|生氣通天|
|內(nèi)經(jīng) 第三篇下|
|伏氣溫病辨析 : 析流求是|
伏氣溫病辨析
▼
伏氣又稱伏邪。
伏氣之名，最早見于《傷寒論·平脈篇》。 謂：“師曰：伏氣之病，以意候之， 今月之內(nèi)，欲有伏氣。 假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之?！?/span>
而伏邪之名，最早見于《溫疫論》。 謂：“此邪伏募原，即使汗之熱不能解。 必俟伏邪已潰，表氣漸行于內(nèi)，精元自內(nèi)達(dá)表， 此時表里相通，大汗淋漓，邪從外解， 此名戰(zhàn)汗，當(dāng)即脈靜身涼而愈?！?/span>
關(guān)于伏氣之病，歷代醫(yī)家有不同的見解。 有的醫(yī)家認(rèn)為有伏氣， 而且各家對伏氣的病因性質(zhì)及所伏部位認(rèn)識也不一致； 有的醫(yī)家則根本否定伏氣的存在。
現(xiàn)就筆者對伏氣溫病的認(rèn)識辨析如下。
析流求是
造成“伏寒化溫”說千古疑案的是《傷寒例》。
如《傷寒例》說：
“春氣溫和，夏天暑熱，秋天清涼，冬氣冰冽，此則四時正氣之序也。冬時嚴(yán)寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒，觸冒之者，乃名傷寒耳……
不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱極重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫?zé)岵≌?，皆由冬時觸寒而致，非時行之氣也?！?/span>
“從立春節(jié)后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣，發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭 ！?/span>
《內(nèi)經(jīng)》并未提出寒邪內(nèi)伏及內(nèi)伏部位的問題，是《傷寒例》首創(chuàng)“伏寒變?yōu)闇夭 保摇胺瘻亍闭f，并進(jìn)而提出“寒毒藏于肌膚”的臆說，遂成為千古訴訟的長懸疑案。從魏晉至宋元的醫(yī)家多宗《傷寒例》之說，直到明代吳又可才奮起批判《傷寒例》的伏氣學(xué)說。
吳又可說：
“所言冬時嚴(yán)寒所傷，中而即病者為傷寒，不即病者，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈 Ｈ伙L(fēng)寒所傷，輕則感冒，重則傷寒。即感冒一證，風(fēng)寒所傷之最輕者，尚爾頭疼身痛、四肢拘急、鼻塞聲重，痰嗽喘急、惡寒發(fā)熱，當(dāng)即為病，不能容隱，今冬時嚴(yán)寒所傷，非細(xì)事也，反能藏伏過時而發(fā)耶?……
何等中而不即病者，感則一毫不覺，既而延至春夏，當(dāng)其已中之后，未發(fā)之前，飲食起居如常，神色聲氣，纖毫不異，其已發(fā)之證，勢不減傷寒? 況風(fēng)寒所傷，未有不由肌表而入，所傷皆營衛(wèi)，所感均系風(fēng)寒，一者何其蒙懵，藏而不知，一者何其靈異，感而即發(fā)。同源而異流，天壤之隔，豈無說耶? 既無其說，則知溫?zé)嶂?，非風(fēng)寒所中矣?！?/span>
(《溫疫論·傷寒例正誤》)
吳又可大膽向千古舊說宣戰(zhàn)，干脆否定伏氣學(xué)說，一針見血地指出人體感邪不可能“藏伏過時而發(fā)”，他的用意在申明“溫?zé)嶂捶秋L(fēng)寒所中”。吳又可實能識辨寒、溫二字，然又稱所感“異氣”為伏邪，首創(chuàng)“伏邪”之名，謂“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，“此邪伏于募原”。既謂外感“異氣”，則屬外感溫病范疇，其感而即發(fā)，不當(dāng)因其感傳受邪部位在里而稱為伏邪，以致混淆了外感病與內(nèi)傷病的界限。以苦心力學(xué)之士，尚不免智者千慮之失，尚何怪后人之無從取法，青白不分哉！甚矣做學(xué)問之難也！
清代劉松峰亦否認(rèn)伏寒說。
謂：
“人傷于寒，豈能稽留在身，俟逾年而后病耶。”
(《松峰說疫》)
清代柳寶詒亦反對寒伏肌膚說。
謂：
“若皮膚有衛(wèi)氣流行之處，豈容外邪久伏?”
“其所受之寒，……斷無伏于肌膚之理?！?/span>
(《溫?zé)岱暝础?
吳又可所倡外感“伏邪”說，使伏氣溫病學(xué)說突破了“伏寒”這一病因上的舊說，推動了病因?qū)W說的發(fā)展，得到了后世一些醫(yī)家的支持，并不斷擴充其內(nèi)容。
如劉吉人在《伏邪新書》中開卷就指出：
“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！蚍坝蟹?，有伏寒，有伏風(fēng)，有伏濕，有伏暑，有伏熱?！?/span>
把伏邪的范圍，由“伏寒”擴大為“六淫伏邪”。由于病因的擴大，使伏氣溫病的范圍大為擴充。
如沈宗淦說：
“伏氣為病，皆自內(nèi)而之外，不止春溫一病。蓋四時之氣皆有伏久而發(fā)者，不可不知也。”
(《溫?zé)峤?jīng)緯·仲景伏氣溫?zé)崞?
這種“伏邪”病因?qū)W說的發(fā)展，是病因?qū)W說的畸形發(fā)展，證諸臨床，并不符合實際情況。他們沒有認(rèn)識到感受外邪由口鼻吸受傳里發(fā)病外傳，與內(nèi)傷火病由內(nèi)發(fā)病外傳的區(qū)別。故統(tǒng)稱之為“伏邪”。雖然外邪傳里發(fā)病再外傳，需要的時間可能比由表部受邪發(fā)病的時間長一些，但尚仍屬外感病范圍，為實邪。
如柳寶詒說：
“伏溫是外感中常有之病，南方尤多，非怪證也。”
(《溫?zé)岱暝础?
南方多濕熱病，濕熱之邪由口鼻吸入傳里發(fā)病再外傳，薛生白《濕熱病篇》論述甚詳，此不贅言。內(nèi)傷火病，因虛而起病，屬內(nèi)傷范圍，為虛火。必須審別清楚。后來一些醫(yī)家有所察覺醒悟，于是開始揚棄外感“伏邪”說，從新尋求在臨床中常見的內(nèi)生外發(fā)火熱病證的病因。
如何廉臣在論述伏氣溫病病因時就避開舊論，重視于“溫?zé)帷倍?/strong>，直截了當(dāng)?shù)卣f：“凡伏氣溫?zé)峤允欠稹?/strong>”(《重訂廣溫?zé)嵴摗? 揭開了伏氣溫病的真正病因及病理變化本質(zhì)的千古之謎，首次明確“伏火”為伏氣溫病的共同病因，并進(jìn)一步明確指出“伏火”包括君火相火二氣。
何廉臣認(rèn)為：
“發(fā)自少陽膽經(jīng)者，必相火熾”，
“發(fā)于太陰肺經(jīng)者，必君火被內(nèi)風(fēng)相煽，蒸肺津而消胃液”，
“肝絡(luò)郁而相火劫液”“心絡(luò)郁而君火爍陰”
(《重訂廣溫?zé)嵴摗?。
至此，伏氣溫病發(fā)生了天翻地覆性的大革命，發(fā)生了根本性的質(zhì)的變化，已由外感六淫“伏邪”說，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)傷君相二火的“伏火”說。認(rèn)定由內(nèi)達(dá)外的發(fā)熱病，即是內(nèi)傷火病。這對認(rèn)識由內(nèi)達(dá)外發(fā)熱病的病因病理、臨床證候、診斷、治療及用藥，無疑將是十分重要的。何氏將他的“伏火”學(xué)說，概括為一因、二綱、四目。一因即“伏火”這一病因；二綱即燥火、濕火二大綱領(lǐng)；四目即兼、挾、復(fù)、遺四個子目。
蓋“溫?zé)峤苑稹保巴环?，而濕火與燥火，判然不同”
(《重訂廣溫?zé)嵴摗?。
故何氏以濕火證治與燥火證治，作為大綱。心火乘于脾土，火土二家為病而生濕火。劉河間、李東垣、朱丹溪均有此說。相火蒸騰灼陰傷液而為燥火。故何氏謂“濕火與燥火，判然不同?！边@是對朱丹溪“濕熱、相火為病甚多”(《格致余論·敘》)說的發(fā)揮。
何氏認(rèn)為燥火、濕火之辨尚不能盡“伏火”治法之全貌，故又緯之以兼、挾、復(fù)、遺四目。
其論治伏火與兼邪的關(guān)系謂：“治法以伏邪(火)為重，他邪為輕，故略治他邪，而新病即解?！?/span>
(《重訂廣溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)峒孀C療法》)
論治伏火與挾邪的關(guān)系則主張：“以挾邪為先，伏邪(火)為后，蓋清其挾邪，而伏邪(火)始能透發(fā)，透發(fā)方能傳變，傳變乃可解利也。”
(《重訂廣溫?zé)嵴摗責(zé)釖栋Y療法》)
論復(fù)癥則賅其食復(fù)、勞復(fù)、自復(fù)、怒復(fù)、四損、四不足之復(fù)的治法。
論遺癥則詳列二十二癥之異治。
此論重點突出，觀點明確，綱舉目張，形成頗為系統(tǒng)的辨治體系。
今人王季儒在《溫病芻言》中中懇地說：“陰虛內(nèi)熱就是溫病的伏邪?！标幪摶鹜鷦t發(fā)熱。 “陰虛”包括營血之虛和腎水之虛，“內(nèi)熱”包括君相二火亢盛。伏氣溫病學(xué)說，經(jīng)過二千年激烈的爭鳴，直到今天才確立了符合客觀實際的名符其實的內(nèi)容。不過應(yīng)該為其正名，名正才能言順。所以，伏氣溫病應(yīng)改名為內(nèi)傷火病，脫離溫病范疇，納入內(nèi)傷軌道。
再從伏氣的內(nèi)伏部位及外發(fā)途徑辨析：晉唐時代，對伏氣部位的認(rèn)識，多襲《傷寒例》 “寒毒藏于肌膚”說，但此說多與臨床不符，后世醫(yī)家在實踐中大多舍棄《傷寒例》的意見，又提出邪伏少陰、邪伏膜原和邪伏血、氣三種主要觀點。
龐安常首創(chuàng)“邪伏少陰”(《傷寒總病論》)說，其后周禹載、葉天士、喻嘉言、張路玉、章虛谷、王孟英、柳寶詒等人均宗邪伏少陰說，而柳寶詒對此闡發(fā)最詳。
柳寶詒說：
“其所受之寒，無不伏于少陰，斷無伏于肌膚之理?！?/span>
“邪伏少陰，隨氣血而動，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)氣之虛而發(fā)，或挾新感之邪而發(fā)。其發(fā)也，或由三陽而出，或由肺胃；最重者熱不外出，而內(nèi)陷于手足厥陰；或腎氣虛，不能托邪，而燔結(jié)于少陰。是溫邪之動，路徑多歧，隨處可發(fā)?！?/span>
(《溫?zé)岱暝础?
柳氏還把伏少陰之邪，分為少陰伏寒和少陰伏溫兩種情況。
謂“伏寒化熱，由少陰而發(fā)，每有骨節(jié)煩疼，腰脊強痛之證”。
此由少陰外發(fā)太陽也；“若伏溫化熱，由少陰而出，間有不涉于胃者”，此由少陰外發(fā)少陽陽明也。柳氏既認(rèn)為“皮膚有衛(wèi)氣流行”，不能“容外邪久伏”，而少陰腎為元氣、衛(wèi)氣生發(fā)之處。(《內(nèi)經(jīng)》曰“衛(wèi)出下焦?！?，生命之根蒂，豈能容忍客邪盤踞耶? 可見柳氏之說，有自相矛盾之處，認(rèn)理欠真，也是學(xué)力未到矣。可見醫(yī)之為道，非博識不能至其簡約，非精不能明其理，難矣哉!
仔細(xì)推敲審度《溫?zé)岱暝础芬粫?，其“伏寒化熱”一說，實際上應(yīng)是少陽之氣不足，生發(fā)之氣下陷于腎，陽不生陰不長，心火偏盛于上的病理變化。
故柳氏謂：
“寒邪化熱而發(fā)之證，外雖微有形寒，而里熱熾甚，不惡風(fēng)寒，骨節(jié)煩痛，渴熱少汗”
(《溫?zé)岱暝础?。
其實，外微有形寒是陽虛的表現(xiàn)，不是感受外邪，此乃認(rèn)證之差訛。陽虛衛(wèi)氣不流行，津液郁結(jié)凝阻絡(luò)脈，則骨節(jié)煩疼。因思《傷寒例》“寒毒藏于肌膚”說，大概也是此種謬誤產(chǎn)生的吧。其“伏溫化熱”一說，實際上應(yīng)是腎水虧損，水不養(yǎng)相火，相火蒸騰的病理變化。
故柳氏謂：
“伏溫由少陰而發(fā)，外出于三陽經(jīng)證，內(nèi)結(jié)于胃腑，則見陽明腑證。……不歸于胃腑，而即竄入厥陰者，在手厥陰則神昏譫語，煩躁不寐，甚則狂言無序，或蒙閉不語。在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床”
(《溫?zé)岱暝础?。
相火亢盛，其勢燎原，外發(fā)三陽，內(nèi)爍三陰，其證最危重，預(yù)后多不良。
吳又可首創(chuàng)“邪伏膜原”說，其后薛生白、俞根初、蔣問齋、張錫純等人均主張此說。但吳氏指其為“雜氣”內(nèi)伏之地，薛氏指其為濕熱入舍之所，俞氏、蔣氏、張氏則指其為冬寒久伏之處。
如俞根初《通俗傷寒論》說：“伏溫內(nèi)發(fā)，新寒外束，有實有虛，實邪多發(fā)于少陽膜原，虛邪多發(fā)于少陰血分陰分?！?/span>
蔣問齋《醫(yī)略十三篇》說：
“伏邪者，冬寒伏于膜原之間，化熱傷陰，表里分傳，多為熱證?！?/span>
張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》更是大張此說：
“寒氣之中人也，其重者即時成病，即冬令之傷寒也；其輕者微受寒侵，不能即病。由皮膚內(nèi)侵，潛伏于三焦脂膜之中，阻塞氣化之升降流通，即能暗生內(nèi)熱，迨至內(nèi)熱積而益深，又兼春回陽生，觸發(fā)其熱，或更薄受外感，以激發(fā)其熱，是以其熱自內(nèi)暴發(fā)，而成溫病，即后世方書所謂伏氣成溫也?！?/span>
從張氏所述，可以悟覺以下三個問題：一是寒傷少陽，生發(fā)之氣下陷，三焦之氣不能周流貫通全身，陽不生陰不長，心火內(nèi)生；二是心火借春末夏至前君火主時之時，可增加心火偏盛之勢；三是新感外邪引動內(nèi)傷火病而發(fā)病。準(zhǔn)此，則伏氣溫病是指內(nèi)傷火病兼感外邪。少陽主膜原人皆知之，太陰主膜原則鮮為人知。
如張隱庵說：
“太陰在內(nèi)主膜原?！?/span>
(《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》)
薛生白亦主少陽、太陰同主膜原說，謂：
“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也”
(《濕熱病篇》)。
少陽三焦不能通調(diào)水道，脾失健運不能運輸津液，加之心火乘脾，熱蒸濕動，故濕火之邪多居膜原。其外發(fā)途徑，薛氏認(rèn)為多在“陽明、太陰”二經(jīng)；吳又可認(rèn)為在“太陽居多，陽明次之，少陽又次之”；薛氏和吳氏各執(zhí)其偏，一重于里，一重于表，故蔣氏合二家之說，認(rèn)為膜原邪氣外發(fā)多“表里分傳”。
章虛谷力倡“邪伏血、氣之中”，有“榮血中伏熱之邪”(《溫?zé)峤?jīng)緯·內(nèi)經(jīng)伏氣溫?zé)崞?。并認(rèn)為“溫病初由伏邪，隨氣血流行，在諸經(jīng)中，及其邪之發(fā)也，不知從何經(jīng)而動。既發(fā)之后，各隨其邪所在之經(jīng)而治之”(《溫?zé)峤?jīng)緯·仲景伏氣溫病篇》)。心主君火，心主血脈，心火亢盛必伏于血脈之中。三焦主相火，三焦主氣，相火亢盛必走于氣分。故曰君相二火亢盛必伏于血、氣之中。其后俞根初、王孟英、何康臣等人均宗此說。
如俞根初說：
“虛邪多發(fā)于少陰血分陰分?！?/span>
王孟英說：
“伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達(dá)于氣分?！?/span>
(《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞?
內(nèi)傷之火伏于血、氣之中，此為正論，可師可法。
總之，伏氣溫病的病因病理、內(nèi)伏部位、外發(fā)途徑，通過長期的臨床實踐在其漫長的發(fā)展過程中，經(jīng)過歷代醫(yī)家的激烈爭鳴和不斷的臨床總結(jié)，重新尋找到了伏氣溫病的病因是“伏火”，內(nèi)伏部位在血、氣之中，外發(fā)途徑為表里六經(jīng)。終于逐漸形成了較為完整的內(nèi)傷火病學(xué)說的理論體系。
手少陰心主君火，相火寄藏足少陰腎水之中，故古人有火伏少陰的見證。少陽三焦主相火，故古人有火伏少陽的見證。君火走血分，相火走氣分，故古人有火伏血、氣的見證。于此可知，古人所說并非無稽之談，只不過對病因認(rèn)不清罷了。
外感“伏邪”說，其實應(yīng)是外感新邪引動內(nèi)傷火病而發(fā)病，是內(nèi)傷火病的兼癥。臨床實踐否定了伏氣溫病學(xué)說，肯定了內(nèi)傷火病學(xué)說。由伏氣溫病質(zhì)變?yōu)閮?nèi)傷火病。故到了近代，人們多不再講伏氣溫病學(xué)說，甚至近年來出版的中醫(yī)著述，很少有關(guān)伏氣溫病學(xué)說的專論，先是“不予論述”，繼則基本否定?，F(xiàn)在總算為伏氣溫病正名了，謂內(nèi)傷火病，今后定會得到充實提高。并將會促使發(fā)熱急癥的治療和研究上得到突破性的進(jìn)展。
更多了解：請閱讀 「生氣通天」下:伏氣溫病辨析:總結(jié)篇
本期圖片：Timothy Easton 夏日
