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第二講 試論《傷寒論》條文組織 (中)
 
三、《太陽病下篇》50條
  《太陽病下篇》共有條文50條。
  從l28條到178條。第128、129條內(nèi)容論結(jié)胸與臟結(jié)的證候,把結(jié)胸與臟結(jié)并列而論,是一種虛實對比的寫法。又從結(jié)胸為實,臟結(jié)為虛,結(jié)胸為熱,臟結(jié)為寒而互相對比發(fā)揮,以加強辨證認(rèn)識。
  第130條論臟結(jié)無陽證;131條論結(jié)胸與心下痞的成因,從臟結(jié)以論結(jié)胸不但是互相發(fā)明,又有假賓定主的含意。
第132、133條論結(jié)胸下之太早則死;然而當(dāng)下不下使證情加劇亦死。兩條一起體會,其義更覺突出。
  第134條論誤下熱與水結(jié)的大結(jié)胸證與治法。文中的‘陽氣內(nèi)陷”遙對第15條的“其氣上沖”,以說明誤下后的兩種可能。若誤下而不結(jié)胸,熱與濕結(jié)發(fā)生小便不利的,則身必發(fā)黃。以辨同一誤下,而有水結(jié)和濕郁的不同。
  第135條論結(jié)胸三證:即脈沉緊、心下痛、按之石硬。抓住三證,以辨結(jié)胸則做到心中有數(shù)。
  第136、137條論結(jié)胸與大柴胡湯證,大承氣湯證的鑒別分析,以免三證混為一談。
第138條論小結(jié)胸三證,即正在心下,按之則痛,脈浮滑。應(yīng)與135條的大結(jié)胸三證對比分析,則大小之診自然分明。
第139條論其人本有水飲在內(nèi),若太陽之邪化熱入里與飲相博,則成結(jié)胸證;若不成結(jié)胸而下利不止的則為“協(xié)熱利”,它說明了誤下的一種原因而有兩種發(fā)病形式。
  第140條論憑脈測證之法,以喻誤下諸般變證的發(fā)生。
  第141條論用水療以劫熱,其熱被劫不得去,以致稽留體表,而成皮下水郁之證。同時又論了寒實結(jié)胸的證治。
  從上述的125、131、132、133、134、135、136、137等條來看,作者集中地論述了大結(jié)胸的病因、證治、禁忌、預(yù)后等一系列問題。至于第129、130兩條論臟結(jié)之成因,它詳于證候而略于治法,所以,應(yīng)視為屬于結(jié)胸的類證。
  第142條是論太少并病,因其證有“時如結(jié)胸”的特點,故列于結(jié)胸證之后,以資有所區(qū)分。第143、144、145三條論婦人熱入血室的證治。此證與少陽有關(guān),然又有“如結(jié)胸狀”之恃點,作者列于太少并病之后,而又與結(jié)胸證區(qū)分,其文法之妙、引人深思。
  第146條論太少并病,147條論少陽病兼太陰脾寒證.148條論少陽證的陽微結(jié)而與純陰結(jié)的分析,它示人少陽為病而變化多端的事實。
  第149條論一證三變,辨證之法,引人入勝,并開心下痞證辨治之端。
  第151條論痞證的特點,雖粉墨不多,卻是畫龍點睛之筆。
  第152、153兩條,一論實證,一論虛證,但皆見心下病,而又不屬于主證之例,故可目為心下痞的類似證。
  第154條論熱痞,以關(guān)脈浮為憑。在熱痞的前提下,而155條又論汗出惡寒的上熱下寒痞,兩條相連,說明了辨證是相因而成。
  第156條論水痞,辨證關(guān)鍵在于小便不利;157條論飲氣之痞,它與水痞有內(nèi)在聯(lián)系,可以互相發(fā)揮。
  第158條論脾虛客氣上逆痞,其痞與利皆重,而又有心煩不安。心下痞為胃氣不和之證,若不用瀉心湯而誤用下法,則便人下利不止。
  為此,第159條針對下利,而出理中、固澀下焦、利小便等不同的辨證和治法。
  第160條論水氣痞而氣血虛衰,久而不愈則成痿,第161條論痰疾挾肝氣而成痞,且有噫氣不除,第163條則論協(xié)熱下利,心下痞骾而表里不解。
  第164條論心下痞而表未解,應(yīng)先解表,后治其痞,165條論肝胃氣結(jié)的上吐下瀉而心下成痞。
  第l66條論胸中寒的可吐證,167條論脅下素有痞的臟結(jié)死證。
  從上述的149到167條,都圍繞痞的證候,或在心下,或在脅下,或在胸中,或虛或?qū)?,或寒或熱,或寒熱相混,其中辨證分析,使人咀嚼不盡。
  第168、169條論白虎加人參湯證,170條論白虎湯禁忌證,以反映太陽之邪既有傳少陽之機,也有傳陽明之可能,如追溯96條之文,則其義自明。
  第171條論太少并??;172條論太少合病。繼白虎揚證又論少陽,以示傳入之邪因人而異,本來無定之義。
  第173條論胸?zé)帷⑽负怀善?,說明病機相似而證狀不同。
  第174條、175條論寒濕痹痛,是屬傷寒的類證,也是傷寒與雜病共論之文。
  第177條論傷寒脈結(jié)代,心動悸。以示病雖始于太陽,而終累及于少陰,以見陰陽表里相配之義。
 
四、《陽明病篇》84條
  《陽明病篇》共有84條,從179條到262條。
  第179條論陽明病的里實證,其原因雖有三,而以正陽、陽明為主。
  第180條論陽明病的提綱證是胃家實。意在言外,若辨出了陽明病的“實”則就達到辨證的要求。
  第181條論陽明病的成因; 182條論陽明病的外證;183條論陽明病而無所復(fù)傳,184條論陽明病始雖惡寒而后即反汗出惡熱。這四條具有陽明病以里實為核心的各種特點。
  第185條論發(fā)汗不徹邪傳陽明,若已傳陽明則見濈濈汗出,186條是針對183 條的“病有得之一旦,不發(fā)熱而惡寒”;l84條的“始雖惡寒,二日自止”,故接著又稱“傷寒三日,陽明脈大”。
  從179條到186條乃是陽明燥熱為病的總論,作者強調(diào)了陽明里證的不大便和外證身熱汗自出而不惡寒為眼目。
  第187條論陽明與太陰相表里,有從濕化和從燥化的兩種病理變化;188條接186條言若傷寒之邪系于陽明而不犯脾則其人可見濈濈(ji)然汗出。
  第189條論陽明中風(fēng)而邪氣浮于外的故不能下;188 條對比之下是邪已傳里,故濈濈汗出而不惡寒。
  第190條以能食不能食辨中熱和中寒??梢泽w會作者有意把傷寒與雜病并論的這一事實。
  第191條論陽明中寒不能食,而不是燥屎內(nèi)結(jié)的不能食,是中氣虛的手足濈然汗出,而不是胃實的手足濈然汗出,雖然大便鞕,但只是初頭鞕,而后必溏。這是欲作“固瘕”的表現(xiàn),非是陽明病胃家實病。此條從雜病角度對比傷寒胃家實之法。
  第192 條倫陽明病的寒濕等證,若胃氣復(fù),谷氣勝,則有汗出作解之機。
  第193 條論陽明病欲解時,而列于“谷氣勝”之后,則有正復(fù)邪退之義。
  第194條從不能食和脈遲以辨陽明胃氣虛,故不可用下,應(yīng)與191條合參。
  第195條論陽明病脈遲的谷疸,雖下而腹?jié)M如故。第196、197條論陽明病有汗則為實,無汗反為虛的機理??梢婈柮鞑≈?,亦有寒證、濕證、虛證,并非只論傷寒一病,亦兼論雜病。
  第198條,論陽明病的火邪上炎,199、200條則論濕熱發(fā)黃之證。
  第201、202、203、204、205等條論陽明熱在外而未入里,因其里未實故禁用攻下。
  第207條論陽明病可下的輕證,應(yīng)同208 條互相對比。
  第208條論燥屎可下,在于它有潮熱.若其熱不潮,即使腹脹而大便不通,也不能用大承氣湯,只能用小承氣湯微和胃氣。
  第209條論陽明病有潮熱,如大便鞕時方可下,以補208條的未了之義,以及測驗大便是否成燥,是水到渠成之筆法。為此,第208條與209條合而觀之,方盡其義,
  第210條論陽明實則譫語,然忌陰竭于下的直視、喘滿與下利;211條又補出譫語,又忌見正虛的脈短之候。
  第212條論大承氣湯證及當(dāng)下不下的循衣摸床,惕而不安證的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。
  213、214條論汗多胃燥,便鞭譫語,病變在津液傷與胃中燥之間,或譫語潮熱、脈不沉實而反滑疾者,均宜以小承氣湯代替大承氣湯治療。
  第215條,承上條繼論譫語、潮熱而反不能食,反映了腸實胃滿燥屎已成,同194 條對看,若能食,主大便雖鞭而未成燥屎。燥屎已成則用大承氣湯,未成燥屎的則用小承氣湯。
  第216條論陽明在經(jīng)之熱不解,而有熱入血室之變,它也同以上條文同是論婦人之病。
  第217, 218條論陽明病兼經(jīng)邪不解,過經(jīng)者方可下;若陽明病脈沉而喘滿,為病在里,則不可反發(fā)其汗。兩條合參,以見陽明病汗下之尺寸。
  第219條論三陽合病而熱盛者治用白虎湯,220條論二陽并病陽明已成實癥的治用大承氣湯;221 條論三陽合病,而熱在膈脘的治用梔子豉湯,222條繼上條若見熱在中焦而渴欲飲水的,治用白虎加人參湯;223條承上條若熱在下焦而小便不利的則用豬苓湯。以上諸條,反映了仲景設(shè)法御變,而不拘一格。后世醫(yī)家稱為“陽明病開手三法”,總為熱盛而不成實的設(shè)法。
  第224 條則論豬苓湯的禁忌證。
  第225、226條論脈浮而遲,表熱里寒之證,似與上述之陽明病熱證有互相比較之用意。
  第227條論陽明病熱在經(jīng)則作衄;228條論陽明病熱在上則心煩頭汗出;229 條論陽明之邪不實而少陽之邪猶在;230條論陽明病雖不大便,然舌苔不黃而脅下滿的,則病不屬陽明而仍屬少陽的分析。以上諸條皆為陽明熱證而未成實之辨。
  第231、232條論三陽合病,脈弦浮大的,分有刺陽明、解少陽以及發(fā)太陽之汗的各種辨證。
  第233條論陽明病津液內(nèi)竭者不可攻下而可外導(dǎo)的辨證方法。應(yīng)與承氣湯證對照而看。
  第234、235條論陽明病經(jīng)表之邪不解,而有桂枝、麻黃兩方之治。
  第236條論濕熱發(fā)黃證治,若與燥熱之證對比鑒別則辨證更為突出。
  第237條論陽明病蓄血其人善忘。可與太陽病的蓄血發(fā)狂證合觀。
  第238條到242條,論陽明病可攻與不可攻的辨證。
  第243條論胃寒作嘔,第244條論誤下成痞,以見病邪或轉(zhuǎn)陽明,或為蓄水的辮證方法。
  第245條論汗出太多,陽絕于里,亡津液于外,大便因鞕,而含有論脾約之成分。
  第246條繼上條論陽絕于里之脈;247條論脾約的證治。以上三條皆論亡失津液而陽熱阻絕于里的病變。
  第248條論陽明胃燥的蒸蒸發(fā)熱;249條論吐傷津液的腹脹滿,治法皆須用調(diào)胃承氣湯以和胃氣。
  第250條論陽明病不大便,微煩,小便數(shù),大便因鞕的小承氣湯證。
  第251條論陽明病屎雖鞕而未成燥,以其尚能食,故以小承氣湯微和之。若服后仍不大便則可制大其服,與小承氣湯一升。凡用大承氣湯時,須小便利,屎定鞕乃可攻之。
  從248條到251條,是論可下之證,然有在胃在腸,成鞕成燥之分,故三個承氣湯交相穿插分析,使人增強辨證論治的水平。
  第252 、253 、254條論陽明病三急下證,為急下存陰,瀉燥全水之法。但辨證重點在于救陰??梢婈柮鞑⊙诱`病機,每以亡陰而告敗。
  第255條論腹?jié)M不減的可下證,256條論陽明、少陽合病而大便必下利,及其脈不負為順的機理,若脈滑而數(shù),為陽明氣實內(nèi)有宿食,則當(dāng)瀉下而解。
  第257條論陽明熱與血瘀的發(fā)熱不解證治。應(yīng)與237條的“本有久瘀血”合參。
  第258條論熱明熱迫于腸而下利膿血,是同257條同一原因所發(fā)生的兩種病變。第259條論寒濕發(fā)黃不可下,260條論濕熱發(fā)黃而里實腹?jié)M則可下。兩條排列而有對比之意。
  第261條論身黃發(fā)熱的梔子柏皮湯, 262條論傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃的麻黃連軺赤小豆湯證。
  第260條論濕熱在里,262條論濕熱在表,261條論濕熱非表非里,故三條合看,方盡其治。

五、《少陽病篇》10條
  《少陽病篇》共有10條。從263條到272 條。
  第263條論少陽病的腑證提綱,故以熱證的口苦、咽干、目眩為主。
  第264條、265條論少陽之經(jīng)或中風(fēng)或傷寒的脈證。少陽經(jīng)介于表里之間,故治療禁用發(fā)汗與吐下。
  第266條論太陽之邪轉(zhuǎn)入少陽的證候和治法,
  第267條論澳治少陽發(fā)生的“壞證”,應(yīng)與264、265條的“壞證”同看。
  第268條論三陽合病而熱在少陽的盜汗證;269條論傷寒六七日邪從少陽之樞有陽去入陰的機轉(zhuǎn)。
  第270條承上條論三陰不受邪侵,以其人能食而不嘔反映了胃陽強而不衰。
  第271條論少陽邪解之脈;272條論少陽欲解之時,兩條相聯(lián)系以見少陽欲解的脈時依據(jù)。
  少陽病的大部內(nèi)容已在《太陽病篇》第96條至108條進行了論述,因此,可與有關(guān)條文加以參考。
六、《太陰病篇》8條
  《太陰病篇》共為8條。從273條到280條。
  第273條論太陰病的提綱證,應(yīng)與陽明病的胃家實對比,以見寒熱虛實反映在脾胃上各自不同的證情。
  第274、與276條合看,是論太陰經(jīng)表的證治。
  第275條論太陰病的欲解時,列于274條“陽微陰澀而長者,為欲愈”之后,有正復(fù)邪退相互借助用意之處。
  第277條論自利不渴屬太陰,應(yīng)與282條的“自利而渴者,屬少陰也”,互相對看。
  第278條論太陰濕熱發(fā)黃的脈證和脾家實濕濁作解的機轉(zhuǎn)。
  第279條論脾家氣血不和的腹?jié)M時痛和轉(zhuǎn)陽明的大實痛證治。
  如果把277、278、279合在一起體會,作者先論寒,后論濕、再論實,以體現(xiàn)太陰為病的層次。
  第280條論太陰病大便利而脈弱的腹?jié)M疼痛時,則以減去大黃芍藥為宜,因其人已是胃氣虛寒之故。
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