán)較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點縫扎。
順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血，補救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認。推薦順序：縫合時先下，然后提起，暫不打結(jié)；后縫上方。先上方打結(jié)；后下方。
縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深，傷及尚未露面的甲狀腺。
（14）橫斷頸前肌
橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大，橫斷應以切斷肩胛舌骨肌為外界。（肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時收縮明顯。）超過肩胛舌骨肌就達到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方，可平行頸血管鞘方向向上切開。
（15）探查甲狀腺
無論術(shù)前超聲或 CT 結(jié)果如何，開始切除前，一定仔細探查兩側(cè)甲狀腺，包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等，計劃需要切除的范圍及方式。同時還要探查正常腺體的情況，計劃可以保留多少腺體。對于單側(cè)病變，探查對側(cè)不光了解有無病變，更重要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結(jié)，胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無病變。
（16）確定切除方式
依據(jù)（按重要程度順序）：病變性質(zhì)、病人耐受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保留腺體大小、神經(jīng)損害風險、相互有利原則等等。
（17）止血
出血風險一直伴隨整個甲狀腺手術(shù)全程，而且延續(xù)到術(shù)后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預防和處理，而且兩次提到最重要的預防出血原則之一：避免視野之外的操作導致視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。如果填塞紗布影響進一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出還是兩頭冒。對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結(jié)扎是有效方法，電凝可能引發(fā)更大的出血，結(jié)扎會在下一步操作中脫落，鉗夾會造成更廣泛的撕裂，壓迫會影響下一步操作。
（18）胸骨后甲狀腺
對于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因為胸骨上部分擋住了胸骨下部分的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離，或?qū)⑸舷聝刹糠謾M斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。
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