【引用本文】胡 祥. 直腸淋巴引流系統(tǒng)的局部解剖和分類[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2018,38(10):1128-1132.
直腸淋巴引流系統(tǒng)的
局部解剖和分類
摘要
消化道終末端的直腸具有獨(dú)特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和淋巴引流系統(tǒng)。直腸的淋巴引流系統(tǒng)較為繁雜，不僅存在于直腸系膜內(nèi)，同時(shí)也存在側(cè)方和下方的引流途徑，是直腸癌重要的轉(zhuǎn)移途徑，充分了解、認(rèn)識(shí)其解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，將有助于把握直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律和改善外科治療效果。
作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，遼寧大連 116011
E-mail：g.shuxian@aliyun.com
直腸癌是常見的位于消化道末端的惡性腫瘤，其解剖學(xué)位置及結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，這也成為其手術(shù)治療的難點(diǎn)之一。因此，充分理解其解剖學(xué)特點(diǎn)，尤其是淋巴系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、淋巴引流規(guī)律，對(duì)于術(shù)中淋巴結(jié)清掃非常重要。本文將闡述直腸的壁內(nèi)和壁外淋巴引流系統(tǒng)以及淋巴結(jié)分類。
1 直腸淋巴引流系統(tǒng)的研究及成果
早在100年前即有學(xué)者開展了直腸的淋巴路徑研究。Gerota在1895年報(bào)道將水銀注入胎兒尸體和狗的直腸，用水銀法探索直腸淋巴引流，結(jié)果顯示，直腸的淋巴引流系統(tǒng)具有3條途徑，而且，20例研究對(duì)象全部存在沿直腸上動(dòng)脈的痔上淋巴引流途徑和沿直腸下動(dòng)脈的痔下淋巴引流途徑，其中僅有2例存在痔中淋巴引流途徑。故認(rèn)為直腸的淋巴引流途徑主要由前兩個(gè)引流系統(tǒng)構(gòu)成，而側(cè)方淋巴引流途徑雖然存在，但極其稀少。然而，后來的研究并不支持上述全部結(jié)論。1904年，Poirier研究認(rèn)為側(cè)方淋巴引流是直腸淋巴引流中重要的途徑。
1908年，Miles報(bào)道了直腸癌一期腹會(huì)陰切除和直腸癌上、中、下3個(gè)方向均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究結(jié)果，證實(shí)直腸淋巴引流途徑有上、中、下3個(gè)途徑，其上方淋巴引流途徑沿腸系膜下靜脈向上，匯集于左側(cè)髂外動(dòng)脈分叉部或腹主動(dòng)脈分叉部；1930—1940年，Dukes、Westhnes、Grinnell等的研究將其修正為沿腸系膜下動(dòng)脈。另一方面，Miles認(rèn)為側(cè)方淋巴引流途徑是在左側(cè)提肛肌上方，沿著左側(cè)髂總動(dòng)脈分叉部走行；1951年，Sauer和Bacon的研究將其修正為從直腸中動(dòng)脈沿著髂內(nèi)動(dòng)脈走行。關(guān)于下方淋巴引流途徑，Miles認(rèn)為是從直腸下動(dòng)脈向髂內(nèi)動(dòng)脈走行；Sauer和Bacon則認(rèn)為其是側(cè)方淋巴引流途徑之一。
隨后，Blair對(duì)直腸淋巴引流途徑的局部解剖學(xué)研究證實(shí)了Gerota提出的3條路徑，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了側(cè)方淋巴引流途徑廣泛存在及其向側(cè)方淋巴引流的重要性。
1955年，Sauer基于對(duì)直腸肛管腫瘤位置的探討以及利用色素法研究直腸癌的淋巴引流、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，提出除向上方以外，下部直腸癌存在向側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，距肛門7 cm近端直腸、直腸壁外的淋巴引流方向?yàn)橄蛏戏健４瞬课灰韵碌闹蹦c淋巴引流方向大部分向上，少部分為側(cè)方淋巴引流和經(jīng)直腸中動(dòng)脈周圍的淋巴管流入髂內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。20世紀(jì)80年代，日本學(xué)者利用標(biāo)識(shí)后的淋巴細(xì)胞研究直腸淋巴引流途徑，發(fā)現(xiàn)淋巴引流量在淋巴引流途徑被修飾后會(huì)發(fā)生改變，直接影響癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移方向和部位。
在過去的100多年中，東西方學(xué)者先后利用水銀、色素標(biāo)記尸體標(biāo)本等方法研究了直腸淋巴引流途徑和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，并且成功地將基礎(chǔ)研究的成果引入臨床實(shí)踐。
2 直腸的壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)特點(diǎn)
消化道管壁是由黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜下層、漿膜構(gòu)成，直腸也具有同樣的組成結(jié)構(gòu)。在直腸黏膜的固有層內(nèi)，腺管之間具有毛細(xì)淋巴管，而且在固有層的深部形成毛細(xì)淋巴管網(wǎng)，毛細(xì)淋巴管穿過黏膜肌板，進(jìn)入黏膜下層的淋巴管。黏膜下層、固有肌層、漿膜下層形成淋巴管網(wǎng)，組成集合淋巴管延伸至腸管壁外淋巴結(jié)，此段淋巴管具有瓣膜狀結(jié)構(gòu)，能夠防止淋巴液的逆流。
直腸壁內(nèi)的淋巴引流是以直小血管（vasa recta，遠(yuǎn)端動(dòng)脈弓的分支）為中心，形成分段的網(wǎng)絡(luò)，也正是此解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)限制了腫瘤的直腸壁內(nèi)侵犯范圍，Black等［1］研究證實(shí)，直腸癌根治性切除病例中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞在腸管壁內(nèi)侵犯>4 cm者。
齒狀線上、下方淋巴管間的聯(lián)系：齒狀線以上淋巴管向上進(jìn)入直腸上淋巴結(jié)，向內(nèi)進(jìn)入髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下肛管淋巴管向下進(jìn)入腹股溝淺淋巴結(jié)，其間有豐富的淋巴管網(wǎng)交通。
3 直腸壁外淋巴系統(tǒng)的特點(diǎn)
直腸壁外的淋巴管伴隨著支配直腸的動(dòng)脈走行（直腸上動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈），因此，直腸壁外淋巴系統(tǒng)也以此分為沿腸系膜下動(dòng)脈向上方流向的淋巴引流系統(tǒng)、沿直腸中動(dòng)脈向側(cè)方引流和沿直腸下動(dòng)脈向下方引流的淋巴系統(tǒng)（圖1）。此分類是基于Grinnel（1942年）的研究，Blair（1950年）將其系統(tǒng)化，劃分為上述3條途徑，其也為直腸淋巴結(jié)的分類奠定了基礎(chǔ)。迄今，直腸淋巴結(jié)分類仍沿用此系統(tǒng)［2］。
3.1 向上方引流的淋巴系統(tǒng)
向上方的淋巴引流是直腸主要的淋巴引流途徑。直腸壁內(nèi)淋巴引流至直腸旁淋巴結(jié)，其后沿著直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈上行，在腸系膜下動(dòng)脈腸根部呈放射狀匯入腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴引流至腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)主要有4條路徑（上、下、左、右途徑）。右側(cè)注入腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間淋巴結(jié)，左側(cè)注入腹主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)，這是數(shù)量最多的淋巴結(jié)群之一；左側(cè)髂總動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈分叉部淋巴結(jié)、腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)，匯入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，上述為臨床上發(fā)生轉(zhuǎn)移較多的淋巴結(jié)。上方和下方淋巴引流系統(tǒng)借助于腹主動(dòng)脈前方淋巴結(jié)，與腹主動(dòng)脈下腔靜脈之間淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)聯(lián)系［3］。
3.2 側(cè)方淋巴引流系統(tǒng)
直腸中下段的壁外淋巴引流系統(tǒng)中，除了向上方引流外，側(cè)方引流也非常重要［4］。側(cè)方淋巴引流通常分為3個(gè)路徑：以泌尿生殖器為源頭沿髂內(nèi)血管的腹側(cè)淋巴引流途徑；沿直腸中動(dòng)脈貫通骨盆神經(jīng)叢的外側(cè)淋巴引流途徑；沿骶外側(cè)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈的背側(cè)淋巴引流途徑。
盆腔內(nèi)臟發(fā)出的淋巴管匯集至髂內(nèi)動(dòng)脈周圍時(shí)，顯現(xiàn)出具有一定的側(cè)重傾向，前方器官在髂內(nèi)動(dòng)脈的腹側(cè)，而后方器官在背側(cè)走行。
腹側(cè)的淋巴管沿著膀胱上、下動(dòng)脈，神經(jīng)肌肉束，子宮動(dòng)脈以及陰道動(dòng)脈走行、引流。此部分淋巴系統(tǒng)引流量豐富，沿膀胱上動(dòng)脈淋巴管直接匯入髂內(nèi)動(dòng)脈間淋巴結(jié)。
外側(cè)淋巴引流是沿著側(cè)韌帶和其中的直腸中動(dòng)脈走行的淋巴管，側(cè)韌帶是以自主神經(jīng)的直腸支為主的結(jié)構(gòu)。另外，存在直腸中動(dòng)脈的比例為8.3%~95.3%，如此大的變化范圍是由于其定義所致，如以直腸上、下間存在的血管為中動(dòng)脈時(shí)，存在比例則較高，而實(shí)際上貫通盆腔神經(jīng)叢，在側(cè)韌帶中心存在的直腸中動(dòng)脈出現(xiàn)頻率極低。因此，外側(cè)淋巴引流沿盆腔神經(jīng)叢和周圍的外側(cè)淋巴管，跨越髂內(nèi)動(dòng)靜脈直接至閉孔區(qū)域的淋巴結(jié)。
右側(cè)淋巴引流沿骶外側(cè)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈走行，其不是主要通路。
3.3 向下方引流的淋巴系統(tǒng)
肛管和周圍皮膚的淋巴引流方向是在會(huì)陰部的皮下向腹股溝區(qū)域淺淋巴結(jié)。肛周的淋巴管發(fā)達(dá)且引流量豐富。腹股溝區(qū)域淺淋巴結(jié)的淋巴回流走向闊筋膜，與腹股溝區(qū)域深淋巴結(jié)以及髂淋巴結(jié)交通。
4 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)分類
4.1 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)的分類 見圖2。包括腹主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈前淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié)、下腔靜脈前淋巴結(jié)、下腔靜脈外側(cè)淋巴結(jié)、下腔靜脈后側(cè)淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈后淋巴結(jié)［5］。
4.2 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)匯集途徑 見圖3。
4.2.1 源自腸系膜下動(dòng)脈淋巴系統(tǒng)的路徑 包括由腸系膜下動(dòng)脈根部直接流入腹主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)，經(jīng)由腹主動(dòng)脈前淋巴結(jié)流入腹主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié)，以及從腸系膜下動(dòng)脈根部流向尾側(cè)，流入腹主動(dòng)脈分叉部的腹主動(dòng)脈前淋巴結(jié)。
此外，還有從乙狀結(jié)腸動(dòng)脈起始部的淋巴結(jié)直接流入腸系膜下動(dòng)脈根部和腹主動(dòng)脈分叉部的腹主動(dòng)脈前淋巴結(jié)的直捷通路以及從直腸上動(dòng)脈起始部的淋巴結(jié)直接流入腹主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié)的直捷通路［4］。
4.2.2 源自髂總動(dòng)脈周圍淋巴系統(tǒng)的路徑 髂總動(dòng)脈外側(cè)以及右側(cè)淋巴引流至下腔靜脈外側(cè)淋巴結(jié)，左側(cè)至腹主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)。髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的淋巴引流多數(shù)至髂動(dòng)脈的分叉部的淋巴結(jié)，其后橫跨髂外動(dòng)脈，經(jīng)腹主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)和下腔靜脈外側(cè)淋巴結(jié)，流入腹主動(dòng)脈分叉下淋巴結(jié)，由此形成到腹主動(dòng)脈外側(cè)、 腹主動(dòng)脈前、 腹主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié)路徑［3］。
5 日本直腸淋巴結(jié)分類
在日本，直腸淋巴結(jié)分類主要是以《大腸癌處理規(guī)約》為依據(jù)［5］。1977年第1版《大腸癌處理規(guī)約》中，結(jié)直腸的區(qū)域淋巴結(jié)是按照沿著腸管軸和支配血管的中樞方向的淋巴結(jié)歸類劃分，同時(shí)規(guī)定了側(cè)方淋巴結(jié)［6］。沿腸管軸方向按與腫瘤的距離分為第1～3站，中樞方向和側(cè)方依據(jù)腫瘤和支配血管的位置分為第2～3站。另外，區(qū)域外淋巴結(jié)被規(guī)定為第4站，并且與肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、高處轉(zhuǎn)移作為同等的非治愈因素。1994年第5版《大腸癌處理規(guī)約》中，將腸管軸方向的第3站（距腫瘤>10 cm的腸旁淋巴結(jié)）變更為區(qū)域外淋巴結(jié)第4站，直至2008年第7版《大腸癌處理規(guī)約》開始采用現(xiàn)行的分類。2008年第7版《大腸癌處理規(guī)約》將原分類與第5版TNM分期整合，淋巴結(jié)的劃分仍然采用區(qū)域淋巴結(jié)和其他分類，區(qū)域淋巴結(jié)分為腸管旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、主淋巴結(jié)，下段直腸含側(cè)方淋巴結(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其程度用N0～N3分類記載。同時(shí)引入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的概念，其分類為：第1、2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3枚為N1，>3枚為N2，主淋巴結(jié)和下段直腸的側(cè)方淋巴結(jié)為N3［7］。
5.1 直腸的區(qū)域劃分 結(jié)直腸分成8個(gè)區(qū)域。結(jié)腸：盲腸（C）、升結(jié)腸（A）、橫結(jié)腸（T）、降結(jié)腸（D）、乙狀結(jié)腸（S）。直腸：直腸乙狀結(jié)腸交界部（Rs）為骶骨岬高度到第2骶椎；上段直腸（Ra）為第2 骶椎下緣高度到腹膜返折部；下段直腸（Rb）為腹膜返折部到恥骨直腸肌附著部上緣。另外，肛管（P）為恥骨直腸肌附著部上緣至肛緣的管狀部。
5.2 直腸的淋巴結(jié)分類及名稱 見圖4。
5.2.1 腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng) 腸旁淋巴結(jié)：包括結(jié)腸壁上淋巴結(jié)、沿邊緣動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)、沿乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支的淋巴結(jié)［即結(jié)腸旁淋巴結(jié)，No.231，No.241（No.241-1、241-2、241-3、241-4）］以及沿直腸上動(dòng)脈的淋巴結(jié)（即直腸旁淋巴結(jié)，No.251）。
沿直腸中動(dòng)脈（源自髂內(nèi)動(dòng)脈）及骨盆神經(jīng)內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)，亦為直腸旁淋巴結(jié)（No.251）。
中間淋巴結(jié)：從左結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和左結(jié)腸動(dòng)脈起始部至乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支起始部的腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)，包括左結(jié)腸淋巴結(jié)（No.232）、乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)［No.242（No.242-1、242-2）］、腸系膜下動(dòng)脈干淋巴結(jié)（No.252）。
中央淋巴結(jié)：從腸系膜動(dòng)脈起始部至左結(jié)腸動(dòng)脈起始部的沿腸系膜下動(dòng)脈的淋巴結(jié)，即腸系膜下根部淋巴結(jié)（No.253）。
中樞淋巴結(jié)：沿腹主動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)，即腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.216）。
5.2.2 側(cè)方淋巴結(jié) 髂動(dòng)脈系統(tǒng)：沿髂內(nèi)動(dòng)脈淋巴結(jié)和閉孔神經(jīng)及閉孔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)［髂內(nèi)動(dòng)脈中樞淋巴結(jié)（No.263P）、髂內(nèi)動(dòng)脈末梢淋巴結(jié)（No.263D）、閉孔淋巴結(jié)（No.283）］，沿髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈的淋巴結(jié)［髂總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.273）、髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.293）］。
其他淋巴結(jié)：骶外側(cè)淋巴結(jié)（No.260）、骶正中淋巴結(jié)（No.270）、腹主動(dòng)脈分叉部淋巴結(jié)（No.280）、腹股溝淋巴結(jié)（No.292）
直腸的區(qū)域淋巴結(jié)：中央淋巴結(jié)（No.253）、中間淋巴結(jié)（No.252）、腸旁淋巴結(jié)（No.251）。直腸旁淋巴結(jié)：近端至乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支注入點(diǎn)；如遠(yuǎn)端為Rs、Ra時(shí)，為距腫瘤下緣3 cm的淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端為Rb時(shí)，為距腫瘤下緣2 cm的淋巴結(jié)；如從腫瘤上緣到乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支注入點(diǎn)的距離<10 cm時(shí)，為距腫瘤下緣10 cm范圍的淋巴結(jié)。
6 側(cè)方淋巴結(jié)清掃的變遷
第1版《大腸癌處理規(guī)約》規(guī)定髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)為Ra、Rb的第2、3站淋巴結(jié)。第2、3站淋巴結(jié)清掃包括直腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)（No.262，現(xiàn)廢棄），髂內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.272，現(xiàn)在含No.251）、髂總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.273）、腹主動(dòng)脈分叉部淋巴結(jié)（No.280）。另外，未包含在側(cè)方淋巴結(jié)內(nèi)者依據(jù)術(shù)中判斷決定是否清掃。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時(shí)清掃，陰性時(shí)不清掃的淋巴結(jié)包括骶正中淋巴結(jié)（No.270）、骶外側(cè)淋巴結(jié)（No.260）、髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈分叉部淋巴結(jié)（No.280）、骶正中淋巴結(jié)（No.270）、骶外側(cè)淋巴結(jié)（No.260）屬于更廣范圍的側(cè)方淋巴結(jié)。
《大腸癌處理規(guī)約》中關(guān)于側(cè)方淋巴結(jié)清掃的規(guī)定隨著時(shí)間的推移、認(rèn)識(shí)的加深，也在不斷地變更。第1～4版《大腸癌處理規(guī)約》：髂內(nèi)動(dòng)脈周圍、直腸中動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈分叉、直腸下淋巴結(jié)。骶正中和骶外側(cè)淋巴結(jié)可省略。第5～6版規(guī)約：髂內(nèi)和髂總動(dòng)脈周圍、直腸中動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈淋巴結(jié)。髂外動(dòng)脈周圍、腹主動(dòng)脈交叉、骶正中、骶外側(cè)淋巴結(jié)可省略。第7版規(guī)約：髂內(nèi)動(dòng)脈中樞和末梢、閉孔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。髂總、髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)可省略。第8版《大腸癌處理規(guī)約》：髂內(nèi)動(dòng)脈中樞和末梢、閉孔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。髂總、髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)可省略。
下段直腸癌病人中直腸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，日本的臨床研究證實(shí)淋巴結(jié)清掃有助于降低局部復(fù)發(fā)率［8］。目前，臨床上側(cè)方淋巴結(jié)清掃中的區(qū)域淋巴結(jié)分為三部分：（1）腹主動(dòng)脈分叉、髂總、髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.280、273、293）。（2）閉孔內(nèi)淋巴結(jié)（No.283）。（3）髂內(nèi)動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.263）：膀胱上動(dòng)脈分叉部的中樞側(cè)為No.263P，末梢側(cè)為No.263D。
實(shí)施側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，可分為4個(gè)解剖學(xué)層面：內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、含髂內(nèi)血管的面、底面［9］。
側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)域的內(nèi)側(cè)面主要由輸尿管和盆腔自主神經(jīng)［下腹神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（S3、S4）、盆腔神經(jīng)叢］構(gòu)成尿管下腹神經(jīng)筋膜，此結(jié)構(gòu)形成側(cè)方淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)面。側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)域的外側(cè)面是由髂外血管、腰大肌、恥骨、閉孔肌、肛門提肌、尾骨肌構(gòu)成。含髂內(nèi)血管的面是沿著髂內(nèi)血管和向泌尿生殖器分支的區(qū)域淋巴結(jié)形成如同膀胱系膜的結(jié)構(gòu)，即膀胱下腹筋膜。膀胱下腹筋膜是圍繞髂內(nèi)動(dòng)脈分支血管鞘，以臍動(dòng)脈索為頂，懸垂下來，上下膀胱動(dòng)靜脈和膀胱的側(cè)緣相連形成。側(cè)方淋巴結(jié)的底面是髂內(nèi)血管、腰骶神經(jīng)-骶骨神經(jīng)叢、梨狀肌。
綜上所述，直腸淋巴引流系統(tǒng)的解剖學(xué)研究已愈百年，基于正確的淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)認(rèn)識(shí)，按正確層面剝離，徹底、安全地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃是保證根治性的基本條件，也是保證病人術(shù)后良好功能和生命質(zhì)量的重要前提。
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