微創(chuàng)外科結(jié)直腸手術(shù)在我國的開展已超過20余個年頭。以腹腔鏡技術(shù)為平臺的結(jié)直腸外科微創(chuàng)手術(shù)在我國蓬勃發(fā)展，尤其是進入21世紀以來發(fā)展勢頭迅猛，微創(chuàng)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的開展已經(jīng)得到廣泛認可，并得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，由此更使其成為一種外科理念逐步深入結(jié)直腸外科領(lǐng)域。目前，一方面，當腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤的各種術(shù)式都能成功完成、各種關(guān)鍵技術(shù)均得到建立后，手術(shù)質(zhì)量的進一步規(guī)范與提高就成為新的熱點，主要體現(xiàn)為更加深入地探討腫瘤淋巴結(jié)清掃及消化道重建等核心技術(shù)。另一方面，大家已不僅僅滿足于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)帶來的“微創(chuàng)”療效，繼續(xù)不斷嘗試探討各種更為“微創(chuàng)”甚至“無創(chuàng)”的手術(shù)徑路，減孔手術(shù)、單孔手術(shù)、迷你腔鏡手術(shù)，NOTES及TAMIS手術(shù)不斷涌現(xiàn)。于此同時，手術(shù)設(shè)備器械的發(fā)展也令人欣喜，高清腔鏡系統(tǒng)方興未艾，3D高清腔鏡系統(tǒng)又帶來了全新的視角,機器人手術(shù)也在逐步開展中。
一、淋巴清掃質(zhì)量的提高：D3淋巴清掃與CME之辯
隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)器械設(shè)備的進步，使各類腹腔鏡手術(shù)的整體質(zhì)量不斷獲得推進與提高，促使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的質(zhì)量亦需如逆水行舟，不進則退。在腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)方面，從淋巴結(jié)清掃到完整結(jié)腸系膜切除，要求不斷提高，推動了關(guān)于腹腔鏡下比較解剖學(xué)，手術(shù)入路選擇等方面的進步；在直腸腫瘤方面，從追求全直腸系膜切除，到追求神經(jīng)功能保護，推動了低位直腸盆自主神經(jīng)解剖相關(guān)研究的進展。在此基礎(chǔ)上，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)不斷朝著精準化、功能化的方向前進，手術(shù)質(zhì)量不斷獲得提高。本節(jié)以腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中的淋巴清掃與完整結(jié)腸系膜切除這一熱門話題為例，試述手術(shù)質(zhì)量之進展。淋巴結(jié)的清掃范圍則根據(jù)不同的腫瘤分期而有所不同，對于進展期結(jié)直腸腫瘤，一般認為均須行血管的高位結(jié)扎，并完成第3站淋巴結(jié)清掃，達到D3根治。2012年日本結(jié)直腸癌協(xié)會（JSCCR）結(jié)直腸癌治療指南提出：術(shù)前、術(shù)中疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或術(shù)前術(shù)中評估腫瘤浸潤達固有肌層及以上者，應(yīng)行D3淋巴結(jié)清掃。我國2010衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中亦明確指出T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌需行D3淋巴清掃。近年來Hohenberger提出的完整結(jié)腸系膜切除，雖是一個較新的概念，但其本質(zhì)（結(jié)腸系膜的完整切除和高位血管結(jié)扎）同樣包涵了對淋巴清掃的重視。那么，所謂的CME與傳統(tǒng)的D3根治術(shù)相比又有何不同？與傳統(tǒng)右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)相比，CME更加強調(diào)：①沿腫瘤引流血管根部解剖最大限度清掃淋巴結(jié)；②尋找并維持胚胎解剖學(xué)外科平面，保證臟層筋膜光滑、完整無缺損。③依據(jù)結(jié)腸供血血管的走行，切除范圍更大。應(yīng)該說CME是傳統(tǒng)根治術(shù)在理論上、實踐上的革新與升華。然而，相對于傳統(tǒng)D3根治術(shù)，CME手術(shù)是否改善結(jié)腸癌5年存活率及預(yù)后尚需更多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。然而不論D3淋巴結(jié)清掃還是CME，其本質(zhì)都是對結(jié)直腸癌手術(shù)根治的規(guī)范和質(zhì)量提出的要求。那么腹腔鏡下是否也能完成高質(zhì)量的CME和D3清掃？我們的實踐和經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡右半結(jié)腸CME的游離是基于1個外科平面以及腸管和比鄰結(jié)構(gòu)之間存在的3個無血管的潛在外科間隙：右結(jié)腸后間隙（RRCS）、橫結(jié)腸后間隙（TRCS）和大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜之間的系膜間間隙（IMS），它們是游離右側(cè)結(jié)腸的外科間隙。腹腔鏡下如果采用中間手術(shù)入路（圖A-D），先完成外科干清掃，中央血管結(jié)扎，繼而可從內(nèi)下至外上實現(xiàn)結(jié)腸系膜的游離：從TRCS直接向頭側(cè)拓展進入IMS可實現(xiàn)完整切除橫結(jié)腸系膜，這也是完全中間入路的解剖學(xué)依據(jù)。通過此入路，從下往上游離結(jié)腸系膜，一氣呵成，理論上更加符合CME原則，并且同時也在事實上達到了D3淋巴結(jié)清掃。
二、低位直腸癌：腹腔鏡ELAPE手術(shù)的開展與爭論
1908年，Miles提出了經(jīng)腹會陰聯(lián)合入路的直腸癌及相關(guān)淋巴結(jié)“整塊切除” ——APR術(shù)式。100余年來，直腸癌根治性切除手術(shù)歷經(jīng)“APR-保留肛門括約肌手術(shù)-TME-側(cè)方淋巴結(jié)清掃-保留盆腔自主神經(jīng)等術(shù)式”的演變、改良等過程，各種術(shù)式的理論基礎(chǔ)日臻完善。但是，直腸癌根治術(shù)中最經(jīng)典的APR卻面臨著最大的挑戰(zhàn)。因此，越來越多的學(xué)者呼吁對APR進行革新。2007年，Holm等提出經(jīng)后會陰入路切除肛提肌的“擴大APR”（或稱“柱狀 APR”），隨后該手術(shù)逐漸被改良，并命名“肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision， ELAPE）”。ELAPE擴大了會陰部切除范圍，將肛提肌連同直腸系膜一并切除，降低了手術(shù)標本環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）的陽性率，可能帶來潛在的局部復(fù)發(fā)率降低。事實證明，ELAPE通過在會陰部遵循肛提肌外的解剖層面與腹部手術(shù)的“神圣平面（holy plane）”會師，更易保證切除標本的完整性；并且，通過擴大切除肛提肌確實降低了標本的CRM陽性率和術(shù)中穿孔（intraoperative perforation，IOP）發(fā)生率。但是，過于廣泛的會陰部切口所造成的組織缺損需要用臀部肌皮瓣或生物材料來修復(fù)，增加了創(chuàng)傷、感染、并發(fā)癥的發(fā)生概率。此外，在適應(yīng)證方面，有學(xué)者認為ELAPE僅僅能夠降低T3～4期低位直腸癌CRM陽性和IOP的發(fā)生率，而對于pT0～2期病人，反而增加其會陰部切口的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，如果對于不同分期、不同位置腫瘤，一味強調(diào)直腸前后方向的擴大切除，確實存在切除范圍大、創(chuàng)傷大等問題。而對于腔鏡下的操作，有學(xué)者認為解剖直腸系膜后方時，盡量沿直腸后間隙至骶尾關(guān)節(jié)，此時可切除尾骨表面的骨膜以離斷肛提肌附著處；解剖直腸前方時盡量沿鄧氏筋膜至前列腺下方或會陰中心腱，這樣低位的解剖在腹腔鏡下能順利完成，也為隨后的會陰手術(shù)提供了便利。而會陰組手術(shù)時直腸后方能較為容易地與腹部術(shù)野匯合，難點在于直腸前方解剖，在積累一定手術(shù)經(jīng)驗之后辨認解剖結(jié)構(gòu)，亦可順利完成手術(shù)。但就目前而言，根據(jù)腫瘤浸潤深度等條件，有選擇的進行腹腔鏡ELAPE是可行的，而從腫瘤學(xué)療效的角度，則需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以支持。
三、消化道重建的探索與創(chuàng)新
腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的消化道重建方式在原則上遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的經(jīng)典方式，取其有效且簡便者，執(zhí)快速、安全之策略。目前主流的方法是通過輔助小切口完成吻合，在操作上已相當成熟。但近年來，隨著以經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）和經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微外科技術(shù)的發(fā)展，借用其理念和技術(shù)又使得許多免切口或隱蔽切口的更微創(chuàng)的重建方式得到嘗試和發(fā)展。
1.基于經(jīng)自然孔標本取出技術(shù)的完全腹腔鏡下消化道重建
腹腔鏡下完成直腸前切除后，結(jié)合經(jīng)陰道后穹窿切口取出標本的技術(shù)，將病變腸段連同近端結(jié)腸一起經(jīng)陰道切口拖出體外，切除標本后，在近端腸管內(nèi)置入圓形吻合器的砧座，再放回腹腔，重建氣腹，最后在腹腔鏡下以圓形吻合器完成乙狀結(jié)腸與直腸殘端的吻合。這一技術(shù)既免除了取出標本的腹部小切口，又能在體外簡便快速地完成近端腸管內(nèi)砧座的置入，而陰道切口則可通過使用切口牽開保護裝置，如歐美外科手術(shù)中較常用的Alexis切口牽開器等，既避免腫瘤病灶在陰道切口的種植，又避免氣腹的泄漏。因此，就手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性而言也是可靠的。但這一技術(shù)僅適用于T3期及以下的病例，而腫瘤大于腸管周徑1/2或肥胖病人為手術(shù)的相對禁忌。
2.反穿刺法完全腹腔鏡下圓形吻合器砧座置入
腹腔鏡下完成直腸前切除后，體外先在圓形吻合器砧座的尖端穿入一根帶針縫線，并固定，然后將其經(jīng)臍孔小切口放入腹腔內(nèi)，腹腔鏡下在病灶近端足夠距離處打開結(jié)腸腸壁，將帶有針線的砧座置入近端腸管，將縫針從近端腸腔內(nèi)穿出腸壁，通過縫線將砧座尖端引出并穿透結(jié)腸壁，最后在腸壁切開處和砧座尖端穿出處之間，用內(nèi)鏡下線性切割縫合器切斷，完成砧座的放置。病變腸段經(jīng)肛門采用脫出技術(shù)翻轉(zhuǎn)至體外后，直視下切斷標本。最后在腹腔鏡下以圓形吻合器完成乙狀結(jié)腸與直腸殘端的吻合。這一技術(shù)避免了經(jīng)腹部取標本和置入砧座等操作時的小切口，但腹腔內(nèi)打開腸腔等操作，亦存在著腹腔內(nèi)污染和播散的風險。對于病例選擇同樣有一定要求，僅適合T1-2期的病例，且對腫瘤過大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肥胖病人不推薦此項技術(shù)。
3.聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)的完全腹腔鏡下消化道重建
在腹腔鏡下完成直腸或乙狀結(jié)腸的游離并在腫瘤遠端橫斷腸管后，通過經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)(transanal endoscopic microsurgery, TEM)，經(jīng)肛門的套筒，將病變腸段經(jīng)套筒拖出體外，在體外橫斷近端腸管完成標本移除和砧座放置后再經(jīng)套筒回納至腹腔；腹腔鏡下關(guān)閉遠端直腸殘端，最后使用圓形吻合器完成重建。這一技術(shù)借助TEM套筒，直接使用直腸殘端作為標本取出和體外放置砧座的通道，避免了腹部切口或陰道切口；但在腹腔內(nèi)打開腸腔并經(jīng)腸腔放置TEM套筒，腹腔內(nèi)污染和腫瘤播散的風險仍較大。而在病例選擇上，腫瘤大于4 cm者和侵犯大于T3者都是禁忌。
四、微創(chuàng)結(jié)直腸外科的新技術(shù)
目前，在微創(chuàng)結(jié)直腸外科領(lǐng)域，國際上開展相對較多的先進技術(shù)主要包括：機器人手術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)、迷你腹腔鏡技術(shù)等一系列以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)為平臺發(fā)展起來的新興先進技術(shù)。
1.單孔腹腔鏡技術(shù)
單孔腹腔鏡由于其往往可以利用臍孔這一自然孔道的隱蔽性，而具有更佳的美容效果和更好的微創(chuàng)性，因而近年來曾一度成為結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)革新的熱點。然而，單孔腹腔鏡手術(shù)操作受到孔道數(shù)目的限制，手術(shù)部位局限，對鄰近臟器的牽引也有一定困難，同時因器械置入部位相對集中，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野，而且器械和光源同軸在一定程度上會影響術(shù)者對深度和距離的判斷，從而增加了手術(shù)難度和外科醫(yī)生的操作疲勞感。因此，微創(chuàng)結(jié)直腸外科醫(yī)師在對其經(jīng)歷了一番熱議與嘗試之后，重新回歸理性的探討與思考。隨著手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，手術(shù)器械的優(yōu)化，以及微創(chuàng)外科醫(yī)師對“單孔”理念的不斷認識，單孔腹腔鏡下亦可完成更高質(zhì)量的結(jié)直腸癌根治性手術(shù)。如使用“輔助孔”技術(shù)，或使用SILS Port等四通道的單孔器械，使得器械置入少、缺乏操作三角等難題得到相對的緩解，從而使手術(shù)中牽拉暴露、打開血管鞘、鈍性銳性結(jié)合分離Toldt’s間隙、完整結(jié)腸系膜切除、高位血管根部結(jié)扎等關(guān)鍵技術(shù)均可得到實施。因此，在經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)結(jié)直腸外科醫(yī)師的操作下，單孔腹腔鏡手術(shù)亦可成功完成結(jié)腸癌的CME切除或者D3淋巴結(jié)清掃（圖E，F(xiàn)），提示在技術(shù)層面上，單孔腹腔鏡并不是高質(zhì)量淋巴清掃的技術(shù)障礙。相信今后單孔技術(shù)在根治性結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用會有更大的發(fā)展空間。
2 .迷你腹腔鏡手術(shù)
又稱微型腹腔鏡和針式腹腔鏡，是指直徑小于3mm的腹腔鏡及器械，是目前對腹壁切口和損傷最小的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，迷你腹腔鏡具有切口和創(chuàng)傷更小，出血、感染、皮下氣腫、切口疝等并發(fā)癥更少等優(yōu)點。早期的迷你腹腔鏡鏡頭透光度和清晰度較差，所以一般僅僅作為關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)腔鏡檢查，隨著技術(shù)的發(fā)展和革新，目前鏡頭的亮度及清晰度比傳統(tǒng)技術(shù)制成的微型鏡頭均有大幅度提高，除了手術(shù)視野較小外，5mm腹腔鏡也已達1080p水平。近年來，美國一些經(jīng)驗豐富的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中心已開始嘗試探索迷你腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療早期結(jié)直腸的腫瘤。
3.3D高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)
已有的研究通過完成不同的腔鏡臨床操作技能（如切開、縫合、打結(jié)、空間定位等）的時間、犯錯誤的次數(shù)及達到熟練水平所需要的時間來評價3D腹腔鏡系統(tǒng)與常規(guī)腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)劣，均證實3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更精確的空間定位，更快捷的操作以及縮短學(xué)習(xí)曲線。我們在臨床手術(shù)實踐中也有相似感受，比如在3D視野下進行腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)時，由于視野的縱深感立體感更強，使得我們在處理胃結(jié)腸干及其屬支時，對血管解剖的空間走向的判斷更加清晰明確，減少了對此處解剖的誤判，避免不必要的出血。但同時我們也感覺到，3D高清腹腔鏡系統(tǒng)雖然具備上述一系列的優(yōu)點，但是仍然存在不少問題，我們在操作中感受到：由于3D腹腔鏡是按照雙目成像原理進行工作，因此，30°的3D腹腔鏡無法像傳統(tǒng)腹腔鏡那樣通過旋轉(zhuǎn)鏡頭的切面角度來改變視野角度。在這種情況下，當目標手術(shù)野中出現(xiàn)其他組織遮擋時，其后方的解剖結(jié)構(gòu)就難以顯露。而在狹小的手術(shù)空間內(nèi)，如低位直腸癌手術(shù)的小骨盆內(nèi)進行骶前解剖時，骶骨岬、手術(shù)器械、直腸后壁對視野的影響使得這一不足更為明顯。
4.機器人手術(shù)
3D腹腔鏡圖像加上遙控機械臂組成機器人手術(shù)系統(tǒng)，其操作的靈活性及穩(wěn)定性是手術(shù)變得安全及精準，大大縮短了腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)時間，在各類手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，其在結(jié)直腸手術(shù)中的并未得到廣泛認可，但在某些方面顯示出其優(yōu)越性，如在狹小的盆腔中進行直腸的分離，可以有效地牽拉及解剖游離，新一代的機器人系統(tǒng)可以靈活轉(zhuǎn)換觀察孔及器械，可以使用其專有的超聲刀及腸段直線切割器。但在右半及左半結(jié)腸切除術(shù)中，由于需要廣泛的牽拉及游離，尚不能顯示其優(yōu)越性。
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