腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）
中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組
中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組
大中華腔鏡疝外科學(xué)院
中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(11):1238-1242
通信作者：李健文，E-mail：ljw5@yeah.net；唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com
為了推廣腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)理念、規(guī)范手術(shù)操作流程、推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、大中華腔鏡疝外科學(xué)院對(duì)2013年制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南》予以修訂。本次修訂在原版本的基礎(chǔ)上，參照國(guó)內(nèi)外最新的技術(shù)進(jìn)展和相關(guān)指南，結(jié)合國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)和具體國(guó)情，進(jìn)行了深入討論并廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，不斷修訂和完善，于2017-03-18在杭州舉行的工作會(huì)議上完成全面修訂和定稿?，F(xiàn)公布如下。
證據(jù)級(jí)別：
1A：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（各個(gè)研究具有同質(zhì)性）。
1B：高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。
2A：2B級(jí)別研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（各個(gè)研究具有同質(zhì)性）。
2B：前瞻性對(duì)照研究（或質(zhì)量略低的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）。
2C：結(jié)果性研究（大樣本分析，群體數(shù)據(jù)等）。
3：回顧性對(duì)照研究，病例對(duì)照研究。
4：病例研究（即無(wú)對(duì)照組的研究）。
5：專(zhuān)家意見(jiàn)，動(dòng)物或?qū)嶒?yàn)室研究。
推薦級(jí)別：
A：基于1級(jí)證據(jù) = 強(qiáng)烈推薦（“標(biāo)準(zhǔn)”，“必須執(zhí)行”）。
B：基于2級(jí)或3級(jí)證據(jù)，或基于1級(jí)證據(jù)推論 = 推薦 （“推薦”；“應(yīng)該執(zhí)行”）。
C：基于4級(jí)證據(jù)，或2級(jí)或3級(jí)證據(jù)推論 = 建議（“選 擇”；“可以執(zhí)行”）。
D：基于5級(jí)證據(jù)，或缺乏一致性、或不確定級(jí)別的證據(jù) = 不做推薦，僅敘述。
本文的證據(jù)和推薦級(jí)別來(lái)源于文獻(xiàn)［1-5］。
2.1 麻醉和體位 行經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）建議全身麻醉。病人頭低腳高10～15?仰臥位，雙臂緊貼身體兩側(cè)。主刀醫(yī)師位于疝的對(duì)側(cè)，助手位于患側(cè)或頭側(cè)。監(jiān)視器置于手術(shù)臺(tái)尾側(cè)。
2.2 手術(shù)步驟
2.2.1 置入套管 臍孔穿刺，建立CO2氣腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入3個(gè)套管：臍部10～12 mm套管放置30?腹腔鏡作為觀察孔，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔。直徑＞10 mm的套管可能會(huì)增加戳孔疝的發(fā)生率（2B級(jí)證據(jù)）。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管可置于對(duì)稱(chēng)位置。
2.2.2 探查腹腔 進(jìn)入腹腔后，須辨認(rèn)5條皺襞和2個(gè)陷窩：臍中皺襞是中線(xiàn)的標(biāo)志，其兩側(cè)是臍內(nèi)側(cè)皺襞，外側(cè)是臍外側(cè)皺襞（腹壁下血管的位置）。5條皺襞將盆底區(qū)域分成3個(gè)陷窩：（1）膀胱上窩，位于兩條臍內(nèi)側(cè)皺襞之間，膀胱位于其間，前方有腹直肌保護(hù)。（2）內(nèi)側(cè)陷窩，位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞之間，是腹股溝直疝突出的部位。（3）外側(cè)陷窩，位于臍外側(cè)皺襞外側(cè)，是腹股溝斜疝突出的部位（圖1a）。透過(guò)腹膜還可辨認(rèn)精索結(jié)構(gòu)或子宮圓韌帶，通過(guò)觸診可捫及髂前上棘的位置。
觀察疝的情況（部位、范圍、內(nèi)容物等），并記錄疝的類(lèi)型和分型。常規(guī)探查對(duì)側(cè)有無(wú)“隱匿疝”，術(shù)前應(yīng)告知存在隱匿疝可能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)建議同時(shí)修補(bǔ)（A級(jí)推薦）。
如腹腔有粘連，只需對(duì)手術(shù)區(qū)域的粘連進(jìn)行分離（D級(jí)推薦）。對(duì)于難復(fù)性疝，回納困難時(shí)不要強(qiáng)行牽拉或切斷內(nèi)容物（網(wǎng)膜）?？上惹虚_(kāi)腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙后再逐漸分離疝囊，可以幫助疝內(nèi)容物回納（D級(jí)推薦）。
2.2.3 切開(kāi)腹膜 在內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm、自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘切開(kāi)腹膜，保護(hù)腹壁下血管，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。盡管有些直疝缺損在腹腔內(nèi)看是位于臍內(nèi)側(cè)皺襞的內(nèi)側(cè)，也應(yīng)在其外側(cè)切開(kāi)腹膜，以免損傷膀胱。
2.2.4 分離腹膜前間隙 切開(kāi)腹膜后，不要急于分離斜疝疝囊，而首先應(yīng)對(duì)其兩側(cè)的間隙進(jìn)行分離。外側(cè)間隙（腹壁下血管外側(cè)）比較容易分離，將切開(kāi)的外側(cè)腹膜瓣向下方游離至髂腰肌中部水平，并顯露斜疝的外側(cè)緣。注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)，疼痛三角位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支穿過(guò)。所有的操作均在腹橫筋膜的后方進(jìn)行，保護(hù)腹橫筋膜和腹膜前脂肪層可以避免神經(jīng)的損傷。
然后是內(nèi)側(cè)間隙（腹壁下血管內(nèi)側(cè)）的分離，將切開(kāi)的內(nèi)側(cè)腹膜瓣向下、向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），顯露恥骨疏韌帶和恥骨聯(lián)合并超過(guò)中線(xiàn)。內(nèi)側(cè)分離需在腹橫筋膜和臍膀胱筋膜之間的疏松間隙進(jìn)行，以免損傷膀胱（圖1b）。恥骨膀胱間隙及附近有一些重要的血管結(jié)構(gòu)應(yīng)避免損傷（詳見(jiàn)完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)章節(jié)）。
2.2.5 分離疝囊
2.2.5.1 斜疝疝囊 位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)回納至內(nèi)環(huán)口，并繼續(xù)與其后方的精索血管、輸精管分離至內(nèi)環(huán)口下方約6 cm，這種超高位游離疝囊的方法稱(chēng)為精索的“壁化”（parietalization）或“去腹膜化”。壁化是非常重要的一個(gè)手術(shù)步驟，目的是確保補(bǔ)片下方不會(huì)向上蜷曲（圖1c）。
疝囊進(jìn)入腹股溝管后被精索內(nèi)筋膜和提睪肌包繞，降入陰囊后與鞘膜及陰囊被蓋組織粘連，需進(jìn)行一定的分離才能完整的回納。牽拉疝囊保持一定的張力，在疝囊與精索血管、輸精管之間的間隙進(jìn)行分離，盡量避免精索的拉扯，回納后的疝囊可不高位結(jié)扎。同開(kāi)放手術(shù)一樣，疝囊可以完整剝離，也可以橫斷。曠置的疝囊過(guò)多可能會(huì)增加血清腫的發(fā)生率（3級(jí)證據(jù)），但強(qiáng)行剝離也會(huì)增加血腫的發(fā)生率（4級(jí)證據(jù)），可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行疝囊的處理。
分離斜疝時(shí)應(yīng)注意有無(wú)精索脂肪瘤，脂肪瘤需要分離回納，較大的應(yīng)予以切除（B級(jí)推薦），否則脂肪瘤會(huì)滑入腹股溝管中，引起類(lèi)似于“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)。
斜疝疝囊與精索結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，兩者之間沒(méi)有膜性分隔層，必須謹(jǐn)慎分離以免損傷精索血管和輸精管。精索血管位于外側(cè)，輸精管位于內(nèi)側(cè)，兩者在內(nèi)環(huán)口水平會(huì)合后進(jìn)入腹股溝管，形成的夾角稱(chēng)為危險(xiǎn)三角（Doom三角），是髂外動(dòng)靜脈的區(qū)域，損傷后會(huì)引起致命的出血。
2.2.5.2 直疝疝囊 位于直疝三角內(nèi)，因其后方?jīng)]有精索結(jié)構(gòu)，回納較為容易。將疝入直疝三角內(nèi)的腹膜、腹膜前脂肪與腹橫筋膜分離，回納后的疝囊不需要結(jié)扎。直疝疝囊通常都能完全回納，無(wú)須橫斷。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱(chēng)為“假性”疝囊，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離（圖1d）。
較大的直疝缺損在術(shù)后會(huì)留有空腔，術(shù)中可將松弛的腹橫筋膜反向牽拉后與恥骨梳韌帶或陷窩韌帶固定（圖1e），既增強(qiáng)腹橫筋膜的張力又縮小空腔，可降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率（B級(jí)推薦）。最簡(jiǎn)單的固定方法是疝釘，也可采用縫合、打結(jié)器或圈套器固定。
直疝回納后，可顯露髂恥束。髂恥束是腹腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，主要成分是覆蓋在腹股溝韌帶后方的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同（圖1f）。髂恥束和腹股溝韌帶將內(nèi)側(cè)的缺損分隔成上方的直疝和下方的股疝。
2.2.5.3 股疝疝囊 位于股環(huán)內(nèi)，處理原則與直疝相同。股疝多見(jiàn)于女性，往往會(huì)有腹膜前脂肪嵌頓于股環(huán)中，回納困難時(shí)可松解部分髂恥束，但注意不要損傷股血管分支。
2.2.6 腹膜前間隙的分離范圍 無(wú)論是斜疝、直疝、股疝、還是股血管周?chē)?，都是從“肌恥骨孔”部位突向體表的。肌恥骨孔是一個(gè)先天的薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨梳韌帶，在這個(gè)區(qū)域內(nèi)沒(méi)有肌纖維組織，抵擋腹腔壓力的主要是腹橫筋膜。腹腔鏡疝修補(bǔ)的原理就是利用補(bǔ)片模擬腹橫筋膜的作用，覆蓋肌恥骨孔并與周?chē)M織有一定的重疊。為了植入合適尺寸的補(bǔ)片，必須對(duì)腹膜前間隙進(jìn)行充分的分離，具體范圍大致為：內(nèi)側(cè)超過(guò)中線(xiàn)1～2 cm（雙側(cè)疝需兩側(cè)貫通），外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱（弓狀上緣）上方約2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方需精索壁化6 cm左右（腰大肌中部水平）。腹膜前間隙的解剖結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1g。
2.2.7 置放補(bǔ)片 補(bǔ)片的覆蓋區(qū)域即上述腹膜前間隙的分離范圍，雙側(cè)疝時(shí)兩片補(bǔ)片應(yīng)在中線(xiàn)處交叉重疊。通常選用10 cm×15 cm的補(bǔ)片（A級(jí)推薦），將補(bǔ)片平鋪在精索結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的后方，如果將補(bǔ)片剪口繞過(guò)精索血管（男性病人）鋪于其前方可能會(huì)增加潛在的復(fù)發(fā)率，不建議使用（B級(jí)推薦）。補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)超過(guò)中線(xiàn)以避免直疝的復(fù)發(fā)，內(nèi)下方應(yīng)置于恥骨膀胱間隙，外下方應(yīng)與壁化后的腹膜有0.5 cm以上的距離，以避免補(bǔ)片下方蜷曲而引起斜疝的復(fù)發(fā)。
對(duì)于女性病人，如果子宮圓韌帶可以壁化則應(yīng)予以保留。但多數(shù)情況下，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，壁化困難，此時(shí)需根據(jù)具體情況決定是否保留。如果要保留子宮圓韌帶，有兩種方法可供參考。（1）內(nèi)環(huán)口整型（Keyhole）：將補(bǔ)片剪一開(kāi)口，使子宮圓韌帶從中穿過(guò)，補(bǔ)片平鋪在子宮圓韌帶的前方，再關(guān)閉開(kāi)口（圖1h）。（2）腹膜切開(kāi)再縫合：沿子宮圓韌帶兩側(cè)縱行切開(kāi)腹膜以替代壁化，將補(bǔ)片平鋪在子宮圓韌帶的后方（同男性），然后再縫合關(guān)閉腹膜（圖1i）。
補(bǔ)片是否需要固定與多種因素有關(guān)，疝的類(lèi)型和分型應(yīng)該是最主要的因素。目前達(dá)成共識(shí)的觀點(diǎn)是：≤3 cm的缺損可以不固定或采用醫(yī)用膠固定，＞3 cm的缺損可采用疝釘、縫合等機(jī)械性固定（B級(jí)推薦）。固定并不意味可以減小補(bǔ)片的尺寸。只有4個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來(lái)做機(jī)械性固定的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。
2.2.8 關(guān)閉腹膜 腹膜必須完全關(guān)閉，包括橫斷的疝囊以及任何破損的腹膜（B級(jí)推薦），以避免補(bǔ)片與疝入的腸管接觸后引起腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。建議用連續(xù)縫合的方法關(guān)閉腹膜（D級(jí)推薦）。
3.1 麻醉和體位 完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）的麻醉和體位與TAPP相同。
3.2 手術(shù)步驟
3.2.1 進(jìn)入腹膜前間隙 通常采用開(kāi)放式方法，在臍下或臍旁行1.0 cm左右的小切口，切開(kāi)白線(xiàn)或腹直肌前鞘，用小拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開(kāi)，進(jìn)入到腹直肌和腹直肌后鞘之間的間隙，沿后鞘向恥骨膀胱間隙深入，進(jìn)入腹膜前間隙（D級(jí)推薦）。注意不能切開(kāi)腹直肌后鞘，否則會(huì)引起腹膜破損或漏氣。由于臍孔是腹直肌前后鞘的融合部位，因此在切開(kāi)前鞘時(shí)應(yīng)避開(kāi)臍孔，以免同時(shí)切開(kāi)后鞘。
3.2.2 擴(kuò)展腹膜前間隙 進(jìn)入腹膜前間隙后，需要擴(kuò)展出一定的空間，以置入操作套管。通常有以下幾種方法可以選擇。
3.2.2.1 球囊分離法 球囊分離法在歐美國(guó)家應(yīng)用較為普遍（A級(jí)推薦），可在直視且有張力的情況下迅速擴(kuò)展腹膜前間隙。但費(fèi)用較貴，國(guó)內(nèi)有自制簡(jiǎn)易球囊分離器的報(bào)道，可供參考。
3.2.2.2 鏡推法 鏡推法是目前國(guó)內(nèi)最常用的方法。置入第一套管，建立腹膜外氣腹至12～15 mmHg。將腹腔鏡鏡頭沿腹直肌后鞘前行，向下推開(kāi)并穿過(guò)腹橫筋膜（圖2a），進(jìn)入到腹膜前間隙，將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在腹膜前脂肪層下方的疏松無(wú)血管區(qū)域內(nèi)逐漸推行并左右移動(dòng)，分離和擴(kuò)展腹膜前操作空間。
3.2.2.3 手指分離法 用食指伸入腹膜前間隙，直接擴(kuò)展腹膜前空間。
腹膜前操作空間正確擴(kuò)展后，其視野的前方是腹橫筋膜，視野的后方應(yīng)該是臍膀胱筋膜，兩層之間可能還會(huì)有其他筋膜存在，名稱(chēng)表述不一，可統(tǒng)稱(chēng)為腹膜前筋膜，如影響操作可予以分離。必須保護(hù)覆蓋在膀胱表面的臍膀胱筋膜，以免引起膀胱前脂肪外露、出血，甚至膀胱損傷（圖2b）。
3.3 置入套管
3.3.1 第一套管的置入 按3.2.1的方法，置入10～12 mm套管，作為觀察孔置放腹腔鏡頭（D級(jí)推薦）。
3.3.2 第二、第三套管的置入 建議使用5 mm套管，作為操作孔置放器械。置入的部位有以下幾種。
3.3.2.1 中線(xiàn)位（D級(jí)推薦） 在臍孔和恥骨連線(xiàn)約上1/3和下1/3的部位，直接將兩個(gè)套管穿刺入腹膜前間隙。該方法操作最為簡(jiǎn)單，不易損傷血管和腹膜。但套管均位于正中線(xiàn)上，器械之間可能會(huì)互相干擾，需調(diào)整30?鏡頭方向彌補(bǔ)。
3.3.2.2 中側(cè)位（D級(jí)推薦） 第二套管穿刺在臍孔和恥骨連線(xiàn)約上1/3的部位，第三套管穿刺在腹直肌外側(cè)、臍下至髂前上棘之間的任意部位。該方法器械干擾小，但需對(duì)外側(cè)間隙進(jìn)行一定的分離后才能置入第三套管。
3.3.2.3 雙側(cè)位（D級(jí)推薦） 兩個(gè)套管均穿刺在腹直肌外側(cè)臍下水平，注意保護(hù)腹壁下血管。該方法器械不易干擾，但需用手指預(yù)先對(duì)兩側(cè)的腹膜前間隙進(jìn)行一定的分離，并在手指的引導(dǎo)下穿入套管。也可用反向穿刺法置入套管。
3.4 分離腹膜前間隙 以鏡推法、中線(xiàn)位為例，推薦腹膜前間隙的操作步驟。
3.4.1 中央分離 進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)向恥骨膀胱間隙方向進(jìn)行分離，盡快顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，這是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，可以幫助確認(rèn)層次的深淺和視野的方向（圖2c）。視野的前方是腹直肌，原發(fā)性恥骨上疝位于兩側(cè)腹直肌中間，直疝位于腹直肌外側(cè)。視野的下方是膀胱，術(shù)中膀胱充盈會(huì)影響操作空間，必要時(shí)可置導(dǎo)尿管。
恥骨膀胱間隙附近有幾個(gè)重要的血管結(jié)構(gòu)需要辨認(rèn)：（1）恥骨后靜脈叢，在恥骨膀胱間隙的深面，分布著一些縱行走向的恥骨后靜脈叢，向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈復(fù)合體（dorsal vein complex），分離時(shí)不能跨過(guò)恥骨支的縱軸面，一旦損傷，止血困難。（2）“死亡冠”，有動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈死亡冠，是指連接與髂外和髂內(nèi)系統(tǒng)的變異粗大的閉孔血管吻合支，其上方與腹壁下血管或髂血管相連，下方與閉孔血管相連，損傷后閉孔端縮回閉孔，不易止血。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引起大血腫，有導(dǎo)致死亡的報(bào)道，故稱(chēng)為死亡冠（corona mortis），因其環(huán)狀跨過(guò)恥骨梳韌帶，又稱(chēng)死亡環(huán)（circle of death）（圖2d）。（3）閉孔血管，位于閉孔內(nèi)。閉孔內(nèi)的腹膜前脂肪不要進(jìn)行過(guò)度的分離，以免損傷閉孔血管（圖2e）。
然后進(jìn)行直疝和股疝區(qū)域的探查，直疝股疝的處理原則與TAPP相同。在分離中央間隙時(shí)，對(duì)側(cè)隱匿性直疝較易被發(fā)現(xiàn)，而探查隱匿性斜疝需進(jìn)一步分離，不作為常規(guī)進(jìn)行。
3.4.2 外側(cè)分離 辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈的位置和走向，這是另一個(gè)重要的解剖標(biāo)志，在其外側(cè)找到腹橫筋膜和腹膜（斜疝外側(cè)緣）之間的間隙，沿此進(jìn)入外側(cè)間隙（髂窩間隙），分離至髂前上棘水平。有時(shí)腹直肌后鞘會(huì)影響視野，可在弓狀線(xiàn)水平切開(kāi)部分后鞘與腹壁的附著（圖2f）。
3.4.3 斜疝分離 中央間隙和外側(cè)間隙分離之后，斜疝疝囊完全顯露，處理原則與TAPP相同。如需橫斷疝囊，建議在疝囊和精索之間先分離出間隙（開(kāi)窗），穿過(guò)縫線(xiàn)結(jié)扎后再橫斷疝囊（C級(jí)推薦），可以避免漏氣（圖2g）；如疝囊與精索粘連致密無(wú)法“開(kāi)窗”，也可先橫斷后再關(guān)閉近端疝囊。
術(shù)中腹膜破損會(huì)影響手術(shù)視野，可于臍孔插入氣腹針，釋放腹腔內(nèi)氣體。任何腹膜破損都應(yīng)關(guān)閉，可采用直接縫合、圈套器結(jié)扎、鈦夾、血管扣（Hem-o-lok）等方法，較大的破損可在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)入腹腔進(jìn)行關(guān)閉。
3.5 腹膜前間隙的分離范圍 與TAPP相同。
3.6 置放補(bǔ)片 補(bǔ)片的覆蓋范圍與TAPP相同。TEP中，除直徑＞3 cm的直疝，其他類(lèi)型的疝都應(yīng)盡量避免機(jī)械性方法固定補(bǔ)片（A級(jí)推薦）
3.7 氣體的釋放 必須在直視下進(jìn)行（B級(jí)推薦）。用器械壓住補(bǔ)片的下緣，將CO2氣體緩緩釋放，保證補(bǔ)片下方不會(huì)發(fā)生卷曲（圖2h）。陰囊的氣體同樣需要釋放，但不要過(guò)度擠壓而導(dǎo)致補(bǔ)片的移位。腹腔內(nèi)如有氣體，可置入氣腹針或5 mm套管釋放。
3.8 術(shù)后探查 術(shù)中如有疑問(wèn)，必要時(shí)可進(jìn)入腹腔，探查腹膜有無(wú)破損、補(bǔ)片是否展平、有無(wú)疝內(nèi)容物損傷等情況（圖2i）。術(shù)后探查不是常規(guī)步驟。
執(zhí)筆者：唐健雄，鄭民華，陳杰，陳雙，田文，李健文，王明剛
編寫(xiě)審定專(zhuān)家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：陳革，陳思?jí)?，杜曉宏，龔昆梅，顧巖，胡三元，黃迪宇，黃鶴光，嵇振嶺，克力木阿不都熱依木，李航宇，李基業(yè)，劉昶，劉子文，路夷平，馬頌章，毛忠琦，仇明，沈倩云，石玉龍，孫躍民，譚敏，田利國(guó)，王平，翁山耕，武彪，徐大華，許軍，楊福全，姚干，姚琪遠(yuǎn)，張寰，趙渝，周保軍，周建平（長(zhǎng)沙）
參加編寫(xiě)人員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：蔡小勇，陳其龍，董峰，胡友主，蔣斌，蔣會(huì)勇，樂(lè)飛，雷霆，李波，李俊生，劉小南，陸朝陽(yáng)，羅放，龐明輝，屈坤鵬，申英末，王煒，王衛(wèi)軍，王勇，吳國(guó)洋，薛振峰，曾冬竹，曾玉劍，張成，張光永，周建平（沈陽(yáng)）
鳴謝：大中華腔鏡疝外科學(xué)院在成立和工作開(kāi)展過(guò)程中得到巴德醫(yī)學(xué)科學(xué)中心疝發(fā)展研究院的大力支持，特此致謝！
（參考文獻(xiàn)略）
（2017-07-30收稿）
版權(quán)聲明
聯(lián)系客服
