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全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）
2012-06-03 23:23閱讀：2,762
全直腸系膜切除術(shù)(TME),目前已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式?隨著TME的實(shí)施,直腸癌的生存率在丹麥等幾個(gè)國(guó)家已經(jīng)超過(guò)了結(jié)腸癌[1-2]?進(jìn)一步改善結(jié)腸癌的預(yù)后已經(jīng)成為結(jié)直腸外科醫(yī)生新的挑戰(zhàn)?為了將結(jié)腸癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化,提高手術(shù)的質(zhì)量和療效,學(xué)者們提出了全結(jié)腸系膜切除(completemesocolic excision,CME)的概念?
一? CME的概念
與直腸周圍存在的胚胎學(xué)解剖平面相似,在結(jié)腸周圍也存在由胚胎發(fā)育形成的明確的解剖學(xué)平面。在左側(cè)臟層筋膜由直腸向上延伸,覆蓋左側(cè)的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸,直至胰腺的后方,包被脾臟；在右側(cè)臟層筋膜從盲腸開(kāi)始，經(jīng)升結(jié)腸直至十二指腸及胰頭，終止系膜根。而結(jié)腸淋巴引流被臟層筋膜象信封一樣包被并局限于系膜內(nèi)，開(kāi)口于腸系膜血管根部。基于以上解剖學(xué)特點(diǎn),Hohenberger等[3]于2009年首次提出CME的概念,即在直視下連續(xù)銳性分離,將臟層筋膜層從壁層分離,獲得被臟層筋膜層完全包被的整個(gè)結(jié)腸系膜,保證安全地暴露并結(jié)扎供血?jiǎng)用}起始部。手術(shù)范圍由腫瘤的位置和潛在淋巴轉(zhuǎn)移模式確定。
二? CME的手術(shù)要點(diǎn)
1. 分離臟壁層筋膜:腫瘤位于右半結(jié)腸時(shí),手術(shù)由右側(cè)向中央方向進(jìn)行,游離胰頭?十二指腸(Kocher手法)和腸系膜直至腸系膜上動(dòng)脈的根部,充分暴露供養(yǎng)血管?分離覆蓋在十二指腸和胰腺鉤突上的腸系膜,充分暴露腸系膜上靜脈及其后的腸系膜上動(dòng)脈?腫瘤位于左半結(jié)腸時(shí),需游離至結(jié)腸脾曲,將降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜從后腹膜平面完整游離,保留后腹膜(腎前筋膜)覆蓋的腎前脂肪?輸尿管?卵巢及其血管?切除大網(wǎng)膜,完全暴露小網(wǎng)膜囊和橫結(jié)腸的兩層系膜,在胰腺下緣分離橫結(jié)腸兩層系膜?如此可嚴(yán)格地保護(hù)結(jié)腸系膜的完整性?
2.結(jié)扎供養(yǎng)血管:(1)右半結(jié)腸和橫結(jié)腸癌:完全游離右半結(jié)腸系膜和腸系膜根之后,順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)腸管,可以輕松暴露腸系膜上動(dòng)脈和靜脈?依次從腸系膜上動(dòng)靜脈的根部結(jié)扎回結(jié)腸及右結(jié)腸(如果存在)血管?
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7;對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌,僅從根部結(jié)扎中結(jié)腸動(dòng)脈的右支?對(duì)于包括“肝曲和脾曲”在內(nèi)的橫結(jié)腸癌,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有多樣性,需由根部結(jié)扎中結(jié)腸動(dòng)靜脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈?結(jié)腸肝區(qū)癌需要在接近脾處橫斷橫結(jié)腸?腫瘤位于橫結(jié)腸包括脾曲時(shí),可保留升結(jié)腸近端,游離結(jié)腸及系膜至近乙狀結(jié)腸處?游離覆蓋在腸系膜上靜脈的腸系膜,在已經(jīng)暴露的腸系膜上靜脈的右前方暴露腸系膜上動(dòng)脈?當(dāng)判斷位于胰頭區(qū)域的淋巴結(jié)可能被浸潤(rùn)時(shí),需要根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管?常規(guī)保護(hù)胰十二指腸上動(dòng)脈?(2)降結(jié)腸癌:對(duì)于降結(jié)腸癌,由根部結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈和位于胰腺下方的腸系膜下靜脈?根據(jù)腫瘤的位置,在橫結(jié)腸遠(yuǎn)端和降結(jié)腸近端之間橫斷近端腸管,遠(yuǎn)端橫斷端通常位于直腸的上1/3?
3.多臟器切除:如果腫瘤浸潤(rùn)結(jié)腸外組織或器官,則解剖平面應(yīng)該擴(kuò)展到下一個(gè)胚胎平面,超過(guò)被浸潤(rùn)的器官或組織,以“整塊”形式切除?為了確定是否被腫瘤浸潤(rùn)而嘗試分離粘連固定的組織,可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤在腹膜腔內(nèi)播散或局部復(fù)發(fā)?
三? CME的腫瘤學(xué)優(yōu)勢(shì)
CME腫瘤學(xué)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn):(1)沿胚胎學(xué)層面行全結(jié)腸系膜切除?保證獲得由完整結(jié)腸系膜包被的腫瘤標(biāo)本,防止因結(jié)腸系膜內(nèi)血管及淋巴引流暴露而增加腫瘤播散的概率?有研究提出,結(jié)腸癌切除手術(shù)標(biāo)本的系膜完整性與預(yù)后有關(guān)[4]?(2)根部結(jié)扎供養(yǎng)血管?結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站是腸旁淋巴結(jié),證據(jù)表明,其轉(zhuǎn)移范圍距腫瘤10cm以內(nèi)?第2?3站分別為沿著供養(yǎng)動(dòng)脈走形分布的系膜淋巴結(jié)和沿腸系膜上下動(dòng)脈周圍分布的血管根部淋巴結(jié)?從根部結(jié)扎血管可以保證對(duì)以上3站淋巴結(jié)的清掃,從而獲得最多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量?研究認(rèn)為,淋巴結(jié)檢出數(shù)量是評(píng)價(jià)腫瘤預(yù)后的因素之一[5]?
四? CME的研究進(jìn)展
1. 手術(shù)切除平面:切除平面(plane ofdissection)分級(jí)在直腸癌切除術(shù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)中應(yīng)用廣泛,共分為3級(jí):(1)系膜平面:手術(shù)標(biāo)本由完整的腸系膜包被,系膜表面光滑;(2)系膜內(nèi)平面:腸系膜在遠(yuǎn)離腸管方向有明顯的撕裂等破損;(3)固有肌層平面:明顯的腸系膜撕裂或破損至腸壁固有肌層?Quirke等[6]以此分級(jí)評(píng)價(jià)直腸癌手術(shù)的質(zhì)量,證明直腸癌局部復(fù)發(fā)率的降低和生存率的提高與手術(shù)質(zhì)量有明確的相關(guān)關(guān)系?West等[7]首先將切除平面的分級(jí)用于結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)?他在一項(xiàng)大樣本的回顧性研究中,按照上述標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)標(biāo)本分級(jí),所有患者的淋巴結(jié)平均檢出數(shù)量為14.5枚,檢出數(shù)量與手術(shù)切除平面無(wú)關(guān);隨訪至少5年得出結(jié)論:腫瘤局部復(fù)發(fā)率與手術(shù)切除平面無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系;單因素分析時(shí),結(jié)腸系膜切除平面患者的5年總生存率比固有肌層切除平面者提高15%,但多因素分析無(wú)此獲益;分析原因可能為該研究納入了61例(15.3%)非根治性結(jié)腸癌手術(shù),而非根治性手術(shù)的切除平面為固有肌層的概率為根治性手術(shù)的2倍,其為結(jié)腸系膜平面的概率僅為根治性手術(shù)的1/3;該研究亞組分析顯示,結(jié)腸系膜切除平面的Ⅲ期患者的5年總生存率比固有肌層切除平面者提高27%,且單因素和多因素分析均有此獲益[7]?該研究證明,患者總生存率與手術(shù)質(zhì)量明確相關(guān),手術(shù)切除平面的分級(jí)可以較好地反應(yīng)手術(shù)的質(zhì)量和療效?不足之處是在這項(xiàng)研究中,手術(shù)并未在根部結(jié)扎供養(yǎng)血管?
2.有關(guān)CME的研究:首先提出CME概念的是德國(guó)的Hohenberger等[3]?他們回顧性分析了“埃朗根結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫(kù)”中1978-2002年期間的1329例R0切除的結(jié)腸癌病例,按第6版TNM分期為Ⅰ~Ⅲ期初次和單發(fā)腫瘤患者,依據(jù)手術(shù)技術(shù)的革新時(shí)間和是否實(shí)施CME分成3組進(jìn)行比較;結(jié)果顯示,實(shí)施CME后,結(jié)腸癌5年局部復(fù)發(fā)率從第1組的6.5%下降到第3組的3.6%,5年總生存率從82.1%提高到89.1%;該研究同時(shí)顯示了淋巴結(jié)檢出數(shù)量與患者預(yù)后的相關(guān)關(guān)系,即在682例N0患者中,淋巴結(jié)檢出數(shù)少于28枚者5年腫瘤相關(guān)生存率為90.7%,而大于28枚者5年腫瘤相關(guān)生存率為96.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在383例淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中,如果檢出淋巴結(jié)大于或等于28枚,患者的5年腫瘤相關(guān)生存率可由64.6%提高到71.7%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多因素分析提示,檢出少于28枚淋巴結(jié)是結(jié)腸癌患者預(yù)后危險(xiǎn)因素之一[3]?
Hohenberger等[3]的研究更側(cè)重于保證完整的結(jié)腸系膜和血管的高位結(jié)扎,以確保獲得最多數(shù)量的淋巴結(jié),進(jìn)而改善預(yù)后?因?yàn)槭中g(shù)區(qū)域結(jié)腸系膜的完整性和血管的高位結(jié)扎兩者并非完全獨(dú)立,故相對(duì)于West等[7]的研究,CME在理論上更加明確和完善?
West等[8]隨后進(jìn)行了一項(xiàng)基于完全病理學(xué)的觀察性研究,將實(shí)施CME手術(shù)的49例未固定手術(shù)標(biāo)本與不強(qiáng)調(diào)結(jié)腸系膜完整性和血管根部結(jié)扎的40例結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本在病理學(xué)?組織形態(tài)學(xué)等方面進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)兩者在腫瘤距血管結(jié)扎處最短距離(131mm 對(duì)比90 mm)?結(jié)腸系膜面積(19 657 mm2對(duì)比11 829mm2)?結(jié)腸系膜平面(92%對(duì)比40%)?中位淋巴結(jié)獲得數(shù)量(30枚對(duì)比18枚)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?證明實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的CME手術(shù)更容易獲得結(jié)腸系膜切除平面和與血管根部結(jié)扎相結(jié)合,并可獲得腫瘤學(xué)的高質(zhì)量手術(shù)標(biāo)本,確保結(jié)腸癌3站淋巴結(jié)的清掃?
Bertelsen等[9]首次在CME的研究中納入腹腔鏡手術(shù)?該研究根據(jù)實(shí)施CME的時(shí)間將2007年9月至2009年2月間的結(jié)腸癌根治術(shù)患者分為2008年1月前(93例)和后(105例)兩組,比較兩組手術(shù)標(biāo)本中淋巴結(jié)獲得數(shù)目和腫瘤距血管結(jié)扎處的最短距離;發(fā)現(xiàn),CME手術(shù)標(biāo)本中總的離斷血管長(zhǎng)度和淋巴結(jié)檢出數(shù)量較傳統(tǒng)手術(shù)均明顯增加,其中盲腸和升結(jié)腸癌腹腔鏡CME手術(shù)標(biāo)本的上述兩者均增加明顯;降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌開(kāi)腹和腹腔鏡CME手術(shù)標(biāo)本的離斷血管長(zhǎng)度也均明顯增加,但僅乙狀結(jié)腸癌開(kāi)腹CME手術(shù)的淋巴結(jié)檢出數(shù)量明顯高于傳統(tǒng)手術(shù),而腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌CME手術(shù)并無(wú)此優(yōu)勢(shì)?由于該項(xiàng)研究中腹腔鏡手術(shù)例數(shù)較少及腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)醫(yī)生間的差異等原因,故尚不能得出腹腔鏡是否適合行CME手術(shù)的結(jié)論[9]?他們建議,腫瘤位于升結(jié)腸上段至脾曲,需行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)或橫結(jié)腸癌切除術(shù)時(shí),行開(kāi)腹手術(shù);腫瘤位于盲腸?升結(jié)腸中下段?降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸時(shí),行腹腔鏡手術(shù)或者開(kāi)腹手術(shù)(由手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)水平?jīng)Q定)?
五? CME存在的問(wèn)題和爭(zhēng)議
1.CME手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別:沿組織胚胎學(xué)平面進(jìn)行手術(shù)解剖的思路早在100多年前就已經(jīng)提出?Hogan等[10]認(rèn)為,無(wú)論是West等[7]提出的“結(jié)腸系膜平面手術(shù)”的概念還是Hohenberger等[3]提出的CME的概念,都只是一個(gè)新的術(shù)語(yǔ),在技術(shù)上與“國(guó)際公認(rèn)良好的手術(shù)”幾乎沒(méi)有差別?事實(shí)上,Hohenberger等[3]在提出CME概念時(shí)強(qiáng)調(diào)的是,CME并血管高位結(jié)扎可作為最佳的腫瘤學(xué)清掃技術(shù),但并未說(shuō)明它是一項(xiàng)新的技術(shù)?CME及血管高位結(jié)扎在技術(shù)上雖然不是新的,但卻是非常重要的?它強(qiáng)調(diào)對(duì)手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)觀念和技術(shù)上的進(jìn)一步強(qiáng)化,使結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化?West等[11]的研究證明,經(jīng)過(guò)CME培訓(xùn)的醫(yī)生所實(shí)施的手術(shù)可以獲得更高質(zhì)量的腫瘤學(xué)標(biāo)本?
2.CME適應(yīng)證的確定:CME并血管高位結(jié)扎強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)的徹底清掃,在保證腫瘤學(xué)清掃的同時(shí)很有可能會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率?如何把握CME的適應(yīng)證是一個(gè)重要問(wèn)題?West等[7]的研究納入了Ⅰ~Ⅳ期的結(jié)腸癌患者,亞組分析顯示,Ⅲ期患者的5年總生存率比固有肌層切除平面者提高27%;Ⅰ和Ⅱ期患者件比較無(wú)明顯差別;Ⅳ期患者隨訪至5年時(shí)全部死亡?說(shuō)明保證系膜的完整性和保證系膜內(nèi)淋巴結(jié)的清掃會(huì)使Ⅲ期腫瘤患者獲益最大?該研究并未明確各期患者在不同手術(shù)切除平面時(shí)的并發(fā)癥情況,進(jìn)而無(wú)從判斷Ⅰ?Ⅱ和Ⅳ期患者行結(jié)腸系膜切除平面手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?Hohenberger等[3]的研究未涉及Ⅳ期患者,研究結(jié)果僅得出所有患者的總生存率的提高,并未進(jìn)行亞組分析,且對(duì)患者并發(fā)癥的情況未進(jìn)行明確描述?故CME并血管高位結(jié)扎可以明顯提高Ⅲ期患者的療效,對(duì)于其他分期患者的療效有待進(jìn)一步研究?CME并血管高位結(jié)扎的適應(yīng)證尚需更多的研究來(lái)確定,這也是將其作為結(jié)腸癌治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的必要前提?
3.腹腔鏡CME手術(shù)的可行性:腹腔鏡手術(shù)是否能夠完成標(biāo)準(zhǔn)的CME并血管高位結(jié)扎術(shù)?目前未見(jiàn)到較好的相關(guān)研究?Bertelsen等[9]對(duì)CME的研究是到目前為止唯一納入腹腔鏡手術(shù)的,遺憾的是該研究納入例數(shù)較少,且由于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)等原因在橫結(jié)腸包括兩曲的腫瘤僅行開(kāi)腹CME手術(shù),故該研究設(shè)計(jì)存在明顯的缺陷?在國(guó)內(nèi)的一些大型腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心,已經(jīng)可以熟練實(shí)施沿胚胎學(xué)平面游離的結(jié)腸癌D3根治術(shù)[12]?其手術(shù)內(nèi)容和步驟與CME并血管高位結(jié)扎手術(shù)相差無(wú)幾?因此,我們有理由認(rèn)為,對(duì)于掌握熟練的腹腔鏡技術(shù)和擁有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō),應(yīng)用腹腔鏡CME并血管高位結(jié)扎術(shù)治療Ⅰ~Ⅲ期腫瘤是可行的?
六? 展望
CME并血管高位結(jié)扎的核心目的是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)步驟,最大化地清掃腫瘤負(fù)載區(qū)域的淋巴結(jié),通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的高質(zhì)量手術(shù)進(jìn)一步提高結(jié)腸癌的手術(shù)療效?雖然目前在其適應(yīng)證?并發(fā)癥及腹腔鏡手術(shù)是否可行等方面存在較多的問(wèn)題和爭(zhēng)議,但CME的理論基礎(chǔ)是建立在良好的胚胎學(xué)和解剖學(xué)基礎(chǔ)?結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移模式及淋巴結(jié)獲得數(shù)量與預(yù)后關(guān)系上的?因此,在逐步解決以上問(wèn)題之后,通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn),可以期待,CME會(huì)為結(jié)腸癌預(yù)后的進(jìn)一步改善作出積極貢獻(xiàn)?
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