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真題演練

A1型題

1. COPD最主要的病因是

A. 煙

B. 職業(yè)粉塵

C. 空氣污染

D. 感染

E. 氧化應(yīng)激

2. 患者肺功能顯示50%＞FEV₁≥30%，COPD嚴(yán)重程度分級是

A. 不能分級

B. Ⅰ

C. Ⅱ

D. Ⅲ

E. Ⅳ

答案：AD

慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展,主要累及肺部,也可引起肺外各器官的損害。COPD的病因復(fù)雜,至今尚未完全明了。

考點(diǎn)一：病因與發(fā)病機(jī)制

1. 吸煙

是最主要的病因。主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致黏液分泌增多。吸煙年齡越早、時(shí)間越長、量越多,患病率越高。吸煙可使支氣管黏膜鱗狀上皮化生、纖毛受損、腺體增生,并導(dǎo)致黏膜充血水腫、凈化能力減弱,促使非特異性炎癥的產(chǎn)生。

2. 環(huán)境污染

職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)如有害氣體二氧化硫、二氧化氮、石棉等?？諝馕廴救绱碳ば詿熿F、臭氧等。

3. 感染因素

是發(fā)病與病情發(fā)展的重要因素。主要為病毒與細(xì)菌感染,如流感病毒、腺病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。

4. 氣候

主要為寒冷干燥氣候,急性發(fā)作的常見誘因。

5. 機(jī)體內(nèi)在因素

包括過敏因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、年齡、營養(yǎng)不良、氧化應(yīng)激等。

考點(diǎn)二：臨床分級與臨床表現(xiàn)

（一）臨床分級(助理不考) 

（二）臨床表現(xiàn) 

1. 癥狀

起病緩慢,病程漫長并逐漸加重。

(1)慢性咳嗽

隨病程發(fā)展可終身不愈,晨間咳嗽明顯,夜間有陣咳或排痰。

(2)咳痰

一般為白色黏液或漿液泡沫狀痰,偶可帶血絲,清晨排痰較多。急性發(fā)作時(shí)痰量增多，可有膿性痰。

(3)氣短及呼吸困難

為COPD的典型癥狀。早期僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重,尤其出現(xiàn)肺氣腫時(shí),日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也有氣短、呼吸困難,表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難,伴呼氣延長。

(4)喘息和胸悶

部分患者(特別是重度患者)或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。

(5)其他

晚期可出現(xiàn)體重下降、食欲減退等。

2. 體征

早期可無異常,隨疾病進(jìn)展出現(xiàn):桶狀胸,呼吸變淺、頻率增快,雙肺語顫減弱,叩診呈過清音,心濁音界縮小,肺下界和肝濁音界下移,呼吸音減弱,呼氣延長,部分患者可聞及干啰音和/或濕啰音。

考點(diǎn)三：并發(fā)癥

1. 慢性呼吸衰竭

常在慢阻肺急性加重時(shí)發(fā)生,其癥狀明顯加重,發(fā)生低氧血癥和/或高碳酸血癥，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

2. 自發(fā)性氣胸

肺氣腫患者肺大皰破裂時(shí)易并發(fā)自發(fā)性氣胸。患者常于劇咳或用力過猛后出現(xiàn)突然加劇的呼吸困難,伴有明顯的胸痛;體檢時(shí)出現(xiàn)患側(cè)胸部隆起,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等體征,即可作出初步診斷。X線檢查顯示氣胸征可明確診斷。

3. 慢性肺源性心臟病

可引起肺血管床減少導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚,最終發(fā)生右心功能不良。

考點(diǎn)四：實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1. 肺功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。使用支氣管擴(kuò)張劑后,FEV₁/FVC<70%可確定持續(xù)氣流受限。肺總量、功能殘氣量和殘氣量增高,肺活量減低,表明肺過度充氣。

2. 胸部X線檢查和胸部CT檢查

主要臨床意義是與其他呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別。

3. 動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>

當(dāng)出現(xiàn)呼吸功能不全而有明顯缺氧和二氧化碳潴留時(shí),則動(dòng)脈血氧分壓(PaO₂)降低,二氧化碳分壓(PaCO₂)升高。

考點(diǎn)五：診斷

肺功能檢查見持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件,吸入支氣管擴(kuò)張劑后,FEV₁/FVC<70%為確定存在氣流受限的界限。

考點(diǎn)六：治療

1. 穩(wěn)定期的治療

(1)教育和勸導(dǎo)患者戒煙

(2)支氣管擴(kuò)張劑

包括β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類藥

(3)糖皮質(zhì)激素

長期規(guī)律地吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV₁%<50%且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑,效果優(yōu)于單藥治療。

(4)祛痰藥

鹽酸氨溴索等。

(5)長期家庭氧療

①指征:PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%;PaO₂55-60mmHg,SaO₂<89%

②目的：使患者在靜息狀態(tài)下,達(dá)到PaO₂≥60mmHg和(或)使SaO₂>90%

③方式:鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量為1~2L/min,吸氧時(shí)間10~15小時(shí)/d

2. 急性加重期治療

首先確定急性發(fā)作的原因,并進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評估,以決定門診或住院治療。

(1)控制感染

細(xì)菌感染是導(dǎo)致COPD急性加重最重要的原因。應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況,結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀⒛退幜餍汹厔莺退幟羟闆r,選用敏感抗生素。

(2)擴(kuò)張支氣管

短效β2受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重期的治療,常用沙丁胺醇等。若效果不顯著,加用抗膽堿能藥物，常用異丙托溴銨等。對于較為嚴(yán)重的COPD患者,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。

(3)糖皮質(zhì)激素。

(4)祛痰劑。

(5)低流量吸氧:一般吸入氧濃度為28%~30%,應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。

編輯：小張