仝小林大聲疾呼：洞析現(xiàn)代疾病，力求指標正常 [臨床家型“首席科學(xué)家”的中醫(yī)新思維（中）]
作者：仝小林
仝小林，現(xiàn)任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長，博士生導(dǎo)師，博士后合作教授。國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會主任委員。長期從事內(nèi)分泌代謝病醫(yī)、教、研工作，國家“973”項目首席科學(xué)家。
二、經(jīng)方與證
昨天山西運城的暢達教授送給了我一本關(guān)于湯方的書，寫得非常好?，F(xiàn)在經(jīng)方里面特別強調(diào)湯證，哪幾個癥狀合在一起就構(gòu)成了一個湯證，由于后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代中醫(yī)院校的教育體系，大家都特別強調(diào)辨證論治，從而忽略了《傷寒論》中辨湯證的內(nèi)容，一種病屬于什么證候，就現(xiàn)代意義理解，其實湯證里面已經(jīng)歸納出來了。比如提到葛根芩連湯證，我們就想到濕熱下利；說起豬苓湯證大家就知道是陰虛水熱互結(jié)于下焦。這樣歸納出來以后，對于許多異病同治的情形就可以根據(jù)什么證候而直接選用相應(yīng)的方劑。過去是一定要見到幾個證，現(xiàn)在辨方證只要歸納出核心病機，就可以反過來用這個方子，所以說經(jīng)方辨證本身就是對湯證的一個發(fā)展。我們從理解傷寒病推出傷寒方治療各種外感病，從各種外感病推出治療各種疑難雜病，這就是對傷寒很好的開拓和創(chuàng)新。剛才梅老師講四逆散，他以四逆散為基礎(chǔ)，靈活加減，從而應(yīng)對各種病癥，從癥狀群推理出湯方，然后再提煉核心病機，再反過來運用這個湯方，大體上就是這樣一個路線。
對于西醫(yī)診斷明確的病，如何根據(jù)核心病機去運用湯方呢？比如我們治療心衰病人，不管他西醫(yī)的指標多么差，只要見到有水熱陰傷的癥狀，我們就可以用豬苓湯。包括2003年我們治SARS時，很多病人就是個陰虛水熱互結(jié)的病機，只要我們提煉出了這個核心病機，就可以放心大膽地用。大柴胡湯是一個治療少陽陽明合病的方子。大柴胡湯證在肝膽疾病系統(tǒng)里面見得特別多，其核心病機就是肝胃瘀熱，既然抓住了這個核心，那么我們糖尿病患者出現(xiàn)肝胃瘀熱的情況照樣也好用。還有大黃附子湯，這是治療寒濕內(nèi)積的冷秘證，但是鄒云翔教授就用它來治療終末期的慢性腎衰。鄒云翔教授是我的正博士生導(dǎo)師，我是他的關(guān)門弟子，他已經(jīng)過世了，我的副導(dǎo)師是周仲瑛教授。鄒云翔教授認為慢性腎衰終末期有一個濁毒內(nèi)蘊證，早在上個世紀60年代他就開始用大黃附子湯治療，取得了很好的效果，所以對證候拓展應(yīng)用的研究也是很有意思的一件事。我們以這個方子加減前前后后治療過500多例慢性腎衰患者，我們也在探討多大的劑量療效最好。有一個腎病患者肌酐是460umol/L，尿素氮1567mmol/L，還有高尿酸血癥，輕度貧血，我們用大黃附子湯治療。病人服用了2個月以后，肌酐降到了276umol/L，尿酸有所下降，血色素也上來了，到現(xiàn)在已經(jīng)用了一、二十年了，也沒發(fā)現(xiàn)什么不好，我附片經(jīng)常和半夏合用，附片原則上超過30g都要先煎8小時，這是兩次的經(jīng)驗教訓(xùn)得來的。其實我們博士后做過附子煎煮時間的研究，當煎煮40分鐘以上時，安全性是非常好的，沒有問題。但是有一次我看了一個河北保定的患者，我給他開的是制川烏60g，第一次在廣安門醫(yī)院抓的藥，效果非常好，沒有副作用；第二次他回到保定抓藥，吃完之后就出現(xiàn)烏頭桂枝湯里描述的癥狀了，什么口麻欲吐都有了。當時我一看他抓的藥是生附子……所以當患者在外面抓藥的時候，你并不能保證他抓的一定是制附子，而且即使是制附子，炮制得是否到位，這些都存在安全隱患。我就出個笨招——文火8小時，那么即使是生附子，我也給你煎出個制附子來。但是如果你能確保藥材沒問題，40分鐘就足夠了。仲景在用附子的時候也沒有強調(diào)先煎，我們只是確保它的安全性而已。另外仲景在用附子的時候，一個是配姜，一個是配甘草，還有一個是配白蜜，如果不是糖尿病的患者，配白蜜可以減少烏頭的毒性。大黃附子湯的主要病機就是溫下寒積，終末期腎衰的濁毒內(nèi)蘊階段非常符合這個病機，所以可以擴展應(yīng)用。
有個50歲的病人，得糖尿病15年了，后來又出現(xiàn)心衰，全身高度浮腫，小便很少，喘憋，夜間不能平臥，從沈陽轉(zhuǎn)過來的，強心、利尿、擴血管都用了，沒什么效果。他又不住院，我說先開一付藥你回去試試，如果有效果你可以不住院，如果不行那你必須住院。我用的是豬苓湯急煎，分4次服用。其中豬苓、茯苓我都用到120g，結(jié)果當天晚上心率就降下來了，水腫明顯減輕，各方面情況都有所緩解。再給他3付藥，水腫完全消退。
再舉個例子，葛根芩連湯是個很有意思的方子，我經(jīng)常用它來治療糖尿病，其中葛根、黃芩、黃連都能降血糖，這個方子也是一個全方位的降糖方，尤其是對于舌黃苔厚膩的濕熱證糖尿病人。有一個病人初診時測糖化血紅蛋白12.5%，他的特點是大便黏膩，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，典型的腸道濕熱證，我們葛根用到120g，黃連、黃芩各用到45g，配了7.5g干姜，一般沒有畏寒的時候干姜就用得少一點，如果有畏寒的情況，那么干姜就要加量。治療3個月后，他的糖化血紅蛋白降到6.4%，而且沒有用西藥?，F(xiàn)在我們正在跟上海交大生命科學(xué)研究所合作，他們就想看看葛根芩連湯治療前后腸道菌群的變化情況，我們也把葛根芩連湯設(shè)置了大、中、小3個不同劑量。葛根芩連湯是治療太陽與陽明合病的下利，西醫(yī)認為這種下利極有可能為腸道菌群失調(diào)所致，葛根芩連湯可能是通過調(diào)整腸道菌群來治療糖尿病的腹瀉，到明年李教授邀請我參加經(jīng)方班的時候，我可能就會拿出報告跟大家匯報了。還有麻黃附子細辛湯治療鼻炎，有個反復(fù)發(fā)作2年多的鼻炎患者，最后用麻黃附子細辛湯治好了。
三、經(jīng)方與病
第三個是經(jīng)方與病。這個“病”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病，如果按照古人所講的病來研究，會有一定的局限性，因為大家對古人講的病認識不一，你說是這個病，我說是那個病，研究起來無從入手，所以干脆就從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病作切入點，具有國際統(tǒng)一的一個標準?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病多數(shù)都已經(jīng)認識得非常清楚了，而且也形成了一套完備的治療方法，這就涉及我們中醫(yī)在做研究的時候應(yīng)該如何切入。在上個世紀60、70年代中醫(yī)學(xué)者有個傾向，就是把中醫(yī)的辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病做一個簡單的結(jié)合，叫做“病證結(jié)合”。這樣診斷是非常清楚的，然后再把證候作觀察，為治療做指導(dǎo)，但是這里也存在一個通病，就是把病分出的幾個證直接拿來為病所用，什么病分成幾型，隨意套用一個病型。我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷出的病和古人描述的病并不能完全畫等號，如果按照古人描述的病來做現(xiàn)代研究，就會產(chǎn)生一些偏頗，比如說胸痹和冠心病能完全一樣嗎？胸痹里面的一些描述就是反流性食管炎，這時候還能按冠心病治嗎？顯然是不能的。胸痹是一個非常寬泛的描述，而冠心病則范疇非常狹小。再比如消渴病，糖尿病是消渴病，但是甲亢、尿崩癥可能都在“消渴”的范疇里面，所以糖尿病血糖必須表現(xiàn)為升高，而尿崩癥再怎么尿、甲亢病人再怎樣消瘦，如果血糖不高照樣不能診斷為糖尿病。所以說“病證結(jié)合”是有它的局限性的。如果作為一種科研模式還勉強說得過去，如果對于真正的臨床治療，尤其是對于現(xiàn)在這么復(fù)雜性的疾病，就會顯得有失嚴謹。臨床上我們的學(xué)生也很苦惱，一個老年人從頭到腳都有病，慢性鼻炎寫個什么證，慢性胃炎又寫個什么證，前列腺增生又變成了一個什么證，也真是難為學(xué)生了。面對這么多的病如何去辨證，我現(xiàn)在提出來了，要“癥證病結(jié)合”，就是以中醫(yī)描述的癥狀為主要切入點，結(jié)合證候和疾病綜合治療。我提到的疾病是西醫(yī)所說的病，我們要綜合疾病發(fā)展的全過程，除確立辨證方法外，還要特別強調(diào)疾病本身的一些特點，尤其是化驗指標，如何去降指標，這都是歷史給我們提出的新課題，辨證論治古已完善，對現(xiàn)代疾病的研究就是我們的側(cè)重點。我們不是機械地照搬古人的說法，而是要立足于臨床實際。舉個例子，三句話不離本行，我們研究代謝病的天天都離不開代謝病，2型糖尿病發(fā)病的全過程可以概括為瘀、熱、虛、損四大階段。剛開始吃得肥肥胖胖，過食少動，繼而瘀而化熱，之后又耗傷氣陰，進入到虛的階段，最后進入心腦血管病變階段，也就是損的階段，脈絡(luò)受損，包括大血管、小血管、微血管。古人描述糖尿病發(fā)病的過程是非常清楚的，大家一提到糖尿病都想到消渴，其實在消渴之前還有一個非常關(guān)鍵的階段——脾癉，脾癉是由于肥胖引發(fā)的?！秲?nèi)經(jīng)》講脾癉的成因是“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，脾癉的前一個階段是肥胖，后一個階段是消渴。古人診斷的“糖尿病人”和我們現(xiàn)在沒什么兩樣，只不過古人診斷很容易，有“三多一少”癥狀即可，但是脾癉這個階段往往被忽視，這個階段的人都是肥肥胖胖，將軍肚，大家還以為這很富態(tài)，沒當成疾病前期的征兆。把肥胖當成一種疾病是上個世紀90年代世界衛(wèi)生組織確定的，雖然古人認識得很清楚，但是還沒有確立良好的治療策略，我們的瘀、熱、虛、損階段已經(jīng)通過標準委員會的鑒定，納入到“糖尿病中醫(yī)防治標準”里面，估計明年年底就會公布，瘀、熱、虛、損的思想體現(xiàn)在以下幾個證型方面，先是脾胃壅滯，然后肝胃瘀熱，痰熱互結(jié)，或是肺衛(wèi)熱盛，胃腸實熱等等，然后到熱盛傷津，最后是陰虛火旺，或者氣陰兩虛等。在熱的階段，《傷寒論》里并沒有全面闡述該怎么治，但是卻給了我們很多提示，《傷寒論》有很多方法，我們要按照四個不同階段對《傷寒論》的方子重新組合，比如說胃熱，肺胃熱盛，用白虎湯；到氣陰兩傷的時候用白虎加參湯，我們常用西洋參、太子參；肝胃瘀熱用大柴胡湯，里面的黃芩本身就是降糖的；腸道濕熱證的葛根芩連湯里的幾味藥都是降糖的……根據(jù)現(xiàn)代藥理研究的成果以及祖先對證候的提示，我們完全可以把經(jīng)方恰如其分的用到現(xiàn)代疾病的治療上去。這種組合本身也已經(jīng)突破了老祖先的一些用法，我們這20幾年來，對于初發(fā)2型糖尿病患者，不管你血糖多高，哪怕是高的測不出來，哪怕是你糖化血紅蛋白超過19%，我們從來沒有首先用西藥，都是先上中藥，而且都能把血糖降下來。什么時候上西藥呢？就是3個月下來，糖化血紅蛋白還沒有達標的，可能配合一點西藥。當然1型糖尿病例外，該用胰島素就得用。在虛的階段，很多方子都非常好，降糖也有效，像瓜蔞牡蠣散里的天花粉，白虎湯里面的知母，脾胃虛滯的黃連瀉心湯里的黃連、黃芩，虛實錯雜證里的干姜黃芩黃連人參湯，上熱下寒的烏梅丸……很多都是有效降糖的方子。我們不但辨證準確，而且還能夠降糖，在不違背老祖宗辨證論治思想的前提下，又能治療現(xiàn)代疾病，一舉多得。陳紀藩老師就把治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方子做了很好的歸納，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，綜合疾病全過程去考慮，具體又落到實處，這也是對經(jīng)方很好的發(fā)揮。到了損的階段，就會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，這個時候要溫補，多用理中湯、腎氣丸等方劑。
所以說中醫(yī)防治糖尿病指南是行業(yè)的標準。迄今為止，我們已經(jīng)做了將近上百場的糖尿病指南推廣，同時也推出了糖尿病防治指南的解讀，是國內(nèi)很多知名專家一起撰寫的。在廣泛推廣的情況下，我們堅持用脾癉理論來指導(dǎo)代謝綜合征以及糖尿病的治療，在我們國家有將近兩億人患代謝綜合征，已經(jīng)超過了人口數(shù)量的15%，就是在這二三十年出現(xiàn)的，形式非常嚴峻。我們老祖宗不可能看這么多的代謝綜合征，也不可能看這么多的糖尿病，別說古代，就是上個世紀五六十年代也沒有這么多糖尿病啊！代謝綜合征的特點是在腹型肥胖的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了糖代謝紊亂，然后是脂代謝紊亂，甚至還出現(xiàn)代謝性的高血壓，這也好理解，人一下子從瘦變成胖，心臟就要拼命的泵血，不斷的超負荷泵血，自然形成代謝性的高血壓了。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認識到腹型肥胖會導(dǎo)致一系列代謝性疾病，包括糖脂代謝，嘌呤代謝，血壓調(diào)節(jié)等等，它們共同的基礎(chǔ)都是胰島素抵抗。我們常用一棵肥胖的樹木來比喻代謝綜合征，樹根就是以肥胖為主，樹干就是胰島素抵抗，樹枝就是在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的血糖、血脂、血壓、血尿酸的紊亂，在治療的時候，我們不能單打一去治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究代謝綜合征已經(jīng)有了長足的進步，但是其在治療上仍很棘手，缺乏一個系統(tǒng)的載體，使得一種藥物既能夠減肥、降糖，又可以調(diào)脂、降壓，但是至今也沒有實質(zhì)性的突破，發(fā)展非常緩慢。這也給我們中醫(yī)研究代謝綜合征留下了一個非常廣闊的空間。剛才我們提到了脾癉是由于多食肥甘厚味引發(fā)的，核心病機是中滿和內(nèi)熱，最后由脾癉會發(fā)展為消癉，由消癉再到痿厥，出現(xiàn)心腦血管病變，你看這個過程和代謝綜合征的發(fā)病過程多么類似，這種高度的一致性使得中醫(yī)理論完全有可能指導(dǎo)代謝綜合征的治療。
有關(guān)脾癉理論我們做了幾個方面的研究。一個是不同類型的肥胖與脾癉的相關(guān)性研究，因為脾癉之前病人都有肥胖，那么肥胖是不是都是一樣的。我們主要概括了三種情形，一種是肉人，肌肉非常發(fā)達，體重指數(shù)超標，但是卻跟代謝綜合征關(guān)系很大；一種是脂人，屬于均衡性的肥胖，胳膊粗，腿粗，臀部大，肚子顯得并不是特別大；第三種是膏人，胳膊腿都很細，只有肚子是大的，《內(nèi)經(jīng)》里講“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”，腸里腸外都是肥肉，體重指數(shù)也超標，可以納入代謝綜合征研究范疇的主要就是后兩種情形。我們廣安門醫(yī)院對北京一家國際旅行社進行了調(diào)查，而且還擬定了一個人體測量學(xué)的方案，不單純是測腰圍、臀圍，還要測上臂圍，手長，手寬，手寬/手長指數(shù)，肩寬、臀寬比值，最后得出對膏人影響最多的是腰臀比，對脂人、肉人影響最多的是手長、身高比。中國人民大學(xué)易丹輝教授幫我們做了一個數(shù)學(xué)模型，把測量的資料輸入軟件，就知道是哪一種人?；蛘呷馊?，或者膏人，或者脂人?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究肥胖只研究腹型肥胖和非腹型肥胖，但是腹型肥胖里其實還有很多不同，不能一概而論，我們的研究其實就是填補了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的空白，這也是我們對代謝綜合征研究作出的最大貢獻。具體說來，腹型肥胖又可分為3種類型，第一種叫“蜘蛛型”，患者四肢脂肪很少，肚子雖大，但肚皮也很薄，像個蜘蛛一樣，我們叫“大餡薄皮”，危險性最大；其次是“脂膏型”，他的皮下脂肪很多，肚子大，肚皮厚，肚子里面腸子周圍都是白花花的脂肪，這個肚皮的脂肪和肌肉的脂肪是一樣的，都叫“棕色脂肪”，而里面白花花的叫“白色脂肪”，這種情況我們叫“大餡厚皮”，這是第二類的危險情況；第三種叫“肉膏型”，你看魯智深也好，李逵也好，天天大魚大肉，喝啤酒，最后也形成一個大肚子，這種人危險性最小。但是隨著年齡的增長，不管是什么人，肚皮都會松弛，肚子會變大，這是一個普遍的規(guī)律，當然像我們李賽美教授還能保持這樣好的體型，也著實令人羨慕。常言說“千金難買老來瘦”，肚子不大是健康的一個重要的標志。
我們的調(diào)查情況也支持這樣一個結(jié)果，對于脂膏型，576例里面冠心病占22.6%，血壓血糖異常占74.9%，而脂人的比例僅為5.2%和58.7%。對于代謝性綜合征的中醫(yī)證候?qū)W，我總結(jié)了一下，4000多例患者里面，主要證型表現(xiàn)為肝胃瘀熱、肝膽濕熱和脾虛痰濁，其中肝胃瘀熱型容易患糖尿病，肝膽濕熱型容易得高血壓，脾虛痰濁型易患血脂異常、高尿酸血癥。對代謝綜合征的患者，我們還做了一個調(diào)查，其中符合中滿加內(nèi)熱的占89%，這和我們脾癉所提到的中滿內(nèi)熱具有高度的一致性，所以代謝綜合征的本質(zhì)可以用脾癉理論進行指導(dǎo)治療，其機理就是土壅木郁，木郁之后就會生濕、熱、痰、濁，根據(jù)病機病邪，我們可以確立相應(yīng)的治法，我們用大黃黃連瀉心湯為核心方進行加減，擬方清肝降濁方，對臨床上未經(jīng)西藥治療的初發(fā)高血壓病進行治療，我們分為兩組，一組用西藥安博維，一組用我們清肝降濁方，4周后我們對240例患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)中藥組降壓情況和安博維組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，其降壓效果非常好，24小時動態(tài)血壓的曲線和安博維組也是一致的。但是腰圍變化就不一樣了，中藥組患者腰圍降了37.75px，而安博維組只降了10.5px，相當于安慰劑一樣，所以不論是降糖、降壓，還是減肥，中藥都要好得多。我們還用安慰劑作對比，觀察了清熱降濁方對血脂的影響，發(fā)現(xiàn)三酰甘油降低，高密度脂蛋白升高，而且患者收縮壓、舒張壓均有降低，對于我們那棵大樹的“樹干”——胰島素抵抗有非常好的效果。它能夠增加胰島素敏感性，降低其抵抗指數(shù)，所以說用脾癉理論指導(dǎo)下的清熱降濁方和清肝降濁方都能夠明顯改善胰島素抵抗，降低代謝性綜合征患者的腰圍、血壓、血糖，改善血脂水平，具有綜合調(diào)控的優(yōu)勢，這個項目我們已經(jīng)獲得中華中醫(yī)藥學(xué)會代謝性綜合征研究的一等獎。
我再舉幾個用小陷胸湯治療痰熱互結(jié)糖尿病的例子。這個患者糖化血紅蛋白9.5%，血脂非常高，三酰甘油6.92mmol/L。我用：黃連45g，知母30g，清半夏30g，瓜蔞仁30g，生山楂30g，紅曲12g，藏紅花0.5g（沖服），酒軍6g，5大片生姜（相當于30g），主要是佐治黃連的苦寒之性，因為他有重度脂肪肝，所以我用了藏紅花和紅曲。3個月之后，他的各方面都有改善，糖化血紅蛋白降到了6.0%，血脂也降下來了，從頭至尾沒有用西藥，這是純中藥的功效。大家在臨床上有沒有體會，我們用純中藥降脂效果并不是很理想，或者說降得很慢？這時我們就要用到一些現(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)證實的降脂藥物，比如說我剛才用了紅曲，這味藥本身就是洛伐他汀的主要成分，所以降得非?？臁６覐闹嗅t(yī)理論來講，紅曲是發(fā)酵的，它能夠降濁，并不違背我們辨證的大原則，而且實踐證明也確實好用。還有一個48歲的酮癥患者，餐前血糖是20mmol/L，尿酮陽性，因為患者火毒很盛，我用了三黃瀉心湯合白虎湯：黃連90g，黃芩60g，生大黃6g，生石膏60g，知母60g，清半夏9g，瓜蔞仁30g，生山楂30g，干姜12g，其中黃連用到90g?；颊叱粤?1付藥，血糖就降下來了，然后又調(diào)整處方劑量，再過2個月以后，血糖完全達標了，然后改為水丸，1天3次，現(xiàn)在狀態(tài)非常好。我要特別強調(diào)一下，藥物的劑量不是越大越好，我最開始黃連用到90g，有效之后馬上減量，然后再減，最后長期維持，如果自始至終都給病人用90g的黃連，那真就苦寒傷胃了，這是根據(jù)不同階段做劑量的相應(yīng)調(diào)整，這也是中醫(yī)治療的精髓。我在“973”項目研究里面做了一個隨證施量策略的研究，根據(jù)血糖的變化來定奪，這叫“隨證”。有個病人，36歲，餐后血糖34.99mmol/L，口渴非常明顯，這是個國家領(lǐng)導(dǎo)人的親屬，當時給我們的指示是什么呢？不用西藥！不用胰島素！還不能用降糖的西藥！這個血糖確實有點高，我說我先給你用3付藥，如果有好轉(zhuǎn)就接著用，如果沒有好轉(zhuǎn)立刻上胰島素。當時家屬也同意了。我用的是：黃連90g，知母60g，黃芩30g，山萸肉30g，西洋參9g，葛根30g，淮山藥30g，桑葉30g，生姜30g，酒軍3g。3付藥用下去之后，餐后血糖降到25mmol/L，發(fā)現(xiàn)有效果，又吃了14付藥，餐后血糖波動在9～12mmol/L，空腹血糖波動在6～7mmol/L，后來把湯藥改成丸藥，患者一直吃，到現(xiàn)在已經(jīng)快兩年了，情況非常穩(wěn)定。還有個病人，血糖18mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，胰島素分泌曲線平直，也沒什么高峰，C肽分泌也沒什么倍數(shù)可言，整個胰島功能處在一種被壓抑的狀態(tài)，我辨證為虛實錯雜，熱傷氣陰，所以用了干姜黃芩黃連人參湯：干姜6g，黃連30g，黃芩30g，太子參30g，桑葉30g，桑枝30g，雞血藤30g，首烏藤30g。用太子參加強養(yǎng)陰之效，兩個月以后糖化血紅蛋白降到了6.4%。一年以后再做胰島素釋放試驗，胰島功能已經(jīng)恢復(fù)了，曲線有了倍數(shù)關(guān)系，雖然還不太明顯，但是不像最初的一條平線了。對現(xiàn)在的疾病，我個人體會除了要“癥證病”相結(jié)合辨證論治外，還要關(guān)注西醫(yī)的生化指標，否則也會失去仲景的原意，把癥狀忽略。這并不是說注重癥狀就是頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳。我們該把老祖宗治療癥狀的理念好好發(fā)揚，和疾病指標緊密地結(jié)合起來。所以我們提出來以證為基，或者叫以證為方向，以病證作為導(dǎo)向，然后以病為參考，突出疾病的特異性，從而擬定臨床診療思路。
四、經(jīng)方與效
這個“效”主要包括臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量的提高，病理性指標的改善。所以我們中醫(yī)論治強調(diào)多層面的改觀，但是我們中醫(yī)現(xiàn)在恰恰欠缺的就是客觀指標的療效，現(xiàn)在國家中醫(yī)藥管理局正在組織各個專業(yè)里面領(lǐng)頭的專家來總結(jié)這些年來各個領(lǐng)域所取得的成果，中管局的領(lǐng)導(dǎo)也特別說明從“七五”到“十一五”這么多年來，我們中醫(yī)缺少一個有療效的顯示度，我們中醫(yī)改善癥狀、證候沒問題，然后在有關(guān)證候的表格里打多少分，生活質(zhì)量的改善評分，這些大家都不懷疑，然而如何去解決客觀的指標，解決化驗指標，是時代給我們提出的重要任務(wù)，我們都不能回避。我們不能說中醫(yī)不管這些客觀指標，因為老百姓不會答應(yīng)，所以用客觀指標作為我們的靶點，也是我們的新思考。糖尿病這個領(lǐng)域是由我來總結(jié)的，我們提出了一個思維模式，就是現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果的臨床回歸，現(xiàn)代的中藥藥理學(xué)研究已經(jīng)有了非常多的成果，那么如何把它變成客觀指標的有力武器？這里面缺少一個轉(zhuǎn)化的橋梁。比如說糖尿病，現(xiàn)代研究梔子能夠降糖，而且都已經(jīng)發(fā)了很高點數(shù)的文章了，還有諸如黃芩、黃連、知母、苦參、龍膽草、山萸肉、肉桂……但是如何把它們運用到我們的臨床實踐中，特別是我們中醫(yī)的臨床處方中，比如我剛才提到的紅曲，已經(jīng)有研究證實了它能夠降脂，但是這只是機理研究，你做臨床應(yīng)用了嗎？沒有。這里主要有兩方面原因，一是對紅曲沒有把握，二是沒有很好的和中醫(yī)理論結(jié)合，如果沒有深入思考的話可能就不好用。另外即使能夠應(yīng)用到臨床中去，那么多大劑量才能夠降糖，這又需要一個研究轉(zhuǎn)化，才能從實驗的老鼠中轉(zhuǎn)化到臨床的處方上，所以我提到要現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果的臨床回歸。這方面的研究確實不少，比如絞股藍能夠降脂，威靈仙能夠降尿酸，夏枯草、鉤藤降血壓，這些藥都是既不違背中醫(yī)理論，同時又有臨床療效。在這方面，我們做了一些嘗試，有一個高尿酸血癥的患者，血尿酸669umol/L，我們用防己黃芪湯，為了加強療效，我們加入了一些起到降尿酸作用的中藥，病人服了50付之后，尿酸降到了325umol/L。還有個病人的三酰甘油17點多，我們用純中藥治療，用小陷胸湯合五谷蟲、紅曲、生山楂，其中紅曲用到了30g，3個月后三酰甘油降到了1.74mmol/L。還有用五味子降轉(zhuǎn)氨酶，病例也是特別多。有個病人谷丙轉(zhuǎn)氨酶203U/L，谷草也很高，也有高脂血癥，重度脂肪肝，體重指數(shù)29點多，我們用30g的五味子，后來各項指標都降為正常。2年前，我們科技司領(lǐng)導(dǎo)給我出了個難題，讓我給國家發(fā)改委領(lǐng)導(dǎo)的孩子看病，16歲女孩，餐后血糖15mmol/L 、16mmol/L、17 mmol/L來回波動，轉(zhuǎn)氨酶也有100U/L多，特別胖，200多斤（100 kg多），重度脂肪肝，脂肪性肝炎，馬上就要中考了，要在1個月之內(nèi)達標，轉(zhuǎn)氨酶1個月下不來，學(xué)校不錄取你，這可給我出難題了，結(jié)果我在1個月內(nèi)還真讓她血糖、轉(zhuǎn)氨酶達標了，小女孩非常高興，你要是沒有點武器的話你敢應(yīng)承這個任務(wù)嘛！
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