痢 疾
【復(fù)習(xí)點(diǎn)睛】
痢疾需要考生重點(diǎn)掌握辨證分型，注意寒濕痢用的不同版本的方藥。
考點(diǎn)一: 痢疾的概念及歷史沿革
考點(diǎn)
擊破
1.痢疾的概念
痢疾是由于邪蘊(yùn)腸腑氣血凝滯，大腸脂膜血絡(luò)損傷，傳導(dǎo)失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的病證。是一類或具有傳染性的疾病，多發(fā)于夏秋李節(jié)。
2.痢疾的歷史沿革
(1)《內(nèi)經(jīng)》謂之“腸澼”，《難經(jīng)》謂之“大瘕泄”。
(2) 漢· 張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”，制定了治療濕熱痢用的白頭翁湯，并提出了：“下利便膿血者，桃花湯主之”的虛寒痢主方。
(3)至?xí)x唐方謂之痢《千金要方·熱痢第七》指出：“大凡痢有四種，謂冷、熱、疳、蠱：冷則白，熱則赤，疳則赤白相雜……蠱則純痢瘀血。”并舉有治赤白滯下方。
(4)痢疾病名首見于宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痢疾論治》：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也?！?/span>
(5)金元時(shí)代已認(rèn)識(shí)到本病能相互傳染、普遍流行而稱“時(shí)疫痢”。
(6)在治療方面，金·劉河間提出，“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”的法則，至今依為治痢之常法。
(7)明·張景岳特別強(qiáng)調(diào)，治療痢疾“最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱”。
(8)清·喻昌創(chuàng)“逆流挽舟”之法，并在《醫(yī)門法律·痢疾論》中云:“引其邪而出之于外”創(chuàng)活人敗毒散。
考點(diǎn)
點(diǎn)撥
此考點(diǎn)考查歷代著名醫(yī)家對(duì)痢疾病名、病機(jī)、治法的論述。應(yīng)重點(diǎn)掌握劉河間治痢疾的方法晉唐開始痢疾病方謂之痢，以及哪本書將痢疾稱之為“滯下”。
考點(diǎn)二: 痢疾的病因病理
考點(diǎn)
擊破
1.病因
本病多由外感濕熱，疫毒之邪，內(nèi)傷飲食生冷，損傷脾胃與腸腑而形成，其發(fā)病多與季節(jié)有關(guān)。
2.病機(jī)
基本病機(jī)為濕蘊(yùn)腸腑，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司，脂膜血絡(luò)受傷而成痢。病理因素為濕熱，疫毒、寒濕、食積等。痢疾的病位在腸，與脾胃關(guān)系密切，可涉及腎。痢疾日久，可導(dǎo)致腎氣衰憊或脾腎陽(yáng)虛，下痢不止。
3.病理轉(zhuǎn)歸
濕熱、疫毒之氣，上攻于胃，或久病傷正。胃虛氣逆，則胃不納食，而成為噤口痢；痢疾遷延，正虛邪戀，或治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門留寇，則成久痢或時(shí)愈時(shí)發(fā)的休息??；痢久不愈，或反復(fù)發(fā)作，不但損傷脾胃而且影響及腎，導(dǎo)致脾腎虧虛，形成下痢不止。
考點(diǎn)三:痢疾的辨證論治
考點(diǎn)
擊破
辨證要點(diǎn)
本病首辨虛實(shí)，其次辨寒熱，再次辨?zhèn)?strong>氣、傷血。
治療原則
①熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之。寒熱交錯(cuò)者，清溫并用；虛實(shí)夾雜者，通澀兼施。②赤多重用血藥，白多重用氣藥。調(diào)氣和血，消積導(dǎo)滯。③顧護(hù)胃氣，在痢疾的治療中貫穿始末。
分證論治
證型口訣:寒濕濕熱疫毒痢，陰虛虛寒并休息。休息發(fā)作緩解期。脾虛淤血寒熱雜。
方藥口訣:寒濕胃苓芍濕熱，白頭芍藥治疫毒。陰虛痢疾駐車丸，桃花真人虛寒痢。發(fā)作期用連理湯，脾氣虛弱益氣湯，少腹逐淤淤血阻，寒熱錯(cuò)雜烏梅丸
1.寒濕痢
臨床表現(xiàn)：痢下赤白黏凍，白多赤少，或純?yōu)榘變?，伴有腹痛，里急后重，飲食乏味，胃脘飽悶，頭身困重，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。
治法：溫化寒濕，調(diào)氣和血。
代表方：胃苓湯加減。[提示:新世紀(jì)(第二版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》痢疾之寒濕痢代表方:不換金正氣散加減。]
2.濕熱痢
臨床表現(xiàn)：腹痛，里急后重，下痢赤白相雜，肛門灼熱。小便短赤，苔膩微黃，脈滑數(shù)。
治法：清熱化濕解毒，調(diào)氣行血導(dǎo)滯。
代表方：芍藥湯加減。若痢疾初起，發(fā)熱惡寒，頭身重痛，見表證者，可用解表法，活人敗毒散主之。倘身熱汗出，脈象急促，表邪未解而里熱已盛者，則用葛根芩連湯。若夾食滯，見痢下不爽，腹痛拒按，苔黃膩，脈滑者，可加積實(shí)導(dǎo)滯丸。如表證已減，痢猶未止，可加香連丸。
3.疫毒痢
臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，痢下鮮紫膚血，腹痛劇烈，里急后重較濕熱痢為甚，或壯熱口渴，頭痛煩躁，甚則神昏痙厥，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，涼血止痢。
代表方：白頭翁湯合與芍藥湯加減，如見神昏譫語(yǔ)，甚則痙厥，脈象弦細(xì)，舌質(zhì)紅絳而苔黃糙者為熱毒深入心營(yíng)，上方加羚羊角、鮮生地等再合用神犀丹或紫雪丹以清熱解毒，開竅解痙。
4.陰虛痢
臨床表現(xiàn)：痢下赤白膿血，或下鮮血粘稠，臍腹灼痛，虛坐努責(zé)，食少，心煩口干，舌質(zhì)紅絳，或舌光紅乏律，脈細(xì)數(shù)。
治法：養(yǎng)陰和營(yíng)，清腸止痢。
代表方：駐車丸加減(提示:新世紀(jì)(第二版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》痢疾之明虛痢代表方：黃連阿膠湯合駐車丸加減。]
5.虛寒痢
臨床表現(xiàn)：下痢稀薄，帶有白凍，甚則滑脫不禁，或腹部隱痛，喜溫喜按，食少神疲，四肢不溫，腰酸怕冷，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。
治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。
代表方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯加減。前方溫中澀腸，后方兼能補(bǔ)虛固脫，若痢久脾虛氣餡，導(dǎo)致少氣脫肛，可用補(bǔ)中益氣湯加減。
6.休息痢
（1）發(fā)作期
臨床表現(xiàn)：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，日久難愈，飲食減少，倦怠怯冷，嗜臥，臨廁腹痛里急，大便夾有膿血，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。
治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。
代表方：連理湯加減，久痢頑固不愈，癥見寒熱錯(cuò)雜者可服用烏梅丸。若脾陽(yáng)虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白，脈沉者，用溫脾湯。若久痢兼見腎陽(yáng)虛衰，關(guān)門不固者，宜加四神丸。若下痢不能進(jìn)食，或嘔不能食，稱為噤口痢，實(shí)證多由濕熱、疫毒蘊(yùn)結(jié)腸中，上攻于胃，胃失和降所致，證見下病、胸悶、嘔逆不食，口氣穢臭，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開噤散加減。
（2）緩解期
1)脾氣虛弱證
臨床表現(xiàn)：腹脹食少，大便溏薄或夾少量黏液，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，或脫肛，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈緩弱。
治法：補(bǔ)中益氣，健脾升陽(yáng)。
代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。
2)瘀血內(nèi)阻證
臨床表現(xiàn)：腹部刺痛，拒按，下痢色黑，腹痛固定不移。夜間加重，面色晦暗，或腹部結(jié)塊，推之不移，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。
治法：活血祛痰，行氣止痛。
代表方：少腹逐瘀湯加減。
3）寒熱錯(cuò)雜證：
臨床表現(xiàn)：胃脘灼熱，煩渴，腹痛綿綿，畏寒喜暖，下痢稀溏，時(shí)夾少量黏凍，饑而不欲食，強(qiáng)食則吐，四肢不溫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉緩。
治法：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。
代表方：烏梅丸加減。
真槍實(shí)練
01
哪一書，將痢疾稱之為“滯下”
A.《內(nèi)經(jīng)》
B.《難經(jīng)》
C.《諸病源候論》
D.《干金要方》
E.《外臺(tái)秘要》
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答案與解析:D?！肚健崃〉谄摺分赋觯骸按蠓擦∮兴姆N，謂冷、熱、疳、蠱：冷則白，熱則赤，疳則赤白相雜……蠱則純痢瘀血?！辈⑴e有治赤白滯下方。
02
痢疾辨證分型，應(yīng)以何項(xiàng)為依據(jù)
A.寒熱之多少
B.正氣之盛衰
C.病邪之深淺
D.病程之久暫
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答案與解析:ABD 痢疾辨證，首先要辨虛實(shí)，知寒熱，判斷病程的長(zhǎng)久。
03
A.連理湯
B.駐車丸
C.地榆散合槐角散
D.香連丸
E.烏梅丸
3-1.久痢不愈，痢下赤白膿血，或下鮮血黏稠，臍腹灼痛，虛坐努責(zé)，食少，心煩口干，舌質(zhì)紅絳，少苔或者光紅乏津，脈細(xì)弱，宜選用何方
3-2.便血鮮紅，大便不暢或稀薄，或有腹痛，口苦，苔黃膩，脈濡數(shù)，宜選用何方
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答案與解析:3-1B。根據(jù)痢下赤白，痢下鮮血黏稠，虛坐努責(zé)，舌紅絳或光紅，可以辨證為陰虛痢，治當(dāng)用駐車丸，養(yǎng)陰清腸。3-2.C 辨證為便血腸道濕熱證。法當(dāng)用地榆散合槐角散清化濕熱，涼血止血。
04
“治濕是不利小便，非其治也”的治療原則，適用于下列哪種病證
A.飲證
B.痢疾
C.黃疸
D.泄瀉
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答案與解析:ACD.飲證，黃疸，泄瀉，都共同存在水濕病邪。故治療均可以祛濕利小便，但痢疾的病機(jī)多為濕熱，利濕會(huì)傷陰加重病情，故痢疾禁用利濕。
05
疫毒痢臨床可見
A.痢下膿血
B.壯熱煩渴
C.嘔逆穢臭
D.神昏痙厥
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答案與解析: ABCD疫毒痢臨床可見發(fā)病急驟，用下鮮紫膿血，腹痛如絞，里急后重，較濕熱痢為甚?；驂褵峥诳?，頭痛煩躁。甚則神昏痙厥，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。
編輯：芩黛
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