一、提出了符合中國國情的中國肝癌分期
肝癌的分期對于預(yù)后的評估和選擇合理的治療方案具有重要的意義。影響肝癌病人預(yù)后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能儲(chǔ)備情況等，國際上已有多個(gè)不同的肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，如：巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）、TNM分期、日本肝病學(xué)會(huì)分期（JSH）、亞太肝病學(xué)會(huì)分期（APASL）等等，各類分期之間差異明顯，難以統(tǒng)一。2017年新版規(guī)范依據(jù)中國的具體國情及臨床實(shí)踐積累，依據(jù)患者的全身狀況、肝功能情況、肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小等特征將肝癌進(jìn)行分期，同時(shí)基于不同分期列出了不同的治療方法選擇，其中適當(dāng)擴(kuò)大了肝癌手術(shù)切除的適應(yīng)證，肝癌肝移植的適用條件也相應(yīng)放寬，形成了一套為我國肝癌患者量身定制的肝癌分期和治療選擇系統(tǒng)。
一直以來，肝癌BCLC分期在國際范圍內(nèi)被廣泛采用。但是，中國與西方國家相比，肝癌患者在病因、腫瘤生物學(xué)行為、治療方法選擇以及預(yù)后等方面都存在明顯差異，而BCLC分期過于苛刻，一些可外科手術(shù)切除的肝癌病人只能得到介入、化療等姑息治療，因此不少學(xué)者提出BCLC分期并不適合中國的國情。
其次，在另一種國際常用的肝癌TNM分期中，它主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期，而這種分期是一種術(shù)后分期方法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否往往要依靠手術(shù)才能得知，同時(shí)我國肝癌患者多半合并有嚴(yán)重的肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能差，而肝臟儲(chǔ)備功能的強(qiáng)弱顯著影響了肝癌治療方法的選擇和患者的預(yù)后，而TNM分期并沒有考慮這個(gè)因素。
相比于之前的幾種國外肝癌分期，中國肝癌分期的顯著優(yōu)點(diǎn)是為全身狀態(tài)相對較好，但腫瘤數(shù)目較多（≥4個(gè)）或較大（＞5cm）甚至血管侵犯的病人提供了手術(shù)治療或消融治療等根治性治療的機(jī)會(huì)，大大改善了這類病人的預(yù)后。
二、影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展在肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)中的體現(xiàn)
三、針對新的肝癌分期重新規(guī)范了各種不同治療方法的適應(yīng)證
外科治療仍是根治肝癌的主要方法。新版規(guī)范在肝切除的適應(yīng)證中摒棄了2011版中“姑息性肝切除”的稱謂，指出肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。對于直徑≤3cm肝癌，切除和消融療效相差不大，但仍傾向于外科手術(shù)切除。在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，同時(shí)建議對一些特殊IIb期和IIIa期肝癌病人采取手術(shù)切除聯(lián)合消融、放療等其它治療方法。
新版規(guī)范中對肝切除患者的肝臟儲(chǔ)備功能評估更加精細(xì)，對切除后余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的百分比進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆艑?，拓寬了肝切除的適用范圍。同時(shí)通過術(shù)前介入治療使部分病人的腫瘤縮小后再切除、經(jīng)門靜脈栓塞使余肝代償性增大后再切除、使用聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）以及術(shù)中聯(lián)合消融等方法大大提高了肝癌外科手術(shù)的可切除性。外科切除指證適當(dāng)放寬也反映到腹腔鏡肝切除的指證變化上，除了繼續(xù)沿用病變位于Couinaud II、III、IVb、V、VI段外，指出只要病變大小不影響第一和第二肝門的解剖，有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可逐步開展腹腔鏡半肝切除、肝3葉切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。與2011版規(guī)范相比，新版規(guī)范中腫瘤大小和手術(shù)切除范圍適當(dāng)增大，一定程度上拓寬了腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證，使得肝切除治療進(jìn)一步向微創(chuàng)化邁進(jìn)。
新版規(guī)范將肝移植列為肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合手術(shù)切除的小肝癌病人。關(guān)于肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均不同程度的擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，可使更多的肝癌病人因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后總體生存率和無瘤生存率。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以新版規(guī)范中繼續(xù)沿用美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)作為現(xiàn)階段我國肝癌肝移植的推薦標(biāo)準(zhǔn)。仔細(xì)比較后會(huì)發(fā)現(xiàn)，2011版規(guī)范更傾向于對能耐受肝臟切除手術(shù)的病人優(yōu)先考慮肝切除術(shù)，而2017版則未強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，只要滿足UCSF標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者均可采用肝移植治療。
在肝癌的根治性治療手段中，手術(shù)仍是首選，局部消融是作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。局部消融治療適用于單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。較2011版相比，新版規(guī)范鼓勵(lì)對于不能手術(shù)切除的病人，可采取消融聯(lián)合其它治療方法。
介入治療（TACE）被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一，適用于IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，多作為手術(shù)治療和消融治療的聯(lián)合治療手段應(yīng)用。2017版規(guī)范在介入治療禁忌證中增加了腎功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，即肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min的患者不能應(yīng)用介入治療。
值得一提的是，新版規(guī)范中肯定了肝癌的放射治療療效。對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，放射治療能夠使一部分病人腫瘤縮小或降期，從而獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對肝外轉(zhuǎn)移的病人，放射治療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期，這使得放射治療有了更廣的應(yīng)用范圍。
對于肝癌的系統(tǒng)化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療方面，新版規(guī)范中變化不大，對于不能手術(shù)切除的晚期肝癌總體原則是提倡綜合治療，因?yàn)閱我恢委煰熜в邢?，建議多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。
四、結(jié)語
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