人們通常很少會(huì)想到這樣一個(gè)事實(shí)，那就是——醫(yī)生也是人，也會(huì)迎來(lái)死亡。但醫(yī)生的“死法”，似乎和普通人不同。不同之處在于：和盡可能接受各種治療相反，醫(yī)生們幾乎不愛(ài)選擇被治療。在整個(gè)醫(yī)務(wù)工作生涯中，醫(yī)生們面對(duì)了太多生離死別。他們和死神的殊死搏斗太過(guò)頻繁，以至于當(dāng)死亡即將來(lái)臨時(shí)，他們反而出奇地平靜和從容。因?yàn)樗麄冎啦∏閷?huì)如何演變、有哪些治療方案可供選擇，以及，他們通常擁有接受任何治療的機(jī)會(huì)及能力。但他們選擇不。
“不”的意思，并不是說(shuō)醫(yī)生們放棄生命。他們想活。但由于其對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深刻了解，使得他們很清楚醫(yī)學(xué)的局限性。同樣，職業(yè)使然，他們也很明白人們最怕的，就是在痛苦和孤獨(dú)中死去。他們會(huì)和家人探討這個(gè)問(wèn)題，以確定當(dāng)那一天真正來(lái)到時(shí)，他們不會(huì)被施予搶救措施——也就是說(shuō)，他們希望人生在終結(jié)時(shí)，不要伴隨著心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)和隨之而來(lái)的肋骨斷裂的結(jié)果（注：正確的心肺復(fù)蘇術(shù)可能會(huì)致肋骨斷裂）。
幾乎所有的醫(yī)務(wù)人員在工作中都目睹過(guò)“無(wú)效治療”。所謂的無(wú)效治療，指的是在奄奄一息的病人身上采用一切最先進(jìn)的技術(shù)，來(lái)延續(xù)其生命。病人將被切開(kāi)，插上導(dǎo)管，連接到機(jī)器上，并被持續(xù)灌藥。這些情景每天都在ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）上演，治療費(fèi)可達(dá)到10,000美元/天。這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時(shí)都不會(huì)采取的手段。我已經(jīng)記不清有多少醫(yī)生同事跟我說(shuō)過(guò)：“答應(yīng)我，如果有天我也變成這樣，請(qǐng)你殺了我?！?每個(gè)人的話都如出一轍，每個(gè)人在說(shuō)的時(shí)候都是認(rèn)真的。甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的銅牌，來(lái)避免這樣的結(jié)局。我甚至還見(jiàn)過(guò)有人把這句話紋在了身上。
將明知會(huì)帶來(lái)痛苦的醫(yī)療措施用在病人身上，這本身就是一種折磨。作為醫(yī)生，我們被訓(xùn)練得“從不在醫(yī)療實(shí)踐中表露私人情感”，但私下里，醫(yī)生們會(huì)各自交流發(fā)泄：“他們?cè)趺茨軐?duì)自己的親人做出那種事？” 我猜，這大概是醫(yī)生和別的職業(yè)相比，有更高的酗酒率及抑郁傾向的原因之一。這個(gè)原因使我提前10年結(jié)束了自己的醫(yī)務(wù)生涯。
為什么會(huì)變成這樣？為什么醫(yī)生們?cè)诓∪松砩蟽A注了如此多的心血和治療，卻不愿意將其施予自身？答案很復(fù)雜，或者也可以說(shuō)很簡(jiǎn)單，用三個(gè)詞足以概括，那就是：病人、醫(yī)生、體制。
先來(lái)看看病人所扮演的角色。假設(shè)甲失去意識(shí)后被送進(jìn)了急診室：通常情況下，在面對(duì)這類突發(fā)事件時(shí)，甲的家屬們會(huì)面對(duì)一大堆突如其來(lái)的選擇，變得無(wú)所適從。當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)“是否同意采取一切可行的搶救措施”時(shí)，家屬們往往會(huì)下意識(shí)說(shuō)：“是。” 于是噩夢(mèng)開(kāi)始了。有時(shí)家屬所謂的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”，但問(wèn)題在于，他們有時(shí)可能并不了解什么是“合理”；或者當(dāng)沉浸在巨大的迷茫和悲痛中時(shí)，家屬們往往想不到去仔細(xì)詢問(wèn)，甚至連醫(yī)生的話也只能心不在焉地聽(tīng)著。在這種時(shí)候，醫(yī)生們會(huì)盡力做“所有能做的事”，無(wú)論它“合理”與否。
上文提到的場(chǎng)景隨處可見(jiàn)。醫(yī)生們不可能要求每位病人家屬都能冷靜下來(lái)，專心致志配合臨床工作。很多人可能會(huì)以為CPR是種可靠的生命支持方法，但事實(shí)上，它可謂成效甚微。我曾收治過(guò)幾百名先被施行了CPR術(shù)而后送到急診室來(lái)的病人。他們當(dāng)中只有一位健康的、沒(méi)有任何心臟疾病的男性是最后走著出院的（他患的是壓力性氣胸）。如果一位病人曾患有嚴(yán)重的疾病、或是年事已高、或有不治之癥的話，那他即使接受CPR以后復(fù)原的幾率也很小，但所要忍受的痛苦將是巨大的。知識(shí)的不足、錯(cuò)誤的期待是導(dǎo)致糟糕決定產(chǎn)生的主要原因。
很顯然，病人只是原因之一。醫(yī)生們也是。問(wèn)題在于，即使醫(yī)生本人并不想進(jìn)行“無(wú)效治療”，他也必須得找到一種能無(wú)愧于病人和家屬的方法。假設(shè)一下：急診室里站滿了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們——他們并不懂醫(yī)學(xué)。在這種時(shí)候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。如果醫(yī)生建議不采取積極的治療，那家屬們很有可能會(huì)認(rèn)為他是出于省事、省時(shí)間、省錢等原因才提出的這個(gè)建議。
有些醫(yī)生能說(shuō)會(huì)道，有些醫(yī)生堅(jiān)定不屈，但無(wú)論如何，他們面對(duì)的壓力都一樣大。當(dāng)需要處理涉及到“臨終治療選擇”一類的事宜時(shí)，我會(huì)盡早把自己認(rèn)為合理的方案一一列出（任何情況下均是如此）。一旦病人或家屬提出不合理要求，我會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言將該要求可能會(huì)帶來(lái)的不良后果一一解釋清楚。假如聽(tīng)明白以后他們?nèi)詧?jiān)持這么做，那我會(huì)選擇將病人轉(zhuǎn)去別的醫(yī)生或醫(yī)院繼續(xù)治療。
是不是該更強(qiáng)勢(shì)一些呢？有時(shí)候，即使病人已轉(zhuǎn)去別處，我依舊不能停止責(zé)備自己。我曾收治過(guò)一位律師病人，出生于顯赫的政治世家。她患有嚴(yán)重的糖尿病，并且循環(huán)功能很差，更糟的是，她的腳逐漸變得疼痛難忍。作為業(yè)內(nèi)人士，我權(quán)衡了利弊后，盡一切可能阻止她去做手術(shù)。但是，她最后還是找了位我不認(rèn)識(shí)的外院專家，后者并不很了解她的全部狀況，因此，他們決定在她血塊日益積聚的雙腿上做支架手術(shù)。這次手術(shù)沒(méi)能恢復(fù)她的循環(huán)功能，同時(shí)由于糖尿病，她的創(chuàng)口無(wú)法愈合。很快，她的雙腿開(kāi)始?jí)木?，最終截肢了。兩周后，在那個(gè)為她進(jìn)行了手術(shù)及之后所有治療的著名醫(yī)學(xué)中心里，她去世了。
從這類故事里想挑出醫(yī)生或病患的錯(cuò)并不是件難事。但在很多時(shí)候，醫(yī)患雙方都只不過(guò)是這個(gè)推廣“過(guò)度醫(yī)療”的龐大系統(tǒng)中的受害者而已。在一些不幸的例子中，一些醫(yī)生用“有治療，就有進(jìn)賬”的思路去做一切他們能做的事，為了錢而不擇手段。而在更多的例子中，醫(yī)生們只是單純出于害怕被訴訟，而不得不進(jìn)行各項(xiàng)治療，以避免官司纏身的下場(chǎng)。
然而，即使做出了正確的決定，這個(gè)系統(tǒng)仍然能夠使人身陷囹圄。我有個(gè)病人名叫杰克，78歲，疾病纏身，曾做過(guò)大大小小共15次手術(shù)。他曾和我說(shuō)過(guò)，以后無(wú)論如何也不會(huì)再接受仰賴機(jī)器的生命支持治療。然而，在某個(gè)周六，杰克突發(fā)嚴(yán)重中風(fēng)并很快失去了意識(shí)。他被火速送往急診室，妻子當(dāng)時(shí)不在身邊。那里的醫(yī)生用盡全力將他搶救過(guò)來(lái)，并將他插了管，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)室。這簡(jiǎn)直是杰克的噩夢(mèng)。當(dāng)我匆匆趕到醫(yī)院并接手了杰克的治療后，我拿出杰克的病歷本和他的私人意愿，經(jīng)過(guò)和他的妻子以及醫(yī)院相關(guān)部門的談話后，拔掉了他的生命支持，隨即坐在他的身邊。兩小時(shí)后，他安然地走了。
盡管杰克的意愿有正式文件為據(jù)，他也沒(méi)能完全按自己的愿望死去。這個(gè)系統(tǒng)還是進(jìn)行了干預(yù)。事后我發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)的一名在場(chǎng)護(hù)士曾將我拔管的行為以“涉嫌謀殺”上報(bào)給監(jiān)管機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，這件事最后不了了之，因?yàn)檫^(guò)程的每一步都有理可循。杰克生前留下的大量文件清晰地證實(shí)了這一點(diǎn)。然而，面對(duì)法律機(jī)構(gòu)的質(zhì)疑是每一位醫(yī)生都不想面對(duì)的事。我本完全可以忽視杰克的私人意愿，將他留在ICU里茍延殘喘，以挺過(guò)那最后的幾周時(shí)間。我甚至可以通過(guò)這么做來(lái)多賺點(diǎn)診療費(fèi)，讓保險(xiǎn)公司多付近50萬(wàn)美元的賬單。難怪那么多的醫(yī)生都在進(jìn)行過(guò)度治療。
不過(guò)，醫(yī)生們?nèi)耘f不對(duì)自己過(guò)度治療。因?yàn)檫@種治療的結(jié)局他們見(jiàn)得太多。幾乎所有人都能呆在家里寧?kù)o地離去，伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。臨終關(guān)懷和過(guò)度醫(yī)療相比，更注重為病人提供舒適和尊嚴(yán)感，讓他們能安然度過(guò)最后的日子。值得一提的是，研究發(fā)現(xiàn)，生活在臨終護(hù)理所的終末期病人比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久。當(dāng)我前陣子在廣播里聽(tīng)到著名記者Tom Wicker“在親人的陪伴中，安詳?shù)厝ナ懒恕钡南r(shí)，不禁愣了一下。值得慶幸的是，現(xiàn)在這樣的消息已經(jīng)越來(lái)越多了。
很多年前，我的表哥大炬（因出生在家里，由火炬照明而得名）發(fā)了一場(chǎng)病，事后查出是肺癌，并已擴(kuò)散至腦。我?guī)еヒ?jiàn)了各種專家門診，最后明白了：像他這種情況，如果采用積極治療的話，需要每周3-5次去醫(yī)院化療，而即使這樣他也最多只能活4個(gè)月。最終，大炬決定拒絕任何治療，僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養(yǎng)。他搬進(jìn)了我家。我們?cè)谥蟮?個(gè)月里共度了一段快樂(lè)時(shí)光，做了許多小時(shí)候愛(ài)做的事。我們?nèi)チ说鲜磕峁珗@，這是他的第一次。我們有時(shí)也宅在家。大炬熱愛(ài)體育，他最中意的事就是邊看體育賽事，邊吃我做的飯。在那段時(shí)光里，他甚至長(zhǎng)胖了幾斤，每天想吃什么就吃什么，完全不用忍受醫(yī)院那糟糕的飲食。他沒(méi)有經(jīng)受劇烈的疼痛，情緒一直很飽滿快活。直到有天沒(méi)再醒來(lái)。他昏睡了三天，最后安靜地走了。這八個(gè)月來(lái)他在醫(yī)療上所有的花銷，僅僅為20元的藥費(fèi)。
大炬不是醫(yī)生，但他清楚地知道自己想活得有質(zhì)量，而非數(shù)量。我們中的絕大部分人，不也正是這樣想的嗎？假如死亡也有一種藝術(shù)形式，那它應(yīng)該是：有尊嚴(yán)地死去。至于我，已經(jīng)清楚地向我的醫(yī)生說(shuō)明了我的意愿。放棄搶救，這并不是件容易的事——對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)都不。當(dāng)死亡最終來(lái)臨的時(shí)候，我可以不被奮力搶救，而將安詳?shù)厮?，就像我的?dǎo)師查理，我的哥哥大炬一樣；就像我的那些做了同樣選擇的同事們一樣。
Ken Murray, 醫(yī)學(xué)博士, 南加州大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)科的副教授。
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