腎癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，因此準(zhǔn)確診斷、早期治療在其防治工作中尤為重要。腎癌的診斷主要依靠影像學(xué)，包括B超、CT和MRI等，腎腫物穿刺活檢為有創(chuàng)性檢查，不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。正確掌握腎腫物穿刺活檢的指征，能為臨床治療提供有價(jià)值的組織學(xué)參考結(jié)果，而不恰當(dāng)?shù)拇┐袒顧z對(duì)診斷并無(wú)裨益，卻會(huì)給患者造成不必要的創(chuàng)傷。本文將討論腎腫物穿刺活檢的臨床價(jià)值、適應(yīng)證及新進(jìn)展。
武漢協(xié)和醫(yī)院泌尿外科李文成腎腫物穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值
2008年，美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭醫(yī)療中心的萊恩（Lane）等報(bào)告了2001年之前發(fā)表的關(guān)于腎腫物穿刺活檢的英文文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。
在該系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，穿刺所獲組織量不足以進(jìn)行病理診斷定義為穿刺失敗，穿刺所獲組織與手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷不相符定義為穿刺不準(zhǔn)確。研究者共收集到相關(guān)文獻(xiàn)27篇，包括2474例病例。結(jié)果顯示，穿刺活檢假陰性率平均為4.4%（0~25%），假陽(yáng)性率平均為1.2%（0~8.2%），穿刺失敗率平均為8.9%（0~22%），病理無(wú)法確診率平均為5.5%（0~36%），腎癌診斷的準(zhǔn)確率平均為88.9%（40%~100%）。腎腫物穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動(dòng)靜脈瘺、氣胸等。腎穿刺后行CT發(fā)現(xiàn)，85%~90%的患者均有腎周出血，但只有1%~2%的患者需要輸血。對(duì)于腎上極腫瘤，穿刺針經(jīng)第11或12肋間隙進(jìn)入，有可能損傷胸膜或肺而造成氣胸，其發(fā)生率＜0.1%。腫瘤穿刺道種植較為罕見，發(fā)生率＜0.01%。腎穿刺活檢的死亡率約為0.031%。
在比較影像學(xué)檢查和腎腫物穿刺活檢的臨床診斷價(jià)值方面，有兩項(xiàng)研究具有一定的代表性。
2008年，美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心的德謝（Dechet）等發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究，主要分析了CT及腎穿刺活檢對(duì)原發(fā)性腎癌的診斷符合率。該研究納入了100例腎占位患者，在手術(shù)前進(jìn)行CT檢查，術(shù)后對(duì)手術(shù)標(biāo)本在體外進(jìn)行2針穿刺活檢，分別由2名放射科醫(yī)師和2名病理科醫(yī)師對(duì)CT片及穿刺活檢標(biāo)本石蠟切片進(jìn)行獨(dú)立盲法診斷。術(shù)后病理結(jié)果顯示85例為惡性。4名醫(yī)師的CT讀片或穿刺活檢評(píng)價(jià)結(jié)果診斷腎腫瘤的敏感性分別為70%、77%及81%、83%，特異性分別為20%、20%及60%、33%，CT檢查或穿刺活檢的誤診率分別為20%及31%。
2004年，美國(guó)M. D. 安德森（Anderson）癌癥中心的桑切斯-奧蒂斯（Sanchez-Ortiz）等探討了影像學(xué)檢查和腎穿刺活檢診斷轉(zhuǎn)移性腎癌的價(jià)值。他們回顧了100例腎占位患者的臨床資料，患者既往均有其他惡性腫瘤病史。研究者比較腎穿刺病理或腫瘤切除病理和影像學(xué)診斷結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，有診斷意義的因素主要是CT和MRI無(wú)顯著強(qiáng)化，具有該因素者轉(zhuǎn)移性腎癌的檢出幾率為86%，常規(guī)腎穿刺并無(wú)顯著診斷價(jià)值。如果患者原發(fā)腫瘤的預(yù)后較差，腎臟占位較小，應(yīng)當(dāng)選擇隨診觀察。若原發(fā)腫瘤的預(yù)后較好，應(yīng)當(dāng)選擇外科手術(shù)。
由于影像學(xué)診斷腎臟腫瘤的準(zhǔn)確率較高，而腎穿刺活檢的誤診率較高，因此國(guó)內(nèi)外多家學(xué)術(shù)團(tuán)體包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等制定的腎癌診治指南，均不推薦將腎腫物穿刺活檢作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)影像學(xué)診斷難以判定性質(zhì)的較小的腎占位性病變，這些指南多建議行保留腎單位手術(shù)以明確其病理，同時(shí)達(dá)到治療目的，或進(jìn)行定期（1~3個(gè)月）隨診檢查，觀察占位變化以決定治療方案。
腎腫物穿刺活檢的適應(yīng)證及禁忌證
腎腫物穿刺活檢的適應(yīng)證主要包括以下幾類。
1. 伴有嚴(yán)重合并癥、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要決定是進(jìn)行手術(shù)還是隨診觀察時(shí)，可以行腎穿刺活檢，如果穿刺活檢未見惡性證據(jù)，應(yīng)繼續(xù)觀察隨訪。
2. 擬行腎癌物理消融（如冷凍或射頻消融）的患者治療前應(yīng)當(dāng)行穿刺活檢以明確病理情況。近年來(lái)臨床試驗(yàn)性治療研究顯示，接受物理消融治療的腎癌患者短期生存率尚滿意，但存在一定復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步研究。對(duì)某些腎腫瘤較小、老年或體弱的患者，可以選擇射頻消融或冷凍治療。
3. 對(duì)不能手術(shù)的晚期腎腫瘤患者，如果須要給予化療、靶向治療或其他治療，在治療前為明確診斷，可選擇穿刺活檢以獲取病理結(jié)果。
4. 懷疑為淋巴瘤或白血病侵犯腎臟的患者，由于淋巴瘤或白血病的主要治療為全身化療，可以行活檢為進(jìn)一步化療提供依據(jù)。
下列情況不適合腎穿刺活檢：孤立腎、腎功能不全和有解剖異常的患者；影像學(xué)示腎臟腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、懷疑為癌肉瘤或尿路上皮癌的患者，因癌肉瘤或尿路上皮癌發(fā)生穿刺道種植可能性較大。
腎腫物穿刺活檢的新進(jìn)展
隨著腎穿刺技術(shù)的提高和病理診斷的進(jìn)展，腎腫物穿刺的診斷符合率也得到了不斷的提高。
2008年Lane等總結(jié)了7篇2001年之后發(fā)表的腎占位穿刺文獻(xiàn)（包括362例病例），發(fā)現(xiàn)假陰性率平均為0.6%，假陽(yáng)性率為0，穿刺失敗率平均為5.2%，病理無(wú)法確診率平均為3.8%，腎癌診斷準(zhǔn)確率平均為96.0%，診斷符合率較2001年之前的文獻(xiàn)報(bào)告有所提高。
近年來(lái)分子病理學(xué)研究新進(jìn)展已應(yīng)用于腎腫物穿刺的病理診斷。美國(guó)康奈爾大學(xué)的研究人員報(bào)告，采用免疫熒光原位雜交檢測(cè)第3、7、10、13、21號(hào)染色體異常，能將診斷準(zhǔn)確性從87%提高到94%。文獻(xiàn)報(bào)告，碳酸酐酶Ⅸ可作為腎透明細(xì)胞癌的特異性標(biāo)志物，HMB 45可用于診斷乏脂肪腎錯(cuò)構(gòu)瘤，角蛋白可區(qū)別嫌色細(xì)胞癌和嗜酸細(xì)胞腺瘤。相信隨著腎腫物穿刺活檢相關(guān)研究的深入和病理診斷水平的提高，未來(lái)腎腫物活檢結(jié)果將為腎占位的診斷和治療決策提供更多的有益信息。
前列腺與腎腫物穿刺活檢的比較
作為另一種男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，前列腺癌的主要診斷方法與腎癌有明顯不同，前列腺穿刺活檢已經(jīng)成為診斷前列腺癌的常規(guī)檢查項(xiàng)目，其主要原因是：①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷前列腺癌的符合率遠(yuǎn)低于腎癌；②前列腺惡性腫瘤中超過(guò)90%為腺癌，組織學(xué)類型單一，且前列腺的良、惡性組織在顯微鏡下的差別較顯著；③可對(duì)前列腺進(jìn)行多針穿刺，由于取材多，有利于病理診斷，其診斷符合率可達(dá)到90%，而穿刺造成大出血的幾率很低，風(fēng)險(xiǎn)小。相比較而言，腎腫瘤包含了透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌和嗜酸細(xì)胞腺瘤等亞型，上述各型細(xì)胞的胞漿內(nèi)均可見嗜酸性顆粒，而且穿刺獲得的組織數(shù)量較少，將各種亞型腎癌與嗜酸細(xì)胞腺瘤區(qū)別有困難。腎癌瘤體發(fā)生壞死的比例也較高，容易因取材位置不合適導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行病理診斷。此外，腎臟血流豐富，腎周組織疏松且有潛在的巨大組織間隙，使用粗針或多點(diǎn)穿刺的出血風(fēng)險(xiǎn)較高。
由于前列腺活檢的準(zhǔn)確性較高，原則上臨床對(duì)擬診前列腺癌的患者在治療前均應(yīng)行前列腺穿刺，臨床醫(yī)師主要根據(jù)穿刺結(jié)果選擇進(jìn)一步治療，如激素治療、根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療。但是對(duì)腎占位患者在治療前主要依據(jù)影像學(xué)檢查診斷，只對(duì)少部分患者在某些情況下行穿刺，為臨床治療選擇提供幫助。
